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3 ~5 {2 j$ C0 y3 {) ^大家好，这次课，我们把玄武汤类方讲完，大家一定要带着上次课我们反复强调的思维方式去学习。0 L% k5 B% B3 z
【白通汤】2 y: ]0 [& q$ C& y$ V5 d. l
干姜 （一两） 附子（生，去皮，破八片，一枚） 葱白（四茎）
' h& { F. |$ l上三味，以水三升，煮取一升，去渣，分温再服。4 M" N8 ^& A5 u0 M
可以看成它是以干姜附子汤为底，在其基础上加了葱白。
, \ m, ?) `# _8 S【干姜附子汤】( J1 D) ` P) h
干姜（一两） 附子（生用，切八片，一枚）$ A8 Q; o' c. w# _$ I+ i% d
附子 热 苦辛5 f! ~4 f, t4 P* F( |6 W& m7 G
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
& x& ]* k' a: ]- o) ~8 R8 }干姜 热 辛
% l% F Z' f0 j w V* \《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
/ }9 \& p e2 |! i. a3 b干姜附子汤我们讲过，两味药皆性热，其中干姜主温里，也解表；附子走表，也温里，全方表里俱温。3 E' T" `2 _3 ]- i W8 [
汉传经方解析法2 ~0 X% {% q! s V# D. T2 k
三才解析法
" N7 D6 {) {- {, u3 U阳性药：附子（热 苦辛）1枚& e! S) c0 I4 o! m5 M7 c k4 |
干姜（热 辛）1两, g6 ?0 j. Z5 U; [* j( c7 c
葱白（热 辛）4茎 N4 i& S1 f/ f& L) h4 _
平性药：无& j- p( w. N( K" d9 A
阴性药：无
; E# n* U1 Y0 h: z( x3 h2 p四象解析法3 u# j8 T! Q& u5 _1 p: N
君药：附子（热 苦辛）1枚: S8 g0 _) x: H% I! @- [$ z
臣药：干姜（热 辛）1两
* M) m3 C4 ?5 I葱白（热 辛）4茎 D) B/ J# W: O
佐药：无$ ~* }4 v8 c! J2 Q/ F7 b7 z
使药：无/ ?6 |. u5 R0 X" g0 v9 k f7 g7 j
三味热药，只有君臣，没有佐使药，效用直接，针对寒饮证。8 K1 D* w, @% U$ _( ? o' Z
来看葱白。
: n4 G$ A; n8 S葱白 热 辛* y4 \4 Q) t r) e- ]. ?
《本经》主伤寒寒热，出汗，中风面目肿。- N1 l2 h3 `+ k: z; D
葱白辛热，温表阳而解表，化在表的水饮，沟通表里的真阳。增添温通的效力，同时也加强了解表去寒饮之力。1 o" [2 e& u! i! ?
干姜附子汤解决的是接近真阳欲脱，而白通汤又加辛热的葱白，解表通阳，把要脱的阳气拉回来。
8 N/ C% f7 j0 p0 O& f" j下面来看条文。" c0 C4 T. Y# |8 S% e; p
少阴病，下利，白通汤主之。（宋314）+ ?6 j3 I+ F6 ]" j, ^; R
少阴病，会有但欲寐的典型表现，还会有一些虚寒表证的身重骨节痛等症状，脉微细或微弱。在此基础上，出现了下利，入太阴了，这是个少阴太阴合病。- Z# c' t) Y/ t2 q& O6 `
所以白通汤证除了下利，还有畏寒、手足四逆，脉微浮细，舌淡苔水滑或有齿痕，面色晦暗或苍白等症。虚寒水饮，有里证，也会伴随有表证的。3 t! F( Q9 G( r
水气不化津液而聚于表，寒邪凝滞，故出现无汗、身肿、肢节疼痛等在表的寒饮症状。寒邪凝滞于表，饮邪只能上逆或下驱，所以出现了下利。这时不去解表，下利就止不住。. _/ z* H5 p3 @
干姜和附子，温中化水饮而止利，解决里虚寒饮为主的一些问题。而在表的水液不化，干姜、附子虽有辛散走表之性，但通表之力不足，因此加葱白温表阳，化在表的寒饮。表寒饮去了，气道得通，下利自然就止住了。( p7 J# @5 |! q& @/ g& g0 o$ O
【茯苓四逆汤】1 |- I' x) }8 f' \5 I7 E/ A
茯苓（四两） 人参（一两） 附子（生用，去皮，破八片，一枚） 甘草（炙，二两） 干姜（一两半）
" D# B' B! c$ `# V3 y7 `4 R汉传经方解析法. v2 o; ~1 A' B; t
三才解析法
- N/ u/ j$ J) `0 M" ?# E* b1 }阳性药：附子（热 苦辛）1枚
1 H$ H4 D/ W+ c( c$ l- ` 干姜（热 辛）1.5两1 p* r) G9 @+ J$ ~9 I. C1 s
平性药：炙甘草（平 甘滋）2两
9 L6 n4 Y8 q, M 茯苓（平 甘淡）4两
$ @* F0 n; l/ G5 d l阴性药：人参（凉 甘滋）1两
" K; B) |' X0 D S( @四象解析法
" n: {1 l' w$ q君药：附子（热 苦辛）1枚, T7 O3 r* U- O! W; A" W
臣药：干姜（热 辛）1.5两! I; Y1 F" H2 {: S K
佐药：炙甘草（平 甘滋）2两( F) J$ t8 B+ s w& d
茯苓（平 甘淡）4两
$ T/ p! O9 }) V- D8 \使药：人参（凉 甘滋）1两& ^" I; a# X! g( s
由药物组成及寒热属性可知，该方当为阳旦类方，可以被玄武汤类方（寒饮证）借用。
4 T+ @5 h2 P8 k1 \1 d, e+ R' d发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）" h# u: N1 F- `6 N4 I
“发汗”，这里既然说了用汗法治疗了，表示这个患者是太阳病，用了汗法，病不解，又给用攻下法治疗，病还是不解，又出现烦躁了。
; I6 {, _7 i3 Z( R医生治疗不得当，又给汗法又给下法，伤及阳气津液，导致津液亏虚，伤阳不能制约阴.水，水饮要上攻，就会出现寒饮上逆，出现水气凌心了，患者会心悸、心烦的。所以四逆加参汤的基础上加上了茯苓。) A% I* q6 L. P+ i& Y k) i
茯苓 平 甘淡 ~' j+ h* g k3 J
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊恐，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。$ s. D; l$ U( L) Y( |: r' s# c
茯苓这味药，甘淡渗湿，降逆、利水饮。那么茯苓四逆汤就是在四逆加人参汤的基础上增加了降逆、利水化饮的功效。茯苓四逆汤中附子味辛可解表，患者表虚寒严重，附子对症。干姜附子君臣配合，内外俱温。炙甘草，养胃气津液。人参，清烦温、补津液，还能止渴除烦。茯苓，降逆，化饮。
# ?% S0 ~! {! X8 v" h; t: ?【甘草干姜茯苓白术汤】
3 O& V* p( T( J甘草干姜茯苓白术汤
* a" z5 |$ q9 H/ O甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
% y3 F0 }' q: c0 T1 i上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。$ K g. l3 `1 s
汉传经方解析法7 s& d4 N+ R. B$ Y* I$ G. D* Y; ^
三才解析法7 T! _! ~( _8 _' I% F. U- D, B+ X
阳性药：干姜4两、白术2两0 i& ~# m/ r2 w- C
平性药：茯苓4两、炙甘草2两
6 M, p' l+ W6 s7 P& M6 K+ K+ b* ]) z阴性药：无
3 F) G- T0 @) Y9 C7 ]# g$ m! O4 P四象解析法
0 T/ r. s; V$ p+ i5 K& M君药：干姜4两1 s; V6 r; \' f! P
臣药：白术2两
`5 |7 e# b6 `4 m F5 |- ^佐药：茯苓4两、炙甘草2两- W$ w3 B" Z* B' ^: E
使药：无2 j: l, j; }0 I q0 w0 @: z
肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。《金匮要略》/ B% a4 ^! Z. S% o- D+ v+ k
“肾着”，指的是肾区腰部。肾着病，是寒湿侵袭腰部为病，病因是“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。症状主要表现为：身体重，腰冷痛而重，口不渴，小便自利，饮食如故等。条文对下焦腰部的症状表现说的很形象：“如坐水中”、“形如水状”、“腰重如带五千钱”等。五千枚铜钱缠敷腰间，这个重量不小，以此形容这个寒湿留着的很重，腰重不得自如活动。治疗上，以甘姜苓术汤主之。3 C- W4 x0 K' n0 V3 b
白术 温 辛甘滋微苦- m$ ~3 E& R5 U' o( _
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。1 e% H: f: b0 a; v
干姜为君，性热味辛，治寒湿痹着，温中，逐风，散湿。白术性温，为臣，对治风寒湿痹，辅助干姜祛除湿邪，还能化水湿为津液。甘草，性平甘滋，固护胃气，调和诸药。茯苓，平而甘淡，除下焦寒湿之邪。本方配伍精当，对于劳累、着凉、久居湿地等原因而感受虚寒湿邪，导致的腰腿怕冷并重浊不适，以及符合病机方证的诸妇科、男科疾病等，都有肯定的疗效。
/ o. ~! ^1 O) d. R: J7 I+ }" y【白术附子汤】
* R; [! ]! C! |; q* }# Y4 W白术（二两） 附子（一枚半，炮，去皮） 甘草（一两，炙） 生姜（一两半，切） 大枣（六枚）
/ }# F8 X9 n S3 A5 j上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。" N1 ], c; p& T0 Z! u4 M9 A
汉传经方解析法
5 k* |, X8 N5 q; }6 D7 u0 @4 P/ f三才解析法
# u6 P1 }3 M/ [阳性药：附子1.5枚、生姜1.5两、白术2两
; q3 u/ P+ J6 X平性药：炙甘草1两、大枣6枚$ t& }0 D) d M9 Y
阴性药：无. n5 p" J- i7 x1 {+ E
四象解析法
+ ~+ r, K: P; K. q; z7 L君药：附子1.5枚
k: K! s2 J! u' V9 O; W臣药：生姜1.5两、白术2两
/ P- y# D1 h- q% ?% G; e0 }佐药：炙甘草1两、大枣6枚
, L m; n' G2 s, O使药：无, Z9 o- r0 c% n9 S; q
来看条文：
" B) m0 Z( [3 I2 U伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋107）
( \2 g& l" t9 M O# Z少阴中湿，出现身体疼痛，汗出畏风寒，沉重而翻身困难等症，是湿邪伴随风邪的表现。. Y( v3 k) t7 }6 z% x- \, K$ ]
“若大便坚，小便自利者”，如果大便干而难解，小便频数，是里有太阴.水湿不化，津液不行的原因。水湿不化，就会出现小便频数，津液不能濡养肠腑，则大便干硬难解。此时便以“去桂加白术汤主之”。
1 o* Q% R) V/ O/ |附子，温化水饮，升散除痹。白术，除风寒湿痹，化水湿为津液，生姜升散表邪，也养胃降逆。甘草、大枣养胃气津液。全方一方面固护津液，一方面化虚寒水饮为津液，同时外除表证风湿。
1 o A# H+ D& B$ e既然表有风湿两感，风邪尤在，因此本方亦可不必去掉桂枝，直接加用白术即可，祛风解表、利水渗湿并用
- K$ y, X8 m a2 g1 n8 g0 D煎服法中的“一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气未得除故耳。”一句，是指本方的服药反应。此时患者会出现轻微晕眩或轻度肢体麻木的现象，这是因白术、附子的药力达到肌表，祛除在表的风湿水饮时，引起的正常反应。同样，使用桂枝附子汤用生附子时，也会出现相似的眩冥反应。因此临床中，凡使用附子一类药物，皆须对患者加以嘱咐，避免不必要的问题。. u0 {" _" r1 i! N- b
临床实践也证明，对于此类表证风湿的病证，生附子效果更佳。因此在治疗风湿类疾病时，建议使用生附子。1 {% }$ C" c) e: Z, d# I
到这我和大家一起学习的就结束了。谢谢大家。下次课将由李明国老师，带领大家继续学习。
* g2 Q* v/ f# ?1 y( @; \
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发表于 2018-11-13 21:05:35
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