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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解: M2 o3 B: L7 I$ {! O% f
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。0 y7 U) Q$ r( }# Q+ x9 ]8 c2 y
三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
- V& P: H' Z0 J6 P; D! z这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。# x$ R; c( |8 E' L
用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。% p: ~ m: j3 w" U6 Y5 V, H' O, c
$ k: [$ R' ^9 V2 g& q
6 T7 F* y, U+ d6 I' o人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
' U2 I. w; f8 _% `2 m我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。, _5 \; O2 l; i c% m9 v4 Q
犯上了会出现什么？
3 b; t0 n3 E! ^5 D/ l" q5 T
0 {+ u2 \; _1 R' d; S- E( n3 X7 i
水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。7 f3 N5 f) @, X8 t5 N
如果真发洪水了怎么办？- c3 ?7 z# T+ W. u& H
1 |# a2 e2 n# ~4 l* ^
除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。8 M# w( m+ q" j: \( o! X+ |, `& K
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？5 R2 A* N* l0 F5 D3 x7 A, v
上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀) J2 f2 M" ]6 S: r' O0 s
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。" Z- ^0 ]/ m3 }( l
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
2 N0 b! i# m; R# a" d. H9 h失衡了会如何？- S: N% l3 A/ t7 V
6 t% D; ~( o3 I- c: i一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！ N4 ]7 l; V/ ]2 P0 m
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。# }$ M% Q. {1 h9 R, m& p
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
- {" Z# _9 c, I, b回顾三焦循环系统：
8 X8 l( ~; ~2 x下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
! F5 j! b" i! [: \8 w* |就如：
$ S; q0 F" R7 A( H6 I( I“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。- e8 S: K) U0 l
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。9 y! C" D; T- t
4 A/ d# ?' a. E+ g总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。
( K) e8 M9 {( T( g简单地说，就是上治下，下奉上。
4 `% l) d# H' C2 S- w, Q* k
/ l, i' }4 X, L- r至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。9 D& [- d& G: s: Z
; C7 Y6 Y- T* C B- I5 q: Z: z头晕案* @3 E7 I6 D9 v1 J
金某，男，29岁
) v2 o- x* Q8 K3 X2 {初诊日期：2011.4.7.
; I+ L+ _3 C- [/ P9 c8 J% u主诉：头晕，腹部冷胀1个月。
, t/ ?/ g( p) E7 G2 j7 Y刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。5 N1 @5 ^# @5 P4 ]4 P8 e
CT等检查未见异常。
( i& f. h, u" ^+ T+ {" M) X5 R1 p$ x# X0 Q8 d6 R+ A2 ]
等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
: [, s3 _3 P5 t, i8 z2 q（一群）0 c6 e, ?& K$ a% H8 S
aahhui20:38:351 P: n3 E0 C! b; @, k* A$ T
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病 i: w( N3 v0 H" u& p
4 s$ ~# E" J' yk41109---台灣佬20:39:46
" E# s" G- q2 p0 h太阳阳明少阴太阴=厥阴
e F* @* r3 d; ]' N. J- |4 Z- [饮9 t3 |1 N) p+ N% \% J7 b. `4 D
5 _; a$ l% I/ \) `红枣 20:40:21
! ?2 w& W* k* W2 c这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证: n3 ]' k4 g/ U) S
^. d6 W! r) c" p3 o8 ~4 L论坛注册-天麻 20:40:30
: \1 P' Z7 W/ w% e' F. U. ^嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
( i5 M5 _1 r( F5 i4 o# q" U' q$ E: f1 A# H' H
刘鹏 20:41:24
8 P. }( s6 A6 t阳明少阴太阴属厥阴 饮烦
& [4 P! r9 y: P$ @6 {3 ]( `+ y# f3 \/ O1 ~; d" k
桂枝麻黄汤20:41:45+ G+ O. w+ X3 {" i! i
六经：太阴中风；五证：饮、痞；
2 B6 l5 {0 ^1 F" A三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；& R7 Y3 q+ g; D9 k
中焦：水饮盛，
4 h) L* z# ~: h- K3 N! {' b水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；: _* p! j, r6 @* S
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
+ z& ?% F/ t# q! t: H
/ r! I0 L3 x2 g6 f) [奇难杂病 20:42:37
$ M- x8 s! q0 n* c! [5 ]少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤; t m' w) Z) {' n, _7 |4 O
5 ^7 D% U1 U( D1 W ~' g
论坛注册-天麻20:44:26
: a H% O9 ?, r嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚
, s' O" \$ }9 R: i3 X* @0 t/ V) j先治中焦2 u$ U4 D. _& {/ m9 l
0 H2 y# x3 `* q0 ?+ _/ ok41109---台灣佬(20:45:41' I/ c4 @" q5 l9 z7 |
柴胡桂枝乾姜汤+真武汤
/ v6 e0 I5 }$ A1 H* i& T
8 ~1 ?! s$ s8 C8 E, j9 g经方岐黄一卒 20:45:42. {" H. W" O" x5 i3 T# ^
阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤; r( K/ g5 D0 i0 [
+ N3 F) a P/ f- `
红枣20:46:167 T7 i5 r( f( r/ a0 S
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
1 J/ s- z/ T0 C2 u: l1 d5 t刘老师这条讲的最到位
2 H- e F7 l' R" @6 X5 \$ P# x- Z# V% a+ A, E: G
雨后春风20:46:28
- X7 G, u8 C/ Y太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。1 w# }/ r; H+ M& u8 \
6 P: [# F, r2 @' o' o& z子曾曰过 20:46:349 q* _, s7 u& @# i) [, X
有没有“痞”，大家再想想1 j% D, Z3 Y& F. i+ B E% ^
! Z: Q* M0 u5 y; v4 p6 ?( S" t+ u
aahhui 20:47:26
* a6 ^ k0 x2 R, F呕吐后症状好转
' P. C; q# Q6 s% t0 S( @# V4 W! N, m$ B" t) `9 ?1 V
有2 H5 ?$ A" A _1 r+ Y6 S. c
5 A& k/ ~ P1 z- J4 c$ n- ?3 K7 W桂枝麻黄汤20:47:48
: a! k6 p: y' P中上腹冷胀感——痞: |; d( K# P( z+ X4 T+ R
1 J7 l* l; K! ?5 e. b: P论坛注册-天麻20:48:50+ |: T1 I& M' J7 C; a; m! C
那也是虚痞$ M$ ~& {4 n9 n" O
$ _$ ?4 w7 d `0 I/ U7 i桂枝麻黄汤 20:49:32+ D. L* Y# ?2 j# P& x* w9 h
水汽痞结于心下; k9 Z0 S% `* |" z& D: x
! O; b9 e7 M+ R/ Q子曾曰过 20:50:371 t5 x& x/ t3 ?3 u; Y' C
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
; E5 y3 J1 c# O
1 n! L8 g" P$ E雨后春风 20:50:394 w5 r Y: e) T
中焦水饮也有腹冷胀感吧？% ?$ M0 w4 g: B% h" W; B" n
5 z e1 U. j9 ?: V, O
12 20:51:445 `9 b8 U+ H D$ B( A: b6 o( o
吴茱萸汤$ l( ^2 E+ R w) h
) g$ {% c) G' \7 [+ z% m* z$ V
桂枝麻黄汤20:51:485 }9 M9 t9 o* w8 |
其实就是一个水汽上冲
7 m+ p% j. j* ^" {( ]用真武汤治水——治本；9 \0 O4 x8 r* W, b
泽泻汤+小半夏汤——治标. W" f: @0 W: K# {
. i2 M6 u2 n+ V6 X0 m子曾曰过 20:51:574 d7 N9 {% _* O& S( n
我问大家，什么是“痞”？/ c4 _% A0 f: r/ n4 X
5 F- y* W9 k* g( |刘鹏 20:52:13) D3 F( T: ~- S
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通
0 P% H* z6 ]2 w/ B! z3 {. R: R* K9 l: G9 n& Q% {
aahhui 20:53:246 x ~ \5 w# \ X+ P/ m
痞塞不丌/ `2 i# ]: A, O, ~ m# S0 I9 O
" U" u# k5 E4 a幸福玻璃20:53:468 o4 P7 E, B9 ?* A# O, _
但不是泻心汤类的痞
" Q$ O `2 X6 E( G6 Y; A! `苓桂剂的痞 ( D8 B* c. j2 A( n! h
o- x# I5 m* p H6 P( Q: c
刘鹏20:54:25
0 W6 a+ X1 x" k8 Q是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。, W, w( \; O& S0 ^& w6 T% K% |; {6 m- j
) [. k( }' x6 R( P4 A/ M/ v# S子曾曰过20:54:44
# g" T) g. v6 G' q$ p6 H @始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？( H5 k9 S- l4 W) T' l- K
7 ~. Z1 J2 u1 \7 Q: n4 c
刘鹏 20:55:11
5 X8 A) t: V9 ?: ^饮？# L9 `/ B, c- l' e
# |. o* @0 x1 W桂枝麻黄汤20:55:12( H5 z5 J- h+ h7 o* l) C# R. Y
饮呀( _8 h6 Q4 s! U2 W9 C5 e
* N2 @$ H' \9 taahhui20:55:253 n; i: d3 S+ U/ `
痞？
/ g8 O8 o9 d% n6 ]7 E/ q$ I
+ X3 w! L* E8 @- y3 v' Rlzyjames20:55:52) o6 g0 L+ {) ]+ C; K) z6 `8 F
中焦虚寒。？
- V9 L2 u) M: y
; }; L: {0 W( U; Q+ I; H. n经方岐黄一卒20:56:009 l E; B7 p4 T; m& s, f p+ E$ Y
饮，痞
- o8 C7 w& w4 a. J' j4 p, l
: N5 P& [. v5 z子曾曰过 20:58:00
% P1 i; T u( t. S, `: m& K2 |. c痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。+ q' ]" k' N- P& [
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
4 J* o/ x9 V+ Z9 }: i看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？( W; j2 f8 k. [# S7 E
) \0 |7 l7 A, a. Qaahhui 20:59:13, T% J* E* \0 J+ \6 ~ B7 o
下焦5 l6 d7 ?% n, M
aahhui 20:59:21
, K/ u! N- q8 S: l中焦
2 j8 ]5 X% l7 M3 ^: I$ [# }; e! K+ w' l- J" |, p
子曾曰过 20:59:34
5 q; q. @- J: G, I9 y O% @“心下”是哪？
U% u4 T- Z0 V+ M* p7 E H! F
7 H; [% z' ~% G1 Waahhui0:59:533 P3 z( l" e- }3 i& R
中焦. ~8 T6 w) ]9 b, Y+ `! t% U
. {0 a& ?% F0 U2 }: g
杂粮五谷-kenbaby20:59:56
# S' W4 t, L6 `( y* Y3 r) V$ A中焦1 A. i& `1 X) M8 E) U1 ~* b& ?# K
胃
3 D( J8 }* ~7 l2 o& z: h" W. R3 s* I
子曾曰过21:00:03
& b3 _) d/ F, v1 V. @上、中焦嘛2 v/ {6 Y- x$ F4 _
这个患者水热互结在哪？( c4 B, z1 Q5 a8 H) `' L- N
* L: F3 U3 o/ m8 t汉方腹诊 21:02:59
1 B9 b% b% x& {5 a$ \7 \心下
& g/ E( {3 n- E8 `. f: y! E! ~
子曾曰过21:03:54# C2 h4 ?) a2 |
“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？
- n+ f) p# h* Q2 Y0 d6 w& m2 {我说的是热在三焦哪？5 I8 l7 a4 b; E! F; @
( T; ~0 O1 s9 a& W6 o# L* Waahhui 21:04:29
# | {( f) b5 p# F4 d3 B& h; }下焦1 b. _7 a/ x6 w3 A# _
; D/ d: W* C9 b B/ I X
子曾曰过 21:04:55% s& c9 p& }, p/ S
下焦嘛
; E' \: k" ~' @8 X) Q那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？* V& O& h. U6 S* N0 k. k0 P
刚说了中上焦，是吧？0 X! d* U9 E2 ~
那这患者“痞”是主证不？
! K2 r' E# a9 { u- y! a; N2 [2 B2 P* _; g* l
桂枝麻黄汤21:07:28' [5 A. v$ @1 l$ ]$ f. l6 t
痞就是结于心下，从没听说过能在下焦 w9 r( F3 n8 X
9 S0 Q0 \, j- A+ x
aahhui21:07:52) S% q- I4 w$ r3 C
那痞就不是主证& I5 R6 j E, O. U0 E0 Z
该在哪？
4 w7 N& h3 y5 _6 h3 U2 j- M5 F S1 i6 P5 Y2 K
子曾曰过21:09:123 e" i0 l9 Y4 j7 a
“心下”这是个位置$ p; [- A% d9 W. l! p
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。4 n `2 N3 y; z: O1 Q) M- W
1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
) M- D+ W. V, B; W. J0 q% D, O2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
* ~( i V1 y, W! o8 G k# Q我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。
3 ?6 L# V# k( F. V0 v8 G% X. B
9 m B" u/ }# E9 r4 l* U6 W- S4 b* U张景xp 21:21:50
8 S# j4 ]% j2 e苓桂术甘汤、真武汤7 K; {% w% ~( f5 x$ t; m
, g! L8 d3 M6 g) f
子曾曰过21:22:12! w2 u" U. f( y$ u
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
/ \! M4 p8 \/ I E; |5 n2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。7 V# }) U( w& G" e
是不是很对证呢？
+ z3 a9 U* D# }6 e, [/ _“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。" Q) ~8 j3 l V- c; c' B3 x
因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
# z0 x( X1 O1 C' P7 P1 D. o而且芍药酸凉，可以清郁热的。6 I, }/ J4 x" m
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。
4 s4 G5 N" Y7 o0 p, h0 R$ ~现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）7 \ c) F: y, ]- z" v: x x9 n
所以，就选了这两个方子来合方。6 u3 h7 x3 E8 k; h- ]( p1 j' t
真武汤合苓桂术甘汤
7 G- o, K# Y' ^$ x; ?# m因此，我们处方如下：
5 [( n; v. A }$ J6 L9 L* }茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20* V8 s4 m( ]2 b3 v
四付水煎服。3 }3 `- Z( Q7 a+ J
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：
3 _+ U; K$ K n4 b$ h. r2 s4 P6 t五证：饮
- V) ~# i/ A0 j& w六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴
# A# p/ V X* f: y* E% f方药：真武汤合苓桂术甘汤, b( J5 H( g7 u& n4 t1 I3 u: y9 B
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。7 C- p# K5 U: @: V8 H) Y
今天就讲到这吧，谢谢大家！
' ]# J) c7 ^! W5 W3 k9 n, G& C ]1 L) G2 V% t$ d9 F3 g, D
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