陈瑞春老师经方与时方合用的经验简述

2004101024

陈瑞春老师经方与时方合用的经验简述

众所周知，经方以其药味少、配伍精、疗效捷而深受医者的推崇。然而，随着时代的变迁，病种的变异，经方的应用不无局限。年世所创的时方，也有其独到之处。将经方与时方合用，取两者之长，提高疗效，不失为一条有效的途径。兹就临床常用的几个合方，谈谈我们的体会。
    1：桂枝汤合玉屏风散
    桂枝汤与玉屏风散，同属固表祛邪之剂，但前者用桂枝、芍药，均入血会，能通心脉，故调和营卫而重在和营；后者用防风、黄芪，纯走气分，专入肺经，故益气固表而重在助卫。若合而用之，则不仅合“肺气属卫，心主血属营”之理，有一营一卫之制，而且前方之姜、枣益胃与后方之白术健脾相伍，使营卫能自中达上，由内而外，全面贯通而恢复卫外抗邪的正常机能。因此，虚人外感而营卫俱虚者，非此合方不可。
    例如，仇某，女，41岁，1995年5月12日初诊。其时气温已高达27 ，患者仍身穿棉袄，毛衣两件，戴棉帽，裹围巾，尚蜷缩恶寒，诉恶风寒以左侧为甚，曾更医多人，有用附子汤者，有用通脉四逆者，有用附桂八味者，皆乏效，年用用桂枝汤治疗后，症状有所缓解。诊见其舌质淡嫩，苔薄白，脉浮缓而弱。脉证合参诊为虚人外感，遂以桂枝汤合玉屏风散治之。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣3枚，生黄芪15g，炒白术10g，防风10g，炙甘草5g，川芎6g，秦艽10g。服3剂则帽除，5剂后脱棉袄，7剂后已不甚恶风寒。二诊时去秦艽再进7剂，恶风寒进一步改善，守方共进30余剂，一如常人。
      2：芍药甘草汤合四妙散
    芍药甘草汤为仲景和营定痛之剂，四妙散为东垣清热除湿之方，两者看似风牛马不相及，胆合而用之，于湿热筋痹，却有相得益彰之妙。湿热下注，壅阻关节，则生痿痹。时方用苍术、薏苡仁除湿利水，用黄柏、牛膝清热行血，四味妙合，用治下肢红肿热痛之湿热痹证，堪称良方。但若湿热久蕴不攘而殃及筋脉者，则会因“大筋软短，小筋驰长”而致肢节挛急、疼痛而难以屈伸等顽固病证。此时，若能合用芍药甘草汤酸甘化阴之法，确能起到柔筋止痉、和营定痛的作用。因此，治疗湿热伤筋之痹，须两方相配，才能达到清热除湿与舒筋定痛、标本兼顾的治疗效果。
    例如，徐某，男，42岁。因双手指及双踝、趾关节肿胀疼痛反复发作2年，变形1年，再发并加剧关月入院。入院时症见双手指关节红肿、灼热、疼痛，难以屈伸，早晨强硬达2-3小时，指关节变形呈梭状。右足蹠趾关节红肿疼痛不能落地，须扶杖而行，舌质偏红、苔黄厚腻、根部黄褐，脉弦滑数。查：血沉浸mm/h,类风湿因子（+），抗链O阴性，抗核抗体（+）。摄手指掌关节X线片示：指骨骨端肥大，骨质疏松。中医诊断：尪痹。属湿热痹阻型。西医诊断：类风湿性关节炎。即用芍药甘草汤合四妙丸加味投之。处方：赤白芍各15g，炙甘草10g，黄柏10g，苍术10g，苡仁20g，川牛膝15g，秦艽10g，独活10g，伸筋藤15g，海桐皮10g，稀莶草10g。服3剂后疼痛明显减轻，肿胀减退，晨僵缩短至半小时，守方再进7剂。疼痛基本缓解，肿胀消失，行走活动自如，晨僵已不甚明显，舌苔亦基本退净，遂在原方中调整清热燥湿药，加用益肾壮骨之品，半月后已基本控制，血沉降至11mm/h，类风湿因子阴性。
     3：四逆散合良附丸
    四逆散本为《伤寒论》主治木郁土壅而气滞至厥者，良附丸则为《良方集腋》专治肝寒犯胃而气滞作痛者。两方皆能疏肝行乞，功效相近；前者疏肝理脾，后者疏肝暧胃，两方合用，不仅增强疏肝之功，而且又充实散寒之力。如胃脘痛，病属胃而波及肝者十居其七，气郁不振则客寒易留，寒犯肝胃则气滞愈甚，且病程日久则脏腑相传，往往肝胆脾互累及而俱病，因此，两方面合用，各取所长，各尽其用，从而使药中肯綮而疗效显著。
    例如，袁某，女，37岁。胃脘疼痛反复发作2年余，疼痛应时而作，按之痛剧，得温则减，甚则头冒冷汗，饮食难进，稍多食则饱胀不舒，手足欠温，大便时干时稀，曾服香砂养胃丸、三九胃泰胶囊及吗叮啉等药均疗效欠佳，舌质淡红，药品薄白，脉弦细。辨证：肝气不舒，寒邪阻滞，遂投四逆散合良附丸加味。处方：柴胡10g，佛手10g，郁金10g炒谷麦芽各10g，鸡内金10g，枳壳10g，香附10g，白芍12g，高良姜10g，炙甘草5g。服2剂后疼痛缓解，7剂则明显减累，效不更方，守方再进，共10余剂疼痛消失，后用柴芍六君子汤善后调理。
    4：苓桂术甘汤合半夏白术天麻汤
    苓桂术甘汤与半夏白术天麻汤，两者皆为治疗痰饮之名剂。合而用之，则有痰饮两制之妙，痰与饮，虽同出一源，但质有稠稀之分，痰较重浊，非得风升而难以上达，饮清下流，易乘阳虚不制而上凌。两方虽同取白术以健俾升清，但前者得桂枝、茯苓，重在温阳化饮，而后者配天麻、半夏，长于熄风除痰。祛痰化饮，各有2侧重，合二为一则能兼收并蓄。临床常见该病往往是平素脾虚气弱而痰饮俱生，复因寒邪外袭而内动肝风，致使痰随风长，饮随寒动，中阻清阳，上蒙清窍。因此，只有两方合用，长能寒、饮、风、痰兼治以获痊愈。
    例如，罗某，女，51岁。因头晕目眩，视物旋转，甚则昏仆反复发作3年余而不就诊，么作时头晕不能自主，目眩难以自立，轻则尚可扶物站立重则跌仆错倒，有时伴恶心呕吐，甚或耳鸣如蝉，双目紧闭不敢睁开，还须用头巾遮盖。曾在多家医院就诊，经作头部断层扫描、脑电图，以颅多普勒等各种检查，除提示“脑血管弹性减弱”外，无明显异常，考虑为“美尼尔氏综合征”。服用各种西药疗效欠佳。后改中医，先后服用龙胆泻肝汤、四君子汤合当归补血汤、耳聋左慈丸、归脾汤等均无寸功，后医有用半夏白术天麻汤者，药后症减，但久服效亦欠佳。诊时思其形胖体丰，喜吐痰，多为清稀之唾，舌质淡嫩边有压痕，苔薄白而水滑，脉弦滑，再询其小便欠利，大便时稀，据此可知必有饮邪于内，证乃痰饮合而为患，上蒙清窍，遂于半夏白术天麻汤合苓桂术甘汤及泽泻汤。处方：法半夏10g，广陈皮10g，明天麻10g，炒白术10g，茯苓15g，建泽泻10g，川牛膝10g，嫩桂枝10g，炙甘草5g。服1剂即除头巾，双目微睁，头晕减轻，2剂则头晕大减，双目可向亮处视物，3剂后眩晕基本缓解，小便通利，7剂后精神如常，饮食倍增而愈。