谈《伤寒论》的厥证

甘草堂

厥”在《伤寒论》，尤其是在少阴篇和厥阴篇中占有相当重要的地位。“厥者，手足逆冷者是也”。手足厥冷且脏气衰微，和现代医学所指的休克变化相当，而有关休克的微循环学说不断发展，不仅促进现代的临床医学日新月异，也使我们对《伤寒论》治厥的现代意义有了深刻认识。
    1  厥热胜负的内在联系
    《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》指出：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”这是厥的发病机理，具体表现则有寒厥、热厥之不同。
    以寒厥而言，在厥阴篇虽设虚寒诸厥与阳气衰微之寒厥比异，但诸厥又无不与寒厥息息相关。无论肝寒上逆，血虚寒厥。冷结下焦，阳虚水停，痰结厥逆等，从某种意义上讲，正是寒厥不同的早期症状。
    以热厥而论，用栀子豉汤升津清热，用四逆散疏肝开泄，用小柴胡汤转出少阳，用白头翁汤凉血泄热，用白虎汤清泄阳明，用承气汤荡涤开结，正是针对不同的发热机制，采取不同的治疗方法，以防热邪内陷［1］。不少人认为四逆散是治热厥之主方。其实四逆散证只是湿热内郁、阳气不达引起。由此所致之厥并不伴有内脏功能衰竭，属热厥之轻症，故用四逆散尚能调畅气机，转阳外出，若热重厥深者，则难以胜任。
    厥微热微、厥深热深有两方面的含义：一是在正气不衰的条件下，根据厥之微甚推测热陷的深浅，或者是根据邪热的轻重推测厥之发展。就是说，热微则反应轻微故厥微，热深则反应强烈故厥深。其二是在正气不支的情况下，热微则阳损轻微而厥微，热深则阳耗太甚而厥深，实际是一种病机的相续。临床上的感染性休克，肛趾温差越大，往往病情越重，可以说是厥微热微，厥深热深。当病情加重时，由于血液灌流不足，多伴有心、脑、肾等重要脏器的功能衰竭，自然表现出脉微气促、面色苍白、冷汗淋漓、目眩自冒、小便不利等症。这种厥深热深，与其说是阳胜阴格之假厥，莫如说成是邪盛正衰、热厥向寒厥的过渡更为恰当。
    无论寒厥、热厥，厥热之间都是相互作用、互为因果的，柯琴所谓厥者必发热，热与厥相应的论述颇为中肯。热厥中出现的阳虚不足与寒厥中出现的阳热太盛，虽说其动因、病机并不相同，但当其交尽之时，反映阴阳俱微的本质终归一辙。《伤寒论》338条中脏厥、蛔厥并列，既是辨证类别的模拟，也是异病同治的典型。其中厥至七八日，躁无暂安时，是说明这种脏厥正处于阴阳转化之时，乌梅丸温清同用，阴阳并补，设乌梅之意又在酸敛固正，对厥之寒热错杂恰中病机。从字面上看，“蛔厥者，乌梅丸主之，又主久利”，而未直指脏厥之治，实际是文简意赅，寓有深意，真正明其阴阳转化者，自然不会本末倒置，仅把乌梅丸说成是治疗蛔厥的方剂，而忽略其主要治疗作用。
    寒厥因寒邪所犯，热厥为邪热所陷；寒厥证属虚寒，热厥证多实热；寒厥应温，热厥宜清，可见它们是对立的，有区别的。但在病情发展中，寒厥会阳复太过，热盛伤阴；热厥会壮火食气，阳虚生寒，说明它们又是统一的，有联系的。在实际临床中，寒厥与热厥往往同时存在，不能截然分开，厥阴篇统辖寒热二厥，也是为了从动态比较中把握厥之发展，从它们之间的相互转化，反映出阴阳俱微，脏气衰惫的实质，临证只有抓住了这个实质，才能在寒热错杂的病机变化中，调整阴阳的平衡，促成病情的好转。

2  寒厥的本质与治疗规律
    《伤寒论》对厥的论述重点已提示了寒厥的重要性。那么寒厥的本质是什么呢？这就要从寒厥的发生发展规律去研究，也必然涉及少阴病的本质和发病规律的探讨［2］。
    少阴病提纲证“脉微细，但欲寐”是整体性不足的机能状态，属于“水火两虚，心肾交惫”而发病。尽管这种真元虚惫，贯穿少阴病的始终，但就其本身症状而言，正处在疾病进退的重要关口，即柯琴所谓的阴枢之机。根据疾病因果转化的规律，进一步推断少阴病：欲吐不吐，心中烦，自利而渴，小便白，厥逆无脉，利不止，是从浅到深的不同发展阶段。因欲吐不吐，心中烦是正虚欲张的虚性亢奋；自利而渴，小便白是脏腑气化的失调表现；厥逆无脉，利不止是脏气衰微的险恶证候。其中欲吐不吐，心烦自利而渴，是水火不济，证候或从热化，或转寒化；小便色白，厥逆下利，则因寒盛阳衰，其转归，或使虚阳外脱，或使阴交阳复。由此可见，寒厥是少阴病发展的最后阶段，是伴有四肢逆冷的内脏功能严重衰竭的综合病证。
    阴阳衰微在寒厥与热厥的发展过程中均可发生，但寒厥化热是向愈的征兆，热厥转寒是恶化的趋向。热厥初起，伤阴为主，寒厥既成，肾阳已衰，生死存亡之时，阳气所当急固，寒热错杂之证，自应对寒厥给予高度的重视，因此只有寒厥才是厥之重点和最终归结。进一步说，包括热厥在内的其他厥证，只是寒厥发展过程中不同的类别而已。

    寒厥治疗一般以：“寒者温之”为原则，其具体治法归纳起来不外：扶正祛邪，交合水火，调理气机，急温回阳。其每一治法又各具特点。当正邪相争之际，扶助正气，祛除外邪，具有相辅相成之义。少阴病用麻黄附子甘草汤与麻黄细辛附子汤，温经以扶正，发汗以解表，就是扶正祛邪，因势利导，以防邪陷正伤，发生寒厥。少阴为病有水火之分。少阴热化，不病无形之气，而病有形之经。 所列咽疼喉痹，腹痛下利，大便脓血，肠燥津涸，其辨证妙诀乃在脉沉细数，舌红少苔，心中烦闷，不得卧寐。审因论治，黄连阿胶汤可为补水泻火之代表。疾病功能上的变化，一定有形态上的改变作基础，临床不仅要注意功能的调节，还要促进病损的修复。《伤寒论》出于少阴病精气衰颓的考虑，针对上述局部的病变，提出了具有滋水泻火特点的治法，强调了已病防变的观念，无疑会产生积极的治疗作用。少阴阳衰之兆虽有上下之别，然其阳虚湿遏则属病由之根，故治以振奋阳气，化湿利水之法。但不是率以四逆汤长驱直入，而是统用附子汤挥戈三军，意在充分发挥整体的抗邪作用，有趣的是，对这种病证的早期，附子被用至二枚；而到阳脱厥逆的危重阶段，附子却仅用一枚。仔细分析，显然仲景别具匠心。因用姜附辛烈之品，可能产生两种结果：一是机体不耐药力的刚燥走窜而病转急下；二是正气得益于药力的温助振兴而愈得良机。危重时用小剂姜附，是为了顾护正气，为进一步治疗投设契机，病得良转，药可增剂，其效复加；如病情恶化，也不至措手不及，尚可补救。白通汤证的治疗就是一个很好的例子。由于下利脉微，自利而渴给予白通汤（附子用一枚），但因寒热格拒，出现利不止，厥逆无脉，干呕烦等症，虽仍为白通汤温阳通脉之证，然必得猪胆汁，人尿以监制其温燥辛烈之性，降低机体的不良反应，提高其对药物的顺应性。至于少阴病初起，机体尚有一定的调节能力，就不必虑及药生骤变，在芍药等养阴和营的佐制之下，大胆重用益气壮阳之品，必得显著的疗效。以上仅就一般而言，如阴盛格阳，危在旦夕，则须孤注一掷，增益甘温，倍加四逆，冀病机回转，再行周旋。
    病转少阴，寒厥欲成，脏腑气化失调，水液代谢紊乱。因此既要温助阳气，促进代谢,也要调理气机，运湿制水。例如真武汤证“此为有水气”是其症结所在，引水从小便去才能使阳气伸张。故温肾健脾，化气行水，势在必行。寒厥既成，必用回阳救逆之法。然入四肢逆冷，脉微欲绝之境，救死回生并非轻易。《伤寒论》强调“急温原则”，指出不必诸证悉俱，但见脉沉厥微之象，就当急用四逆汤救治，诚为治厥之要领。

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