本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 $ @& X/ U5 b# u5 ~/ v
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$ G# \9 U" V# O! w( e4 \$ `大家晚上好,我们开始上课吧: U. p! ^3 _$ }
【厚朴三物汤】- w8 U/ O/ g. V! y% e% W3 @! n7 t
厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
. ^! o; m7 V1 |2 F4 C8 G" @上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。+ v( p& ?* d9 r1 \2 L o+ B/ P
汉传经方解析法
9 p1 T3 I! n2 F三才解析法:7 P) ?+ L8 R% b! r' d( V$ R
阳性药:厚朴
; W/ S0 `7 s% O( \! c平性药:无
* B0 I0 F+ x5 H& D6 S阴性药:大黄 枳壳* O- t' w3 i# g2 o, \; w4 x. F, O! N
四象解析法:
- U# a! H- L: G, z君:大黄4. v+ \1 s9 m$ G) E7 \- p$ ^
臣:枳实5
& B+ z+ U* M' D2 {5 S佐:无/ S2 t* T! E4 k$ l! @& U3 E
使:厚朴8& \' B+ E% K1 f2 I7 h; B5 [& T
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。& f% e/ s5 D6 ~: D" H
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
& o+ D, a% _' ]$ l6 O' H由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
: S( t9 a4 A, X大黄 大寒 咸苦/ n8 G7 X6 k' \: ^7 ?
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
% O- F% T$ ~2 p* V8 @大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
* J" f5 h# T* c" S- T; b# y8 J枳实 凉 酸微辛苦/ A! J' _5 y* X# C. j& d
《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。: Z* q1 ]1 t B. ~$ o$ G
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。2 \# K1 I. \5 e' f, J2 i" S$ L W
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。! d, j/ y5 Q: t7 w J
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。/ i7 Z8 T! K0 P( h8 c" Z) e( }
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。1 i" A% g7 |$ W0 N
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
) N7 ^; U) l( D, V我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。9 H2 }3 S; k- I' B
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
+ g& p; K5 g: J/ K% m2 u另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
2 W- T, U7 Y. |' i" P9 b; G P. q厚朴 温 辛苦涩
k% t) ?5 J: r+ F A《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。+ U0 ^" G) K- U. c
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
3 p2 ^9 i" V2 m( x我们来看相关的条文
; @. Y0 A3 H+ ~6 `痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
3 d/ ^$ g! S7 l' A条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。: G3 s: Z3 r) v* z$ ^# C- O! O
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
3 r$ A+ T G4 s# X病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。9 ?" v, G( b5 k4 E6 k) ~" [
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。
4 e1 V2 c8 i3 c9 x: R6 M8 a3 j但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。2 {$ w, p: Y/ b" ?: }+ Z( B
我们接下来看下一个方子
. M& |( ?' d+ o/ s9 A【麻子仁丸】. x6 ~6 \* M3 j5 \% Y; M" ]% `2 W
麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升)
1 u% j* J9 P# P. g) u1 Y5 Y上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
$ q+ b+ v3 r# V$ \; |& \汉传经方解析法
4 C7 W0 m5 I: r0 {; O7 \4 m, [4 q1 I$ V$ \: L
三才解析法
% f" o" o: a4 f I# W( P& b" f阳性药:杏仁 厚朴6 X+ U8 C3 Y1 R) q
平性药:麻子仁 蜂蜜
; |7 `! D, q# v: Y阴性药:枳壳 芍药 大黄
3 D a; ]- R5 P% W3 F5 [( s
6 O! R7 q8 D) |6 ]四象解析法
. v7 a1 q/ S3 H- N3 V- L: J君:大黄16! Y5 R5 v& b u
臣:枳壳16 芍药8
3 l5 N) C: c# [: M. R佐:麻子仁14 蜂蜜适量3 b ]; D+ l% Q, h
使:杏仁8 厚朴8# C( j2 a% R/ ]2 J2 H
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。2 E0 y6 l5 ~" g- N7 Q/ j9 M) d
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。# D! Y' L; e$ y& Q, s
芍药 凉 酸苦
% g9 u# `! z' `( K 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。
" r1 t& {. R2 o2 o' D主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。/ ^" k& [6 N/ W# Q' |7 l% ]
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。) h8 G2 y/ l1 m
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。! B3 F4 |2 F5 y( G% K& j$ j
而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
~. ^) a7 t7 l$ f当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
1 \9 x1 y ?/ g$ j+ z生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。) R3 K2 F% U3 s0 f
麻子仁 平 甘滋 微辛苦1 H3 S- J) _% @+ E5 k. Z
《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。+ J1 Q% r/ r1 g/ M- z; f# ]# L
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
1 t1 N9 R4 j) l5 y麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。
& ^2 F3 U: U% N; X. ^ M7 Q/ ] K蜂蜜 平 甘滋; U. N# @- t1 D$ _; o. w! n/ t
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
/ _6 }# }$ E6 ?甘滋,养胃气津液。! M4 d# e4 x& p9 \
杏仁 温 微辛苦( p- B& z. }5 n' C3 ^' U
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。
$ v5 G9 ~/ h+ ?5 |& H; k8 R2 m可以润肠降逆而理气。
$ S' B3 n. `; ^6 W+ m大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。2 C5 C" o7 Q- W5 S$ B
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。2 M- x. O4 l" T2 b/ a+ I
我们来看条文:
! T9 U/ V: c- z5 }) w" }趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)
' s; {6 I2 b4 d9 A这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。5 X4 z$ x; G& k4 e+ B- H
关于趺阳脉后世说法极不统一。
" a( [, w% G, N1 B, J5 V$ i1 Q# j看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
- Y& Y' R/ j) G2 j另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
4 R3 E/ Q$ i. G+ K) z而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。
4 q9 V) N7 L, c$ @我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。$ w* C7 T: u. e
手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
& _% Y6 Q# M9 ]2 B这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
% T( _1 S; ?& B1 c, w, D+ [( @趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
! }9 d2 R" |& q* V* b他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。) k4 E7 N6 x3 B: T, s$ P
所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
/ {. @2 |# v; \3 u. w: [仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。! k8 f( J) I, |. @
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”2 y* ?1 ~1 R# l/ x
制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
! `5 t( f+ d# n8 P% u7 V脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
8 p! h/ _0 {+ H- ^6 K; Y4 a/ w/ N麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。( a a; a/ f/ ^: o
【十枣汤】. j, _/ e, w+ r/ S/ O; c$ ^. a
芫花(熬) 甘遂 大戟
5 u- E0 D9 w+ ?9 [6 e% |/ _# {上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。
/ F. k P4 _* C8 y3 U8 E+ y汉传经方解析法" W; J' R& i# ]0 Y& @# Q9 ]
三才解析法:
) T% Q- U- S5 Z阳性药:芫花
7 s' W# d& |$ p& H7 y2 M平性药:大枣+ X4 z, B0 _' \8 n
阴性药:甘遂 大戟$ @+ y* V: h7 H; w6 l/ D# j
四象解析法:/ o }0 v3 J( \3 U2 j* I
君药:甘遂- ^" \% h* _% `4 U
臣药:大戟
: d) w% l( ~* c s! g' ~佐药:大枣 B& Q# ]# i) C6 M' _
使药:芫花
& u: Y4 V! L: G& ]7 d0 G8 _3 d甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
( a) k; b4 a8 ~" _- {甘遂 寒 苦
0 P- {& B, T6 p/ h" L! @《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
# y7 u9 P( J- F }, H! o( z大戟 寒 苦7 U7 e, l" j* e. A: |% ~' T3 X9 T
《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
5 o# x7 x+ t! A d8 v 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。
$ h+ i( B7 b7 O* p4 m- C9 | 大枣 平 甘滋1 t# |2 T; d& b4 y' H
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
- T" n9 w: `/ @4 c佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。% @# j1 V K8 c- s
芫花 温 辛0 s! x& ^6 _: \: E% s
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。1 c. \$ r% ^5 O8 a7 }% y& X+ ^
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。3 a! H& _; k/ C. k- Y3 [
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。) j5 c2 B8 M, b# ^) e- R
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。, ]4 A l: n( e8 L5 v! ~
我们来看条文:8 L9 I, P& _' D9 {6 F# F6 F
太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
7 `" ~& U' t+ l6 E太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。! \9 L: v- {# O6 ~
“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
: T$ J$ \8 t5 M* y# F+ z还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
" a# [7 i7 v! P! C再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。" e' d2 y: D; }9 u5 w
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。* k" f; }& m+ Q& q) n. |
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。9 y, G0 Q" _$ G: h
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
- S1 m4 t. p+ i当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。4 o( v, X$ w2 I# G% y
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。% f$ |- N, P& i$ F+ R
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。0 n4 C3 w! x5 W2 [0 ^& w% i
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》8 N1 v! q/ H7 y( b, V1 V8 h
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
n- Y2 G; }2 W% B8 g( f“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
2 d) h$ }, t. U8 x其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。5 n3 a0 k- w/ ?2 O8 ?: F* x
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。% ?2 p. {1 @4 x3 j# P
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
5 R/ C+ R$ c( B2 z P; W" ^$ U这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。! \6 o: R8 A4 _% R+ j3 x. G4 D
病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》
& i2 N! O& Y9 s$ E0 ?- x+ A“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:+ m0 {5 F! k' g4 [* l; p6 P
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
9 ~4 _- W4 P/ K症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。% i. j+ M4 S- a) C) r; q* Z* {& b9 B
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
) y* m$ e/ V7 X6 ]" H# j" a这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。" W6 N2 }6 p& M/ N
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
$ g: G+ P) F! Y6 z饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。/ [1 A/ y g, s% L. I3 Q
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。7 V6 C9 K2 a( z( I- u
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
) r: V. m" D4 {# u# E控涎丹
3 g4 \3 t* i, b! h) I" U出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。* G# b0 e) m' K1 F* G5 P) g
甘遂、大戟、白芥子各等分。
( O9 N+ ^3 H. Z L* {- G& S为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。" m0 B, p/ m, W3 K" L/ q
功能祛痰逐饮。" P9 H e1 M1 L! y, d
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。3 H/ A3 h! ?% c8 E" a+ `- o
我们来总结一下:
2 m) @ S# f# L D% ~3 n* a十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。3 A0 E( v- r9 P, Z2 \
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。, ` X! }7 w9 p$ q9 g( z4 W
水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。) q2 I2 ?( R# ~ ?6 G6 k; z
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。
0 o/ Z6 v% L. v1 i0 ~, r现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
' b6 x6 u: ?7 u$ E& W. l/ ]2 d7 N另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
' @% s$ ^ M. M$ e E2 {今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。5 b2 _8 m& P! c) `& ?
廖X元 女 75岁 ) B1 {# U1 g) y( Q$ u
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。' j# ]& |: A1 [, m2 d: p
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
5 ]+ B- G! K! p" D1 c8 g* a4 m8 q8 c0 c) B由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
- ]; l+ l% B2 Z7 G$ s由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
: U4 u( E2 l! g2 a q刻诊:
! C, s1 ^3 U2 V5 k. j2 d2 ^1 S* M+ V患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。
! m2 g/ ?- h3 V3 x# f4 x5 E当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。! L% D7 W+ |6 ^! z2 H
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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$ C6 x/ |0 ^! O: x% A: ]后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?) t6 j8 T8 x( t
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。5 U( o) Y+ {- t5 Q% w
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。
* k5 ~0 C% g0 A9 C: l( F; Y* S2 K# A大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。; z6 k% \# s2 A6 ~
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。
f; J4 J8 }* K22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。, \5 x( i" q4 ^/ I8 W
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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4 E4 T* [' S7 b7 r+ i$ P25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
" c5 Y" ]# q* ~( S7 _; [山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 4 R4 o! g$ q4 D% E# ^# C
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克
0 X5 q( j' }. U- U$ `信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
: X) k/ ~3 r+ _6 f9 `8 e8 X$ ~6 q当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 ! i) \: l* ^% R
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次
! ~. d9 n' k, @. G从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
5 Q$ O( R r8 n+ _/ p2 H30日停用输液,继续中药治疗。& \# ^5 f, J5 h% @; K3 z( f4 N# y( H
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。
8 y! ?: m+ F" a" D/ [8 ~12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
! h& R8 S; j& p$ p8 F' ^& e黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 7 e4 ]5 o1 ~0 T* S7 f
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 j# B) \! J/ _7 T7 n& x
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 $ h: x- H9 V' _5 P* i5 y
炙甘草 30克 # i# w8 z! b" I- U; b$ _: G
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服
! \3 _* L' T% |过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
2 R9 [6 S# t, H! {1 [' t$ |现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
, q$ ?6 L. O4 T+ M( o在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导& X! |: ^! D$ }- c x$ J8 P
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