2018-8-14关霖杨老师《六神类方解伤寒》第十九课

sunjianchen

大家好，今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
第一个方剂：
【栀子甘草豉汤】
栀子（擘，十四个） 甘草（炙，二两） 香豉（绵裹，四合）
7 E4 ?9 m  v' S+ p. h5 o上三味，以水四升，先煮栀子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
( V8 Q8 v/ C: _- w在上一章的阳旦汤类方中讲到，栀子豉汤对治的病机是寒热错杂，寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦，或是寒多热少的心烦，使用栀子豉汤都会显效。
在这种“模棱两可”的情况下，我们守着“阴阳平而不和，寒热近乎均等。或有寒热，或无寒热”、“法当护其阳，决其邪，病乃治。此当属厥阴病也”的原则，将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
# u$ @5 M: \$ E2 I7 H那么，下面就来讨论一下，加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
汉传经方解析法
三才解析法
阳性药：香豉
! f. Q) O1 L. q' M6 [  m平性药：炙甘草
3 H9 K, q+ ~' z( `: }' B' f8 e阴性药：栀子
由三才解析法可知，栀子甘草豉汤，只相比栀子豉汤多一味炙甘草，药物组成一寒一温一平，寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言，其甘滋补津液而助阴，可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和，相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此，栀子甘草豉汤对治的病机，则以寒热错杂、热多寒少，津液偏伤的阳痞证为主，其类方归属，便可归为阴旦汤类方。
& ], i/ W2 t& `5 I3 y  M+ L四象解析法
君药：栀子14个（约1.5两）
( a# l. x8 K7 I' [% m臣药：无
佐药：炙甘草2两
  O2 z# y+ D& \9 P使药：豆豉4合（约3两）
7 Y! |% S. @) g相关条文：
发汗后，水药不得入口，为逆。若更发汗，必吐下不止。发汗、吐下后，虚烦不得眠；若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。
“若少气，栀子甘草豉汤”，少气，是指患外感证后，经汗吐下而伤及津液，以及病情传变入里化热，出现栀子豉汤证，且热邪进一步伤津，引起胃中津液亏虚，导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草，加以养胃气、补津液、益气补中而强体力，便可解决。
6 M+ |- s' W! T虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方，但其寒热偏性仍相对很小，寒热近乎均等，临床中可根据实际情况调整药量，在二旦汤之间随证变换。
: O) I9 u* R; I1 K看下一个方剂：
【枳实栀子豉汤】
枳实（炙，三枚） 栀子（擘，十四个） 豉（绵裹，一升）
上三味，以清浆水七升，空煮取四升；内枳实、栀子，煮取二升；下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗。若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚，服之愈。
4 p$ n6 A& D5 s8 K5 m汉传经方解析法
三才解析法
6 D4 w9 f+ k) ]$ o6 N阳性药：香豉
  I5 b" z; y1 V平性药：无
阴性药：栀子、豆豉
四象解析法
君药：枳壳3枚
臣药：栀子14个
- \- }- B/ T( B& R+ f+ }佐药：无
$ c4 U2 {' g; v( |: F: K# k5 T使药：豆豉1升
药症：
8 O: @* ?7 L; ?( z6 I% F: j枳壳 凉 酸微辛苦
) s4 L9 _* B  V# s" D3 N! Y4 P《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五藏。益气轻身。
3 c& v) A1 Z% R/ v8 q《别录》除胸胁痰癖，逐停水破结实，消胀满心下急，痞痛逆气，胁风痛，安胃气，止溏泄，明目。
栀子 微寒 微酸苦
《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
/ T, r- h" S6 X5 R* r- a- T《别录》主治目热赤痛，胸心大小肠大热，心中烦闷。
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
枳实栀子豉汤，用药一寒一凉一温，寒凉药多于温热药，属阴旦汤类方。
2 G' Y# O8 @% ?8 ~  A7 E) p* K5 v其中枳壳用量偏多，清热理气力度更强，更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满，外能清表热而止痒，下能止溏泄，故为君药。栀子微寒，用量相对偏少，以清热除烦为主，而为臣药。豆豉为使，性温而祛凉滞，与君臣沟通阴阳，解寒热错杂之痞，并能加强除“烦躁满闷”之功效，还能止凉滞咳喘喘息。
, A2 W7 u+ Z# G9 L; [3 T3 H综合全方药症主治，能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证，对治病理产物以气滞、痰饮为主。
再看相关条文：
大病瘥后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
《金匮要略》中条文之意为，病后好转而不注意养护，胃气尚未彻底恢复，便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知，这条说的是阳明里热证为主的劳复。
由于劳复更伤胃气，导致机体津液不足，胃肠不得充分濡养而生热，又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂，热多寒少。
1 a& |. E3 _$ w条文描述症状过少，但由分析可知，劳复后胃气不足，会引起阳明中上焦烦温证，但热势不重，未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状，会有发热，胸中烦闷，心胸结痛或胸中窒，心烦易怒失眠等上焦证，还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满，大便干等中焦证，以及舌苔多黄等。
; o* O5 D: L. l) ?3 o% o; M5 H为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷，因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
. H- F5 A) Z- ?' R) c# c属少阳病，烦热，足冷，郁怒,懊憹不眠，胸中窒而结痛，腹胀便干，饥不能食，但头汗出者，枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》
' l; h  s$ a+ x, ~: ^其中，内外发热而头汗，心烦郁怒，失眠懊憹，腹胀便干为主要症状表现，其余皆属“或然症”。有“或然症”者，一般使用原方即可治疗。
/ d# X9 |- A, E  u* _$ K6 ]出现了如上证候表现时，便可用枳实栀子豉汤治疗，清热除烦、散寒补虚，温清并用以治痞，并以枳壳为君除烦导滞除胀满，通泄阳明里热，并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
7 f8 ?$ r1 @1 H) `7 v方后言：“若有宿食者，内大黄如博棋子五六枚”。
即，内有宿食积聚者，或腹胀痛而食积下利，或食积而大便干硬，皆可加用大黄，泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征，方为对证。
再看另一方剂：
6 u/ m7 J) ?6 t* V【栀子厚朴汤】
/ J6 B  }5 l3 @8 j6 p栀子（擘，十四个） 厚朴（四两） 枳实（四枚）
+ ]3 w- H2 N; C( ?2 n上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服。温进一服，得吐者，止后服。
汉传经方解析法
三才解析法
8 _( T, }& c  f: C1 ?阳性药：厚朴
平性药：无
阴性药：栀子、枳壳
四象解析法
4 c, ~3 s6 t$ @君药：枳壳4枚
臣药：栀子14个
; P) V8 t: U  W佐药：无
- J" P# s7 P$ p% y5 @) F5 A- f, j使药：厚朴4两
药症：
. x/ W: r8 M5 h厚朴 温 辛苦涩
$ p- m7 g" }$ C6 Q《神农》主中风伤寒头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。
《别录》温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止，泄痢淋露，除惊，去留热，止烦满，厚肠胃。
5 D+ L# J4 f6 `" Z6 O+ i栀子厚朴汤，两味寒凉药，一味温性药，寒凉之性大于温性，故为阴旦汤类方。枳壳4枚，量大为君。
0 u, L0 a. y9 e栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比，仅使药不同。厚朴性温，《名医别录》中记载其能“温中益气，消痰下气，治霍乱，腹痛胀满，胃中冷逆，胸中呕逆不止”，证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常，能行血破气祛痰，与枳壳搭配，更增强了消胸腹中痞满气胀的效果，并以两药味皆辛苦，而体现出辛苦除“痞结”之配伍，且又为温清并用之治法，对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
# ?( f2 l2 B; W/ Q+ y& I* i* Z) K3 X" ?相比栀子豉汤，本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴，有解表解郁作用，而厚朴更善对治里证之气滞结聚，栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴，说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒，能清烦温燥热，具有清泄作用，这便有趋向小承气汤之方义，对治的证候，亦是接近了小承气汤证。
栀子与大黄相比，并无峻下热结之功，但有清热除烦之效，故栀子厚朴汤与小承气汤相比，针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻，以气滞不通为主要特征，寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展，则可转为小承气汤证。
8 H; y8 ?! c% I2 V/ O下面看看相关条文的记载：
1 @/ z9 @* g' q4 p2 i7 v4 g伤寒发汗、吐、下后，虚烦不得眠，剧者，反复颠倒，心下懊，属栀子汤，若少气，栀子甘草汤；若呕，栀子生姜汤；若腹满者，栀子厚朴汤。（《脉经》）
/ ?1 R. v; v5 {& h. o2 S伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（宋79）
5 L* \2 t' Y0 U“若腹满者，栀子厚朴汤”，为《脉经》中所保留，而宋本未载。条文之意在于，如果已具备栀子汤证，又出现明显腹中胀满不适，单没有明显大便干难之症的，说明气机积聚不通愈见加重，但内里食积尚轻，此时要用栀子厚朴汤对治。
$ N/ ~. y+ Y! V) O0 v而宋本第79条记载的条文中，“心烦，卧起不安”便是指栀子豉汤证，同时又出现了腹满腹胀，则用栀子厚朴治疗。
但在临床实际应用中，栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实，能够表里双解，疗效亦佳，大家可以在临床逐渐验证。
下面看一则医案分析。
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
1 a- U! Q% b3 O" D3 n1、搜集全部症状和舌脉体征
( P6 m3 v& f. |. U王某，男，60岁。
+ H- z+ b* X" d+ X2 h初诊：2010.4.25
% D8 |8 G$ b) r  V; S$ ~5 }" F主诉：胃脘痞痛半年。
刻诊：心下痞痛，口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安，睡眠欠佳，便溏。
既往：慢性胃肠炎、胃息肉病史，腰间盘突出病史（右侧）。胆囊炎，胆汁返流。
8 I. z* [  \( B舌象：舌质红，苔白腻。
脉象：左脉弦，右脉寸沉弦，关动偏浮，尺浮弦。
该病案虽然症状数量不多，似乎不好分析，但将症状参合舌脉，仍然可以进行较为精确的辨证。
/ U; _+ ^8 z% I* M2 m5 B1 c其中，“口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮，说明在里之中上焦存在阳明实热；而“心下痞痛、便溏”，以及苔白腻，整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦，证明内有太阴-水饮，为里虚寒证的典型表现。
, O0 ?# V& @$ @+ C9 u6 G, F3 j再参考患者病史，“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”，这类现代医学当中的息肉肿瘤，多归属为在里之癥瘕积聚的范畴，也为该患者出现心下痞痛的主要原因，病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
5 M2 N) k+ W# @) N3 g# }同时，脉象中又存在关脉独显，邪阻中焦之故，证实有气滞痰饮与热交结，水热互结于心下，导致出现心下痞痛，成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病，属厥阴。
那么，患者整体证候偏寒，夹杂热象，寒热近乎均等，因此在治疗时，也应守着温阳淡渗利饮，辅以清热的原则。由此，我们便可以向下继续分析。
2、辨六纲，求病位和病理
病位：里证为主；
8 m7 e1 O0 U4 j. r9 S病理：寒热夹杂，寒多热少，以寒为主；
六纲：阳明太阴同病，属厥阴病。
7 K& l) }3 s7 p4 r: {$ e3、定五证，求寒热轻重
病理：寒饮凉滞多，烦温热燥少；
+ \# h% v& ]9 [- T8 }6 N4 Z五证：阴痞证。
) O8 U1 V9 e8 x( f, x4、明病本，求病理产物
' p; H! @  s! K! I! x+ |* @以气滞、痰饮为主。
- S1 z" y4 N/ R. u+ |7 X, F9 C! ~2 Z4 b5、知类方，确定选方范畴
( s9 _1 u) C: E+ ]- t% U4 `; ~阴痞证、属厥阴病——阳旦类方
6、遴选对治方，求方证基本相应
' g7 U$ F" o/ m( P5 X* D$ ~* T8 u% N患者“心下痞痛、反酸、便溏”，而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症，故为典型的寒热错杂，水热结于心下的半夏泻心汤证，同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
2 \# b! _# }+ N$ M3 d% X2 N发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。（《伤寒论》）
9 p4 D! o5 x! ^+ g呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。（《金匮要略》）
虽然又有条文言：“凡用栀子汤，病患旧微溏者，不可与服之”。
# l( u! ]. F; E1 D但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去；微烦者，栀子干姜汤主之。”
$ _' p" |# o% W+ X. U' t半夏泻心汤合用栀子豉汤，方中便包含了栀子干姜汤之组成，因此无需顾虑。
7、抓主症，求君药
4 `! K" p' G5 d1 {" E主症：心下痞痛——半夏对治
半夏  大温  辛甘淡
《本经》主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。
8、立兼症，求臣药
呃逆，反酸，睡眠欠佳，便溏等——干姜、豆豉对治
9 ]- G0 I' u7 v干姜  热  辛
, K1 a2 \4 s6 y; |《别录》寒冷腹痛，中恶霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
% V. R) g$ n6 S* w& }3 W* ]豆豉  温  辛微咸酸甘滋
《别录》主伤寒头痛寒热，瘴气恶毒，烦躁满闷，虚劳喘吸，两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
9 A; D/ I* }, d- A4 l( j9、固中气，求佐药
( {7 Q* ^7 b/ i# v# J( I佐药辅君臣药，养津液，护胃气——炙甘草、大枣
炙甘草  平  甘滋
2 \2 m4 u% |1 Z" n《本经》主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
大枣  平  甘滋
《本经》主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。
10、夹杂症，求使药
口苦，呃逆，反酸，懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
黄连  大寒  咸苦
+ B+ d( N" t. A; e$ B' Q) P# y# d《神农》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
黄芩  寒  苦
《神农》主诸热黄疸，肠澼泄利，逐水下血闭，恶疮疽蚀火疡。
人参  凉  甘滋
8 r  R1 ~' t2 F  x! G《神农》补五藏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目开心益智，久服轻身延年。
# `2 y0 O9 @4 v# i4 X栀子  微寒  微酸苦
) u+ {4 K1 c, F* f" F% e+ a《神农》主五内邪气，胃中热气，面赤酒皰皶鼻，白癞赤癞疮疡。
4 S8 I+ K( M3 r  a" B% ^11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
& K7 }9 D5 _5 a' s' J药症相对，无需化裁。
12、确定处方，完成辨治
处方如下：
半夏60  干姜30   豆豉40   炙甘草30   大枣12个
7 j) F  q8 q4 r1 Q2 p+ C1 }黄连15  黄芩30   栀子15   人参30  
# X) f$ o* I4 c1 n: L4 _6 u四副，水煎服。
处方中虽然寒凉药数量偏多，但药量并不大，而半夏、干姜温渗之力更强，两方药物合用，整体寒热近乎均等，偏于温热，与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对，药症对治相当，达到了方证相应的目的。
反馈：患者服用四付药后，称病症已好，未再继续服药。恩师称：“真是见好就收，我还想继续治疗，观察一下他胃中息肉的疗效，可惜了。”
今天的课程就到这里，谢谢大家。

4 a/ Q% r9 M3 ]& d/ A4 ]+ a4 A

derogba

拜读
7 d5 E% a  p6 o

张小医

整理老师：辛苦你了

风儿吹吹

学习了

84539

读了，学了，多谢了。

wangrongjian

努力了
/ {5 j! q( @6 y* H" |' w, y5 p

wangjizhi

感恩汉传

wangjizhi

谢谢，谢谢，再次复习了。