略论伤寒的救阴法－－－－－陈瑞春

2004101024

略论伤寒的救阴法－－－－－陈瑞春
《伤寒论》中寒化证居于首位，治疗大法，侧重于辛温。故有“伤寒法在救阳”的说法。其实，深究全论大法，“救阳”固然占主导，而“救阴”的理论亦散见于全书，同样是论中治法的重要组成部分。不仅如此，其救阴大法，对于后世温病学的发展，有着极为重要的影响。因而，应当在了解救阳法的同时，对救阴的大法，也必须深入研究，才能窥视论中治法的全貌。本篇就论中的救阴法，结合临床运用。归纳整理如下。
一、清热救阴

凡外感热病，邪热人里化燥，势必伤阴。如原书说：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”又说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”(按：上述两条应参合其他白虎汤证原文精神)前者因表邪人里，化热伤津，热邪充斥，病势亢盛，故而出现“五大症”；后者热邪内伏，热深厥深，即所谓“热厥证”。二者姑论其热邪有内外之别，而其热盛化燥，劫灼津液则是一致的。所以，均可以用白虎汤重剂，撤热除蒸，保存津液。张锡纯说：“方中重用石膏为主药，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息毛孔达出也。用知母者，取其凉润滋阴之性，即可佐石膏以退热。更可防阳明热久者之耗真阴……(医学衷中参西录·下册．保定：河北人民出版社，1974．423)张氏善治伤寒之学，对石膏研究至深，尤以用白虎独具卓识，值得效法。进而言之，论中用白虎及其加人参的目的，均在于保存津液以救阴。因为大汗大渴脉洪大之证，为热邪充斥，势必伤及阴津，恐白虎之达热可以，救阴不足，故加人参以益气救阴。同时，后世从热盛伤血的病机着眼，以白虎为基础，加入凉血清热的犀角、玄参，改名化斑汤，突出其清热凉血化斑的功用，是有临床意义的。此外，伤寒瘥后劳复中，有因伤寒虚羸少气，欲呕吐者，用竹叶石膏汤。本法亦属救护胃阴，益气降逆。笔者认为，方中半夏一味，因其性味辛燥，若热病后期胃阴不足，恐有燥热劫阴之嫌，代之以竹茹或枇杷叶，更为切合临床。
[案一]刘某，男，25岁，农民。病者初则感冒，咳嗽，发热，自以葛根、荆芥、山栀子等家常药，煎汤频饮，汗出热退。次日，继之高热，体温39．6℃，汗出，咳嗽气憋，胸痛，痰色黄稠，口渴饮水，大便未解，小便黄短，脉象浮弦数，舌苔黄略干，拟用银翘白虎汤加减：
银花15g，连翘、知母各10g，生石膏20g，桑皮、全瓜蒌各15g，黄芩10g， 芦根30g，杏仁、前胡各10g，甘草6g，水煎，日服2剂。
二诊，服上药后，热退渴减，咳嗽胸痛等症依然，守原方再进1剂。
三诊，热已退净，惟咳嗽，胸痛未除，痰色黄稠，大便已通，溺少，脉仍数，舌薄微黄，继以清肺止咳，平其余波，药用：
　前胡、沙参、百部、杏仁各10g，桑皮、瓜萎壳各15g，冬瓜仁30g， 甘草6g，桔梗10g。进3剂而愈。
二、泄热存阴

   伤寒邪热人里，病传阳明，其人多汗，津液外出，胃中燥热，大便必硬，此乃阳明化热成实，病机中心在胃肠，病变的因果关系是，热邪内聚胃肠，阻滞气机不利，致成里热实证。所以，原书说：“……腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足溅然汗出者，此大便硬也，大承气汤主之。”论中承气汤的临床特征，约之为：潮热，谵语，手足汗出，腹胀满痛，不大便等症，即前人所谓“痞满燥实坚”的意思，故应攻下逐实，以存胃阴。用承气者，以硝黄泄热，以朴实行气，泄热行气并用，使之达到清热顺气，泄热以存阴的目的。但必须明了，阳明有急下三证，其症虽只提“目中不了了，睛不和”，以及“发热汗出多”等，其所述之证。似乎可下的腹征不足，然而，这些需急下的表象，正是热盛于内，热极阴伤之甚的特征，非急下釜底抽薪，不能制其燎原之势。因此，尤在泾认为：“……治之者，如救斗然，迟则正被伤。”(伤寒贯珠集·卷三．上海：上海卫生出版社，1956．13)所谓正伤即指阴液耗竭的意思。如不急于攻逐胃肠之实，势必损伤胃阴，故阳明三急下，旨在救护胃阴。还必须指出，论中攻下逐热大法，无疑是对胃肠实热结聚之腑实证，可以取得急下存阴之功。但严格的分析，此法只撤胃中之热，尚不足滋胃中之阴，故温病家合攻下与滋阴法同用。如增液承气等既清热又滋阴，两者配合，相得益彰，实在是发伤寒之未备，值得借鉴。
   [案二]魏某，男，32岁，工人。病者因烧伤面积达80％以上而人院，病者神志模糊，时而烦躁不宁，手足扰动，口渴饮引，唇裂齿干，大便秘结，小便短赤，舌苔焦黑而干，中心黄黑，脉弦实数，体温39．8~C。本病因于烧伤，火热消灼，热毒化火，故以承气合黄连解毒汤加减：
   生大黄、元明粉(冲)、枳实、黄连、黄芩各10g，麦冬15g，石膏、生地、玄参各30g，炒山栀10g，沙参30g，连翘10g，银花、蒲公英各15g。即服频饮，日进2剂。
   服上药头煎后，神志稍定，躁扰略减，病人入睡，约2小时许有便意，即下柏油样大便，溏粪异臭。继进第二煎，病人又入睡，其状如甜睡，呼吸均匀。醒后又进第二剂，大便连续泻下5～6次，量不甚多，色黑稀溏。第二天，病者精神清醒，体温降至37．8~C。脉数弦实减，舌薄苔黄，遂减药量，再进1剂。第三天，体温正常，饥而思食，进稀粥将养调理。结合西药外治，逐渐恢复。
三、润燥养阴

   阳明有胃强脾弱的脾约证。因为弱者受强者之约束，气馁不运，脾失转输，不能布津，但输膀胱，所以小便数，大便硬。程郊倩说：“脾约者脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁，何能以余阴荫及肠胃，所以胃火盛而肠枯，大肠坚而粪粒小也，麻仁丸宽肠润燥，以软其坚，欲使脾阴从内转耳。”(南京中医学院伤寒教研组编．伤寒论译释·下册．上海：上海科学技术出版社1962．844)程氏指出本证是脾阴不足、胃火燥盛，因其津伤有热，所以采用麻子仁丸润肠滋阴通便。此外，论中尚有少阴咽痛证，亦属阴虚津耗、虚热内扰，故以猪肤汤清虚热、止咽痛，使之润燥以滋阴。
   [案三]王某，男，56岁，干部。病者素质瘦弱。大便经常不畅，有时3～4日一行，少腹微胀，粪如羊矢，舌苔少质偏红，脉细弦。拟用润燥滋阴法，仿麻子仁丸增损：
   大黄6g，枳壳10g，厚朴6g，生地、制首乌各15g，白芍、杏仁各10g，火麻仁、玄参各15g，白蜜一匙冲服。
   上药嘱其隔两日服1剂，共服6剂。后访视，半年之内均无便闭。
四、降火滋阴

　少阴有阴虚阳亢，心烦不得卧的黄连阿胶汤证。本证是少阴热化证，推究其病机，关系到手足少阴的心与肾。肾属水，心属火，水不升，火不降，心肾不交，所以不能安寐，故心中烦，不得卧。不过，心烦与不寐，又是相互影响，互为因果的。因为心烦而影响睡眠不能安卧，不能安寐而使心烦益甚，故欲求其安寐，必先除烦。而除烦又务在滋肾阴制心火。黄连阿胶汤方是清热滋阴并行，确为交通心肾之良方。但应指出，本方与栀子豉汤主治相同，其鉴别要点是：前者为阴虚阳亢，其舌质必红绛，且或干燥乏津，并无热扰胸膈的见症；后者为热扰胸膈，其舌质多见黄苔，并有心中懊侬、心中窒、心下结痛等症。所以，一者宣清郁热，一者降火滋阴，不能不辨。
　[案四]章某，女，53岁，干部。病者有肺结核病史，长期间歇低热，寝汗，五心灼热，夜不成寐，大便干燥，小便黄，舌苔薄黄质红，中心少苔，脉细弦数。拟用滋阴降火的黄连阿胶汤加味：
　黄连、黄芩各6g，白芍10g，阿胶15g(烊服)，生地15g，知母6g，桑皮10g，百合15g，浮小麦30g，鸡子黄1枚(冲)。
　　服上药5剂，诸症悉减，夜能安睡，继以清肺养阴调理。
五、利水育阴

   阳明病篇有“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”的阴虚有热，水气不利之证。这里的发热，渴欲饮水，与白虎加人参汤证的机制雷同，其鉴别之处，在于小便利与不利。小便通利而烦渴大汗，属热灼津伤，应以白虎加人参汤清热生津；小便不利而无大汗出，是阴虚有热而水气不利，故以猪苓汤清热利水滋阴。同时，论中指出：“汗出多而渴者。不可与猪苓汤”的禁例，这是情理之常。但从这一禁例中可以得到启示，猪苓汤的主要作用是利小便，旨在清泄下焦湿热，育阴润燥。所以，临床上凡下焦湿热，要使之利水而不伤阴，猪苓汤法是最为恰当的。
   [案五]高某，女，干部。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热，头痛，腰酸，腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓细胞，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养有大肠杆菌。中医辨证：此属淋病范畴，是湿热浸及下焦。即书原方予服：
   猪苓、茯苓、滑石各12g，泽泻18g，阿胶9g(烊服)。
   水煎服6剂后，诸症消失，并服肾气丸类药物，以扶正而巩固疗效。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(本案摘选自岳美中．新中医．1977年增刊2)
六、柔肝复阴

   论中以酸甘配伍而达到柔肝复阴的目的，其代表方是芍药甘草汤。芍药酸苦，甘草甘平，酸甘既能化阴，又能养血，是柔肝复阴之首方。吴遵程说：“芍药甘草汤，甘酸合用，专治荣中之虚热，其阴虚相乘，至夜发热，血虚筋挛，头面亦热，过汗伤阴热不止，或误用辛热，扰其荣血，不受补益者，并宜用之，其血虚挟热者之神方。”(伤寒论译释·上册．378页)本方在论中记载甚详，临床运用亦广。原书中治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急，并治腹中不和而痛等症，皆取其酸甘合化，柔肝缓急。由于本方长于滋养阴血，和营止痛，作用专一，所以用其主治脚挛急，是因为肝主之筋，营阴不足，不能濡养
筋脉所致，故以酸甘配合，柔肝以复阴。
[案六]王某，女，50，农妇。病者患脚挛急抽筋一年多，天气寒冷发作更甚。每隔一二日发作，甚或每晚均发，发作时腓肠肌抽搐起包块，务必用手揉擦，使劲伸直脚踏着床沿，或起床行走，才能缓解。有时一晚发2次，痛楚难忍。面色淡黄，舌淡少苔，脉细略弦。拟用柔肝养阴，益气活血法，以芍药甘草汤合当归补血汤加味：
白芍12g，炙甘草10g，生黄芪15g，当归、木瓜各10g，牛膝12g，伸筋草15g。并针刺承山穴(双)，隔姜灸5壮。
服上药及针灸后，当晚即未发。继进原方6剂，脚抽筋未复发，近期显效。
七、通阳补阴

论中通阳补阴即是复脉法，见于伤寒脉结代，心动悸之证，用炙甘草汤主治。临床上结代脉并见，则多属于阴血大虚，真气不续的现象。而结代脉又与心动悸同时并见，是为气血虚弱，阴阳不足之证，故应通阳补阴，以炙甘草汤滋补阴血，通阳补气而复脉。吕搽村说：方中“以炙甘草坐镇中州，而生地、麦冬、麻仁、大枣、人参、阿胶之属，一派甘寒之药，滋阴复液。但阴无阳则不能化气，故复以桂枝、生姜宣阳化阴，更以清酒通经隧，则脉复悸自安矣”。(引自《伤寒论译释》上册716页)本方养阴复脉，贵在滋阴补血之中，寓有宣通阳气。但认真深究，从炙甘草汤的功用主治来推论，实际是论中惟一的补阴大法，后世温病家以本方化裁的加减复脉汤、大定风珠方等，使之发挥其救阴之所长，既取法于伤寒而又高于伤寒。     
[案七]陈某，女，21岁，学生。患者自述心悸，胸闷气憋，尤其以阴雨天气压低，胸闷更甚。脉象结代，舌淡红润。心电图为窦性心律、室性期前收缩。处方炙甘草汤加减：   
   炙甘草、党参各15g，桂枝6g，生黄芪15g，麦冬10g，生 地15g， 火麻仁、阿胶各12g(烊服)，大枣4枚，丹参15g，以米酒煎服。
   服5剂后，心悸好转，结代脉减少，气憋感亦减轻，守原方又进15剂，结代脉恢复，取得近效。     
   综诸上述，论中救阴大法，是全书治法的主要组成部分。概括起来，三阳病多外感热盛，病多在腑，以劫灼胃液为主；三阴病多内伤杂病，病多及脏，以耗损肾阴为主。所以，论中救阴的特点是：三阳病救阴以护胃液，三阴病救阴以救肾水，这又是同中之异。此外，应当指出，论中“潜阳敛阴”法，确实是遗而未备。再则，原书的茯苓四逆汤之回阳益阴，四逆加人参汤等扶阳救阴，也包涵有救阴的一面，但因其毕竟重在救阳，这里就略而不论。