《伤寒论》太阴提纲证解疑

甘草堂

【摘要】  通过前后联系、类比鉴别，对张仲景《伤寒论》中太阴病第273条太阴提纲证原文进行解析，认为太阴病篇内容在《伤寒论》中最少，并非张仲景不重视调补脾胃，而是因为这一思想和方法已贯穿于六经。只有会通六经病篇才能更好地理解太阴提纲证深意。
【关键词】  《伤寒论》;太阴病;提纲证
《伤寒论》[1]中太阴提纲证原文“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”(第273条)，系统论述了太阴里寒证的典型脉证，是六经提纲证中字数最多的一段。文中提到的呕吐、食不下、腹满痛、下利证，与《中医诊断学》中所论之脾虚证表现十分吻合，这条看似普通的条文，是否别有深意?本文通过会通六经病篇，前后联系、类比鉴别，对围绕太阴提纲证的一些疑点问题进行深入解读。
　　1为何首先提出“腹满”一证?
      与阳明病之“腹满”如何鉴别?太阴虚寒证见腹满，是由脾阳不振，运化失职，寒湿内盛，气机不畅所致，即《素问·异法方宜论》所云：“脏寒生满病”。在提纲证中首先提出腹满，盖因太阴属土主湿，在脏为脾。脾主运化，其络布行于腹，《内经》曰：“脾司大腹”。临床上凡见腹部胀满疼痛的病症，应当首先从太阴脾病的角度考虑。
　　阳明病阳明热证、阳明实证两大本证皆可见腹满。第219条白虎汤主治的“三阳合病”，首先提出的症候就是“腹满身重”。这是因阳明热盛气壅所致。主治阳明实证的三承气汤，症候表现中都出现了“腹满”。由于里热里实的程度不同，三承气汤主治的腹满程度也有差别：以里热盛为主的调胃承气汤证，可见“吐后，腹胀满”;以里实为主的小承气汤证，可见“腹大满不通”;里热里实俱盛的大承气汤证可见“腹满痛”，“绕脐痛”。可见阳明病当中出现的腹满总的来讲都属于实热证，治当以清、下二法。阳明病篇第255条提出此类腹满的特点为“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”阳阴病之腹满有持续性、进行性加重的特点。“阳明居中主土，万物所归无所复传”，只有运用清、下法，将实邪驱除，腹满才能消失。阳明病篇的第255条内容还见于《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》，该篇还提出“腹满时减，复如故，此为寒，当予温药”。这里提及的就是由于脾脏虚寒，运化不及，湿邪壅聚导致的腹胀满，其特点是腹满时轻时重。从临床来看，腹满主要是与进食有关，空腹时腹部多不胀满，或胀满较轻，进食后腹满加重。饮食清淡，进食容易消化的食物腹满轻，进食油腻或量大，则腹满重。西医诊断为慢性胃肠炎、溃疡病的患者多具有上述表现，正所谓“实则阳明，虚则太阴;燥则阳明，湿则太阴” 。
　　2六经病皆可见呕，太阴呕吐的特点是什么?
       呕吐总责之于胃失和降，但导致胃失和降的原因有所不同。《伤寒论》中有65条原文记述了呕吐证治的内容。呕者，声物俱出;吐者，有物无声。二者既然表现不同，病理亦必然有异。明代王肯堂在《证治准绳》中概括指出：“伤寒呕有责为热者，有责为寒者，至于吐家则悉言虚冷也”。
　　前三阳病中都出现了呕：(1)太阳中风、太阳伤寒因表气失和，致“干呕、呕逆”。可不必专门针对呕吐治疗，解表则呕逆自止。影响里气失和程度较重的可考虑使用葛根加半夏汤。(2)阳明中寒证可见“食谷欲呕”。胃中寒浊壅聚，得热欲散而见食后泛泛恶心，治用温散肝胃寒浊的吴茱萸汤。(3)呕而发热是邪入少阳的典型症候。第96条提出的小柴胡汤主症中也有“心烦喜呕”，治当和转少阳枢机。综合来看，三阳病中俱言“呕”，病入太阴则言“吐”。提示病入三阴，病机发生了根本变化。“吐”为中阳不足，浊阴上逆所致。
　　原文在“腹满”“吐”之间加了一个“而”，将两个症候连在一起，提示太阴呕吐的症候特点。太阳病干呕、呕逆有可能伴见胸满，不会伴见腹满;阳明中寒的呕逆可出现心下及胃脘的不适，不会出现腹满;少阳证呕吐可出现胸胁苦满，也不会出现腹满。只有在太阴脾虚失运寒湿壅滞的情况下才会出现腹满而吐。脾胃之气“升降相因”，胃气失于和降是间接由脾气不升所致。所以太阴病的呕吐相对来讲往往程度不重，很多只表现为恶心、嗳气、反胃。
　　《伤寒论》常将相关症状联系起来叙述，以提示症候特点。这类条文还有很多，如第35条麻黄汤证“无汗而喘”，第38条大青龙汤证“不汗出而烦躁”，第61条麻杏石甘汤证“汗出而喘”等。
　　3“食不下”与少阳病的“默默不欲饮食”有何不同?
       “食不下”也即平常所说的纳呆、纳差，是由脾胃虚弱，运化失职所致。少阳病之“不欲饮食”因枢机不利气机壅滞，致患者情绪抑郁，行动迟缓，不想吃饭。太阴脾虚的病人因运化不及，导致腹部胀满甚则腹痛，患者不能多吃，否则胀满更重。厥阴病提纲证中也提到了由于肝气郁滞所致的“不欲食”。可见木不舒土导致的饮食欠佳主要是不想吃，而脾虚的饮食欠佳则表现为吃不下。
　　4为何称之为“自利益甚”?
　　自利是指自发性下利，非误治所致，因脾不升清，寒湿下迫所致。除太阴病篇外，其他五经病皆可见下利：太阳病表气失和，脾胃升降失和而致利，原文称之为“协表而利”;阳明里热里实，热迫津液下泄而致热结旁流，特点为“自利清水，色纯青”;少阳胆腑热郁，胆热下迫大肠可致热利;少阴病心肾虚衰，水火不交，下元虚惫，多为寒利，伴见手足厥冷，精神萎靡，小便清长，脉微细;厥阴病之下利则以肝热下迫大肠，下利赤白脓血的白头翁汤证为特点。可见六经病皆可致利。六经病中只有太阴病篇将下利作为提纲证，并专门提出了“自利益甚”之说，其意不外乎以下几个方面：其一，愈利愈虚，愈虚则利愈甚。下利则中焦化源不足，脾气愈虚，脾虚不能升清，寒湿下注则利愈甚，形成恶性循环。其二，食少当利少，今反多，可知寒湿下注的程度加重了。其三，与呕吐症相比，下利证更重。脾胃同居中焦，常笼统称为“脾胃虚寒”或“中焦虚寒”。细分来看，脾虚寒以脾不升清的下利为主，胃虚寒则以胃失和降的呕吐为主。其四，余症伴随下利的加重而加重。下利的加重或减轻，可作为判断脾阳虚衰程度的主要标志。
　　5“时腹自痛”之后，为何提示“若下之，必胸下结硬”?“时腹自痛”是由中阳不足，寒湿内阻所致。“气不利则满，血不和则痛”之腹痛往往提示病涉血分。仲景常在腹痛时酌加入血分的芍药，如小柴胡汤或然证加减中提示腹中痛者，去黄芩加芍药。此太阴脾虚的腹痛特点为时作时止，喜温喜按。
　　全国统编教材中之所以提到慎防下法，是因为将本证“腹满、呕吐、不欲食、腹痛误认为阳明实证而误用下法”[2]。若病人有明显的自利益甚难道会被误诊吗?这里提示不可误下，是否还有其他深意?仲景提示不可下者往往是因病人有可下之征，根据阳明病篇的内容，可下之征为“不更衣、内实、大便难是也”。不更衣指病人多日不大便，内实是持续性的腹满腹痛，大便难是指大便排出困难。在此，腹满、腹痛固然可被误为可下之征，但如果病人有明显的自利，医生断不致误下。故仲景在此提示不可下，实质上是提示我们，临床上脾虚寒湿内阻的病人也可见不更衣、大便难，绝非仅仅表现为自利益甚。结合临床来看，很多老年及慢性病患者，都有明显的脾虚甚至是脾肾阳虚，其大便往往表现为几日一行，大便头上干硬难排，后则稀溏不成形，或大便时干时稀，甚至干如羊粪。此种情形切不可滥用承气汤攻下。
　　《伤寒论》太阴病篇一共只有8条原文，是六经病篇中内容最少的篇章，绝非仲景不重视调补脾胃，而是因为这一思想和方法已贯穿于六经。会通六经病篇才能更好地理解太阴提纲证深意。仲景原著无提纲证之说，后世医家将六经病篇篇首体例独特的六段条文冠之以“提纲证”。该太阴提纲证纲张目举，提纲挈领，言辞简洁又突出重点，是《伤寒论》学习和研究的重点内容。