本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑 0 `, W! K/ j) |, J; e. A
2 p6 S5 R# \' j, L" s我们现在开始讲课吧: G( H: X; d! C' t0 |1 F& T/ {5 O0 q
从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。% Q1 w. ~ G2 W( t
今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。+ L6 {3 _8 M" Z! A5 d1 q) T9 x
这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。 k5 Z3 l2 C6 l, O( G
陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。
! z& _7 r& T) E5 E其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。% Y# n m* r: [4 H& [! v
问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)) T5 ~: w+ a- A1 n0 D) k( b5 F& H
何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。
* N" a5 t3 Z7 ?' q( Y3 Y我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。 L) a: }! e7 \3 N; o" |7 j& \
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)7 ?8 K& O2 x; S4 w1 N7 U$ D
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,
1 H% o$ `8 l) Q; S: b小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)
3 v& f8 w$ N6 O$ O7 x; O. z8 m从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。
2 _4 O* Q8 U( v ~. N$ l心下至少腹以上2 b9 v" h1 k2 r) @, `) U
“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮” I! I# T6 Z( K: r* W- U
当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。; _: U s( Y' ]
那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?
+ g( _0 t! `6 J" F7 v; C1 ^% n病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)
6 u- _3 }7 I4 g8 X; A2 `这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。
6 ^, l% L9 K$ f; P$ k当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。" m% L4 L+ G' W; \; ^7 v% w
好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。
+ d7 Z" Z$ r2 D8 ]) W* C【大陷胸丸】
) D8 A+ G K- G' Y3 ?9 B9 X 大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)$ w% X7 O: @* P
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。* l2 O" I/ D1 z3 y1 w' v8 x
汉传经方解析法
: Z0 V b6 V5 U# \三才分析法:' B8 E8 ]) f% ?' n0 N
阳性药:杏仁 7 d: u0 J7 O9 ^. H' b. F
平性药:白蜜
7 k6 C2 z! H5 b& Q4 i( H0 C阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子 - h6 L7 I$ B5 n! T/ I
四象解析法" M" h$ r! T' w! ^& j5 M5 T# c9 r- t; B
君药:大黄 半斤
+ R5 c. [$ R0 J4 G8 ]1 v2 b臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升 - E( c" b7 F- S' q
佐药:白蜜 二合
) H, j j9 v$ J! V/ v5 j使药:杏仁 半升) I+ U1 k' A; A2 I$ e7 S
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。
6 M4 K+ D* R7 o8 Z- x此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。
- l$ `/ W' H* o! c- a# a大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。/ B) ^2 q" }6 r# }
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。" N* E5 m# c2 q% E
用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
$ N% `- y+ C: h) L6 |/ u而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。 d" C0 |# @! J: B# W* g# @, A2 a
这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。" W, y# s' }) k2 ~& E
凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。
( T$ P1 }. P! ?7 [/ A$ u临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。
; n) E% C" p; Z3 m( S; E0 V我们再来看看各药的药症:' P3 C5 s' V) q4 ]' l; T5 y& e
大黄 大寒 咸苦! ]$ L9 F5 M1 U7 i" W
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
2 K. g' `. b9 T: g. K% v4 c3 n大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。
% ] |! ^5 i3 k/ k6 S4 U- i6 W这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。7 T3 r6 W. j. t3 b7 [ P! ]* b* |
我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。1 [6 f( h) T; r: O' l
但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。
: y8 U4 Y0 O4 j& Y) J甘遂 大寒,苦甘,有毒。
, T# a! O7 d$ q$ {( ^; e《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
- `% Z. N6 t* R5 E甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。
9 R, s6 k( s" C' B芒硝 大寒 咸苦- S8 R% A! c3 }( d: z& t6 S
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
+ k3 q2 e% h4 O2 a/ N# N这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。1 q; K2 |" P6 R6 I& p
它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。! L6 Z% [6 _+ T' g7 `
葶苈 大寒 辛苦3 J6 A* l1 D$ R- V6 s. Q; M$ w
《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。' m! m5 H3 l" m+ T2 E/ T1 Z
《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。- e9 R; u Z2 Z( b9 \1 [! X
《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。 P8 c3 ~* L6 {( l6 ]3 ~( E1 J2 G
蜜 平 甘滋
1 ^4 x" K1 O8 f j, z/ _《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
8 b2 g- L8 T' Z3 z$ I, z3 D蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。
# j" |$ f1 W1 l7 @, u: {蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液8 i( F' _6 V7 ^5 v7 s
杏仁 温 微辛苦
5 M& P, n! [3 b. y, p" M: @- y《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。( n3 ~5 L' g1 X. }
杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。
0 N# ?8 i) \; n( h* K下面我们来看看条文
- Q5 `% S/ x$ r结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)
9 v+ y! l7 v' G$ _) o前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”2 G; a: q7 A$ v4 C! b
阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。! `1 |% o: R( f# s p* G0 q- j1 O3 J
“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。
* L: X4 U, u/ i' J% o4 U( r- Y结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。
/ C6 L# k% H0 S8 X所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。% ]: f8 |5 s- e+ ]5 D1 Z
大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。
0 E5 ~& ?6 u" r% a其大致的临床症状如下:
6 H2 M; f- ^5 o心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。3 d5 H5 E1 X; J( x1 v1 u& C5 R1 _- D
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。
. [- I- N7 v) E: x% y! O0 x大陷胸丸我们就学习到这里
4 x3 r8 m) Z- A2 K8 n& m0 H H" w下面我们接着学习小陷胸汤4 P& B- n- {% [; {0 m5 E% N4 C
【小陷胸汤】5 [) P; i2 \8 H% O; E
黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚)
3 Z8 b' O& L! B5 H上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。, a5 ^, k, f) a6 a
我们先还是用经方解析法来分析下这张方子- I+ ?$ ?% q& A5 Y
三才分析法:
9 [ X! t. \& W! {# L- W. @+ d阳性药:半夏
4 l) {6 V7 c5 l& r, ]平性药:无; _* s4 i+ i# _0 _0 y4 H, j
阴性药:黄连 栝蒌实 ! _) [% J. P' ~8 f9 K& a+ U7 _
0 `3 z. ~2 ~5 R2 ^7 E" y7 @4 p四象解析法
# j4 h+ g4 Y; j! j# L/ L* ~0 F君药:栝蒌 一枚
$ ^8 x" O% E- T, {6 q臣药:黄连1两' E. J x& a, x& N" U; ^3 h& S
佐药:无- }" F2 y* F. r- M0 P# z
使药:半夏 半升
F/ m: ?/ O3 D2 W从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。
; ^9 Z+ x/ K+ y! k/ |5 t8 Y栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。
3 l) l4 W+ D& n1 n& q( g \' F- u此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。
8 v4 S6 t' V1 I( [+ M# M, a* W% _药症:
) k9 _2 J, ?; I3 q栝蒌 寒 酸甘滋
+ r6 u; k7 l! i《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。6 h- s8 I3 t- n0 F# R4 U' b
栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。
% E5 z7 R- \/ H3 S. b这个药用量是一枚,大约70至120克。' S) w0 c" j$ `7 i# Z
现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。
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9 ^: d) B: e; s. e4 T* {全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。" y6 @# Z% O e
黄连 寒 苦, P0 d5 ^: z6 d8 e5 _
《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。! ?5 A) {3 o8 J: U0 o' Y+ S/ t
这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。% m, h% S5 l* D( e; u4 M1 |
临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。7 G# d' N( |* D% E$ o* h' e
8 I2 ]: w9 K; ^- @2 j# |, D; k
半夏 温 辛
% A" V. v* @, M c& F! A7 r" e《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
, W, P7 Y! g' x4 ]5 W这个药散结降逆除水饮互结
* R$ b6 \* C5 N, f* Z7 e7 o* l @# x# O要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。! z% b8 m# a2 g& [1 ?8 P
我们来看看相关的条文:4 I( c, N/ {2 @* {' d0 L
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138); r+ ~# G; N9 p
“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。) O7 j1 l; R# b& u/ t/ E n
康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。: c+ g3 d+ `1 m$ w9 _* i
“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。! ?) B+ L2 G! h. a" }) _6 R2 A8 H4 J
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。' q; Y0 z! I+ ^3 a2 e' z2 s* j' {
小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。
' j* T* W& r# ?: f, u治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。
" r; s/ {, D6 P5 ]6 L/ i我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:8 G+ }( t* ^; }& {5 G7 t, D+ p/ I
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。
- T5 k. |4 p5 L3 }9 v" n这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。1 }' {1 d3 ?. a. W0 J* j
小结胸
: W" i# w; Y0 `3 t, ]' H, t' D8 S! B6 r但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。0 a- f$ }0 ]+ |/ x- {2 _
好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
5 R! Y/ b- ~4 v0 U# N) W# h; T6 {* u刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。
: b1 ^5 s: q9 N8 F8 }刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。
F; f' d9 n* c$ a0 @% Q六纲:少阳阳明合病/ s4 u7 n8 L0 @( i8 u1 x. a4 t
五证:阳痞证(热多寒少证); G0 U$ M! Q7 P' M
类方:阴旦类主方) n' D) ^% J) W9 p
处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)
; [8 \0 V3 G1 n4 `信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克
}7 t6 x: @! |6 S全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
- C7 N; @. T& `) ?) j生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克
9 m( r7 F/ e0 y, N5 J# {0 @# b2 g中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。
0 T$ U0 Q& C0 m( I7 k2015年4月2日复诊 ! e: C* r/ U- f& ?
患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。
& y% |. w; s1 w8 A. u3 P) [( U: z4 I6 B
制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克 2 `& F$ J1 n) [ Q
干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克
9 w# u+ U; c' X' w* s3 {% B大枣 12枚
) `: J! l. q2 d中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服( ^9 [* W8 |" B7 C9 j1 }* y, R/ }
后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。) I- P* V7 o. D4 ]
其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤
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