2017/11/28俞坤琴老师讲解当归四逆加吴茱萸生姜汤

sunjianchen

大家好
开始上课了。
我接着上次的当归四逆汤方的加减。
【当归四逆加吴茱萸生姜汤】
6 X' \; I  N/ v& ]当归（三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两） 桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（切，半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（擘，二十五枚）
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
8 @& p3 o4 _5 D& y( f" ?" N7 {6 [这个方，是在当归四逆汤方基础上加入吴茱萸、生姜两为热药。
在煎煮的时候用一半水、一半清酒。
刘志杰方证解析法
三才解析法：
阳性药：桂枝3（温，除滞） 当归3（温，除滞） 细辛3（温，除滞）吴茱萸9（大热，温大寒） 生姜8（热，温寒）共五味，合计二十六两。
平性药：甘草 2（平，生津） 大枣 25枚（平，生津）共二味
4 n" J% W5 [8 n# {阴性药：木通2（凉，通利血脉） 芍药3（凉，除血痹）共二味，合计五两。
清酒（温，除滞），归入阳性药 。
三才解析法显示，当归四逆加吴茱萸生姜汤方的组成中，阳性药总量多于阴性药总量，况且吴茱萸是大热的药，用量又最大，故本方总体偏温。
辨方证，首先要辨清方的组成总体上是偏寒凉的，还是偏温热的。
四象解析法：
君药：吴茱萸（大热，苦、辛）
《本经》：主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
8 Z! L( v( }* H: z" K/ A8 M吴茱萸还止呕吐泻痢，有如干姜温阳的作用。吴茱萸偏于降气。
  w9 e7 c0 Q9 A2 |7 f3 f  P也能解表。
臣药：
  ?: k3 c. I  B3 b# l生姜，热，辛。
《本草》主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。去内外水饮，止咳逆呕逆，止下利。生姜止呕与解表，针对太阳和太阴，干姜则是温中。辛味强 。
+ q( }1 Z( E; b& L& {+ s* k9 p比如说，胃寒，轻微不适，可以用干姜泡水喝。
当归  温，辛、甘。
《本经》主治欬逆上气，温疟热，洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，主饮之。
1 G, T9 i% ^8 V细辛  温，辛。
《本经》主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌，久服明目，利九窍，轻身长年。
' C6 q# u2 b9 t3 g$ Q9 I' H, Q( A清酒：
' I4 A+ b% M$ n" T( o$ q《别录》味辛，大热，有毒．主行药势，杀邪恶气。
* ]$ m! d. q4 j0 k大家看清酒的作用，主行药势。
& p: p. b8 \: K  g0 \+ d8 T佐药：
甘草  平，甘。
《本经》主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮 ，解毒，久服轻身延年。
大枣  平，甘。
6 ~2 {9 a7 t+ F0 A% k& ]" }! m" x' d《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。
+ g9 {% z. |2 }8 y* \& v使药：
; k) a7 A% B6 s7 b3 x芍药  凉，苦、酸。
# q1 r6 \% P! }" n+ k# z《本经》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
木通  凉，辛、苦。
5 a$ S8 {; F1 i+ k0 R《本经》主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍，血脉关节，令人不忘。
《别录》疗脾疸，常欲眠，心烦，哕出音声。疗耳聋，散痈肿，诸结不消及金疮，恶疮，鼠瘘，踒折， 齆鼻，息肉，堕胎，去三虫。
9 T- C9 g. U, S$ {解析：
( h7 L# H  Z! s5 W6 d相关条文：
191．若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋 352）
4 T1 k5 l) _# O8 U* A这个条文与190条“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”应该存在上下文关系。
) {6 y! |/ Q( m  o% s" u* Q当归四逆汤是治疗少阴表寒为主的。
+ K  f/ w* X0 |& [若其人内有久寒，那就是内外皆寒——少阴太阴合病了。宜用当归四逆汤加上吴茱萸和生姜治疗。
病机上，当归四逆加吴茱萸生姜汤的寒邪要比当归四逆汤重很多。孙思邈的千金要方就写着“当归四逆加吴茱萸生姜汤，治多寒，手足厥冷，脉细欲绝方。”
吴茱萸作为本方的君药，它是经方里面少有的几味大热药之一，温阳很厉害，专祛陈寒痼冷，一味吴茱萸功同干姜加附子。
吴茱萸的苦味和辛味加上大热药性，专能治疗寒饮证和凉滞证，它入少阴、太阴、厥阴病位。
凡风、寒、湿、血痹，它都能发越出去。
% O) ^0 Y! R" l5 j解表温里。
% b1 n1 Q( p* B" s" u吴茱萸，祛寒止痛，降水饮，还可以活血。能治寒饮上逆的呕逆、头痛等。尤其是寒滞头部经脉而顽固头痛、偏头痛等，用它，疗效奇佳。
吴茱萸味太苦，要用大枣矫正苦味。
+ n. W2 ?% d2 V3 R3 F/ F但是，大家注意，凡是中焦虚寒，消化功能极弱者，大枣也不能多用的。不然病人吃了会痞胀。
另外，里寒不盛，不用吴茱萸。
+ A$ i$ U5 Z+ r& V生姜，热，辛，作为吴茱萸的辅助臣药，能去内外水饮，止咳逆呕逆，止下利。
# z. Q/ f3 Z+ u5 x. d9 Q& Z7 L既是内有久寒（久寒的意思不但得病时间久，而且程度严重。），那么表的寒凉之邪难免也更重，
" F: o  z1 z; i因此加吴茱萸温里寒，加生姜驱表寒。里寒重导致呕逆的话，吴茱萸加生姜也能治疗。
/ i9 B: i1 a* q经云：“温可祛寒”。代表方剂是当归四逆汤。当归四逆加吴茱萸生姜汤祛寒的力度更大，内外寒邪都温了。
4 D# p: Y9 T% T3 l# q( K7 n4 H当归四逆加吴茱萸生姜汤综合如下：
功效：温阳散寒，止逆止痛。辛散温通凉滞，温通一身血脉，外能温四肢百骸的关节血脉，内能温化五脏六腑的寒饮凉滞，并兼清因寒热痞结而出现的郁热，接续阴阳，补津液，平胃气。
. ?4 @, u5 V" ^/ G六纲：厥阴纲
五证：痞证（寒热夹杂而以寒为主的阴痞）
: ~# U0 g; ^4 ^% O, ]% H9 o4 { 常见症状：精神常常表现为萎靡不振，昏昏欲睡（但欲寐），神疲乏力，记忆力减退，四肢厥寒逆冷，重者手足不能自温而冷痛，睡眠时因不能自温而喜蜷卧，体表皮肤凉，腰酸痛，在里或有因津液不足的便难，妇人月经衍期，经血滞下而腹坠胀痛，经血颜色暗黑或带有血块，得热缓解的痛经。
遇到妇女卵巢囊肿、子宫肌瘤一类的癥瘕积聚，痛经，凡偏寒的，也可以用当归四逆加吴茱萸生姜汤。
遇到上述妇科疾病，同时又伴有**胀痛，乳腺增生的，可以再合钟乳石方后进行化裁。
这类疾病现在很常见。
: M( \6 b& C: i  X& e常见体征：脉微细结代。舌质偏淡，或有瘀点瘀斑、齿痕。
. A+ f& j3 h+ r当归四逆加吴茱萸生姜汤讲完了。
现在再给大家看一个病案。
附：医案一则：
) d" B  v: G5 j* y& w# F, B刘志杰经方辨治法式：
1.搜集全部症状和舌脉体征
  B8 c& `5 c$ o) A# O5 p! L某女   22岁   2016年6月27日初次就诊
- C, f8 \; M4 d1 X$ m/ z   主述：痛经三、四年，加重一年。
9 O  ^7 Z: k- f4 ~+ e- r: X   四诊资料如下：
冬天怕冷，手足冰，小腹凉，夏天不出汗且容易乏力头晕，睡眠多梦，牙龈易出血，刷牙易恶心，食欲一般，喜欢挑食，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，口不干，喝水少，喝水喜凉，大便正常，小便正常，白带基本正常，有时白带偏多，月经周期不规律，月经初期易出现心烦易疲劳，胸闷气短等症状，月经期腹部坠痛持续加重，难以忍受，吃止痛药，经血滞下，有血块，伴腰坠痛，脉象微细，尺脉微细弦，舌淡红，舌尖稍偏红，舌苔薄白。
2.辨六纲，求病位和病理
病人的主述症状是痛经，说明病位在里。
由“冬天怕冷，手足冰，夏天不出汗，小腹凉，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，”而知，病人内外皆寒。
病人容易乏力疲劳，脉象微细，证明是虚症。
由“食欲一般，喜欢挑食，”而知，中焦虚。
“舌尖稍偏红、喝水喜凉，”证明上焦存在一些郁热。
“月经期容易心烦，”是阴不敛阳的征象。
: g5 t; m; @4 n: t, r六纲是少阴太阴阳明合病属厥阴病。整体病理机制是虚寒中兼见些许郁热。
' y- A8 c) D. w4 F3.定五证，求寒热轻重
“舌质淡红，舌苔薄白”，舌象基本正常，分辨不出寒热。
/ _$ u0 J* D# x“舌尖稍偏红”，显示上焦略有些郁热。
) O8 i4 ~  ~3 O0 j1 n2 t) e8 |“喝水喜凉”,显示上焦有些热。（喝凉水嘴里舒服。）
' O4 k& Y2 z! n- j6 v6 u9 O“小腹凉，冬天怕冷，手足冰，饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻”内（主要是中下焦）外皆寒，兼见水饮。
“经血滞下，有血块”，也是寒邪征象。因为“血得热则行”。
2 N" W% q6 V4 J从以上症状可以看出，病机寒热夹杂、寒多热少，属于五证中的痞证，细分属于寒多热少的阴痞证。
" D9 R$ h! |6 M* g/ E% }. W辨寒热轻重基本确定了。其余的症状基本用于辨虚实的。
比如：食欲旺盛的人吃什么都香，而“喜欢挑食”说明中焦胃气弱，消化功能差。
“月经周期不规律”也有一部分人是因为体虚而导致的生殖系统功能减弱。
“月经初期易出现疲劳，胸闷气短”等症状，同样是虚。
7 `* j( T: M6 [# u- ?( ?& Z/ Q因为月经是妇女正常的生理现象，不应该出现症状的，凡月经期出现虚象，说明此人本虚。
4.辨病理产物，求病本
“小腹凉，经期小腹难以忍受的疼痛，伴腰坠痛，经血滞下，有血块，”这些症状一看就知道，病机是寒邪导致的瘀血滞证。
而且“牙龈易出血”也是身体有瘀血的征象。
“饮食稍有不慎就容易呕吐腹泻，刷牙易恶心，有时白带偏多，”这些症状表明体内有水饮存在。
再结合“冬天怕冷，手足冰，小腹凉，”等症状一起参看，应该是有寒饮存在。
7 R- h0 R# i( n5 [从脉象与人体对应反射区来说，“尺主射下焦，少腹至足”。
) P# {1 e7 I* c9 w* w病人“脉象微细，尺脉微细兼弦”。
弦脉主痛或寒饮，而病人的实际情况是痛和饮都具备。
0 T% I8 T# g- n) t  H! a0 G从上面分析下来，已经明确了，病理产物主要是瘀血和寒饮，均由于寒邪导致的。
病理产物是病之标。
6 u7 A4 _; N, [! _9 ^病人“脉象微细，乏力头晕，”是气血亏虚征象。
另外稍微岔开一下。
医学上讲治疗，一直有“治标”、“治本”之区别。
标——汉语词典注明，标字的本义是指树梢。《玉篇.木部》“标，木末也。”。末/标，就是非根本的、次要的。
" V$ t* a- F' k1 B本——汉语词典注明，本字的原义是指草木的根。如“无本之木”、“本末倒置”。本，就是根本的、主要的。
' j5 T4 w% l) W% M1 r回到病情分析上，这个病案，病本是寒，瘀血、水饮、津亏则是在寒邪病本下产生的标。
那么怎么治疗，就一清二楚了。
大家想想，治病不去治本，治标能治得过来吗？
! I* J8 v" ]' E就好比水管子出现漏水现象，你得把漏水部位前端的阀门给它关上才行。
5.知类方，确定选方范畴
根据“3.定五证，求寒热轻重：辨证为寒多热少的阴痞证”，那么选方就应该选与之相对应的阳旦汤。
根据伤寒论条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”、“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，确定：当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
- i! r( G8 f* ^6.抓主症，求君药
经期腹痛是此病案的主症，病性的寒热上是内外皆寒。
伴有瘀血不化而经血滞下。上面说了“血得热则行”，君药应该选表里同治的温寒且能化瘀血的药。
吴茱萸 热 苦辛
《神农》温中下气止痛，咳逆，寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
! H. ?2 \7 r+ P/ c6 c1 H《别录》去痰冷，腹内绞痛，诸冷，食不消，中恶，心腹痛，逆气，利五藏。
吴茱萸，祛寒止痛，降水饮，治寒饮上逆的呕逆、头痛，治疗寒饮泛滥的泻痢，还可以活血。凡风、寒、湿、血痹，吴茱萸都能发越出去。
吴茱萸作为君药，正对寒邪瘀血的痛经主症去的。
吴茱萸能升发阳气，故能治疗虚寒性的抑郁症，情绪低落。
少阴虚寒的“脉微细，但欲寐”是不是一副情绪低落、萎靡不振模样！
7.立兼症，求臣药
上面分析了，此病案病本是寒，那就必定要选用温热药来作为吴茱萸的臣药。根据病理产物以瘀血为主，药味上应该选辛味药，寒瘀用温辛药才能温通宣散。
" ~- Z% D+ f1 A$ r当归（辛甘 温）主寒邪导致的瘀血疼痛。
生姜（辛 大温）温中，主寒饮所致的呕吐泻痢。
细辛 （辛甘 大温），宣通和降逆的力量很大，瘀血和水饮的郁阻它都管用。
' x" `6 ]+ ~) g; [另外，瘀血水饮必定要影响气机运转的，也就是会造成气滞的。
, W  p5 W1 k5 Z( ?4 b1 F6 _桂枝 （辛甘 温）是经方用得最多的气分药，它的轻宣通滞能理气滞，它能升提中气，腹腰坠痛的用上它正合适。
兼有的寒饮，吴茱萸的苦热能够对付。
8.固中气，求佐药
固中气也是固中焦，从五藏上来说，脾胃属中土太极，是中气。中气盛衰直接关系到机体能量的来源问题。
经方治病要“时时固护中气”。
$ Q/ T0 b$ _1 N* W3 J" g0 R2 S吃药后不想吃饭了，那就麻烦了。
中气不足，便会虚劳百病丛生，中气不足的病人，医生用药也难。
6 Z; P6 G; }# j上面不是说了吗，凡是中焦虚寒，消化功能极弱者，大枣也不能多用的。不然病人吃了会痞胀。
  z! ?! \" h2 D& y这在临床中是见到过的。
固护中气常用甘而平的药物，养胃气津液。
佐药：
6 S4 Y% h  t, h5 P% d" j# A! T' X* f" M炙甘草（甘滋 平）
大枣 （甘滋 平）
" p  q1 P& J% U( d佐药甘草和大枣，都是甘滋药。桂枝也有养中焦胃气的功效。
9.夹杂症，求使药
所谓夹杂症，就是与主述和兼症的寒性或热性大方向相反的症状，这些症状更应该是次要症状。
使药，一般有如下作用：
1、反制君臣药性，使之不能太过而伤及正气。
9 ~* Y) @4 g6 x$ A2、在与君臣药寒热相反的前提下，药症上，可以针对主症进行对治。
3、可以治疗夹杂症。
" R3 k; R! ?/ h4、沟通阴阳。
比如，吴茱萸这个大辛大热，偏性很大的药。
6 N2 L  w3 S1 r$ N: I往往要用使药来给它作刹车片。
2 s, n3 F2 ?% x本病案的病机是寒邪瘀滞腹痛中夹杂些许郁热。
那么应该选药性寒凉的作使药，既可清郁热，又能反制君药。
9 x2 D2 C+ J# p0 }2 v  ^1 d使药：
芍药，凉，苦酸。
《本经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
通草，凉，辛苦。
《本经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
* o" S# U7 j' o) r0 |( ?芍药和木通的功效在于“通”。清热通瘀滞，包括瘀血血痹。木通类似于芍药。
1 J! M. [* y, [& _/ p7 S7 Q这两个使药符合“在与君臣药寒热相反的前提下，药症上，可以针对主症进行对治。”原则，与君药配合得非常好。
) c' X& X* Z- m芍药能逐贼血活血通顺血脉，利水，止痛，照顾到了寒凉必生水饮的问题，解决了佐药中没有淡渗利水的问题。
3 M- C9 l. t6 n3 `/ R10.遴选对治方，求方证基本相应
根据病机应该选用阳旦汤。
/ Z- X2 f# R; \) Q根据伤寒论条文“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”、“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”，确定：当归四逆加吴茱萸生姜汤为基本方。
当归（三两） 芍药（三两） 甘草（炙，二两） 通草（二两）
3 c: Y* ^& P& R; T桂枝（去皮，三两） 细辛（三两） 生姜（切，半斤） 吴茱萸（二升） 大枣（擘，二十五枚）
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。
君药：
6 X3 Q3 ^( I) o9 {吴茱萸 （苦热）
臣药：
细辛 （辛甘 大温）
桂枝 （辛甘 温）
& t' k& V/ j' `- T. h( G  q生姜 （辛 大温）
当归 （辛甘 温）
! z( T: i/ I5 p$ B! B佐药：
炙甘草（甘滋 平）
, C7 z# y) k6 O大枣  （甘滋 平）
: h' c1 V% I$ b- `! m2 u5 o. O使药：
赤芍 （酸苦 凉）
' L6 Y. m% L% R* w1 o木通  （辛苦 凉）
君臣佐使都具备，温热药为君臣，甘平药为佐药，寒凉药为使药。
11.按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
  K) G9 B% d: W4 `/ u$ v- E针对病人严重的经期腹痛和腰痛症状，特地加了温化寒瘀的川芎和温散水湿的杜仲，以求处方与病机和症状相匹配。
* z& ~2 I( Z* w2 g川芎   温，辛、甘。
《本经》：主治中风入脑头痛，寒痹筋挛缓急，金创，妇人血闭无子。
川芎味辛、甘，性温，以入营为主。温运营分而去瘀滞。辛散中带有甘滋，散而不伤。营分属少阴所主，川芎入太阴、少阴。偏向于表位和上焦头部，同时也能针对下焦腹部病位。
6 u3 g4 p5 y: o; u川芎行血破瘀，治头痛身痛，破胞宫瘀血疼痛。养血利水，温阳。适用于阳虚水盛而津血亏虚不养筋脉病机下出现的各种症状。
$ B3 }/ n  D5 I4 H* |( A' f4 n是偏于营血分的药，能祛瘀通滞、去寒、养血。上能入脑中，下能通少腹。
当归、川芎堪称妇科圣药。
杜仲   辛苦，温。
" V1 I" N4 s% S《本经》：主腰脊痛，补中益气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。久服轻身耐老。
杜仲辛苦而温，侧重于温散水湿，主腰脊筋骨寒湿痹阻疼痛。
12.确定处方，完成辨治。
  处方：当归四逆加吴茱萸生姜汤，加杜仲，黄芪，七剂，水煎煮，加清酒服。
桂枝40克当归30克川芎30克细辛20克川木通20克炙甘草20克吴茱萸30克生姜30克杜仲20克。
二诊是2016年7月11日，病人告知，开始吃中药后几天，正值月经来潮，痛经症状已显著减轻。
4 L7 X* Y7 g) Y  e9 H按原方续配七剂。
更正：黄芪——川芎
; q+ D  c, Y; r: I: p6 k这个病案还算典型的。
1 [& W( d4 ^+ C/ i0 V: P  B* c病人来看了两次，之后没有再来。因为是外省的，可能不太更方便吧。
$ V( `7 o( N: }6 ~; \  [刚才有朋友问，清酒用什么酒，师父教大家用黄酒。
今晚就给大家讲到这里。刚才由于看时间有些晚了，打字出现错误。致歉。
谢谢大家参与。

大青龙

清酒是什么酒

sunjianchen

大青龙 发表于 2017-12-11 07:08
, I0 }1 X7 d7 Q  P% t清酒是什么酒

" O  ?) H$ }$ Q2 ~1 ~黄酒，现在又称加饭酒

wangjizhi

谢谢，第一次学习

derogba

难在辨证

杏林小生

感恩汉传