2017年9月19日许璇老师苓桂术甘汤拓讲

当归

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
  Z5 a+ y- u5 i甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两） 
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
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. ^1 ~5 w$ G% r5 ?7 L刘志杰经方解析法
三才解析法：
2 G+ `* V# L- ?* q! |阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋） 
阴性药：无

四象解析法：
1 A4 U+ L& D, a' n君：干姜4
臣：白术2
0 H4 i1 z9 @: k) [( g; K佐：甘草2   茯苓4
4 h$ z' r* D& Q% @& w- C使：无
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8 y0 E/ q6 N0 r) \回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
2 N: ?- l  S( b2 i9 z8 R# d( p甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
来看君药干姜的药症：
+ n8 _( d; {" Y3 O2 }干姜 热 辛
) \7 a& d7 b  `+ U5 C. X《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
* ^  J' f1 G8 I6 U二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
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我们来看条文怎么说。
8 q1 J4 \/ E! _6 C16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）

肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
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  E  k% Q5 [) ]9 ?( ]2 q5 g& r' Y条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
8 c( e9 y  d" k$ Y0 P  v主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
' \4 R  G3 m) O; s0 g# z对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
4 j  t" K; p0 Z+ X7 S! N干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
  a& w: C. w' u) g白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
, c/ c- J4 I) m( b5 T! w. o茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
+ G: |$ a9 A- U8 ~0 O9 Q4 g甘草，性平甘滋，顾护胃气。

2 \' y/ [8 k$ G" v此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。

3 d/ m2 Q7 x0 [4 [3 x# ~& }1 f来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
4 _" m' c, G0 P6 Q: @0 q& ]" q茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升） 
7 P; F$ f7 f; g# B. S/ y, x上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。

刘志杰经方解析法
/ c# U& O, x" R. A8 F3 M三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
+ i7 H" E. P: C' ]# M  _7 t平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无
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四象解析法：
君药：桂枝4
& c& d5 L- u7 V  }5 g3 V1 `5 c$ ]臣药：五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
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五味子 温 辛酸甘滋微苦
《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
. `- D1 M+ R7 V% t五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
1 w. r) P3 o  q7 D7 T+ W& `" Z它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
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3 i: B. l  I8 q8 O  I# U来看条文：
2 j3 Q2 @# |& o% W  ~34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）

本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
口燥，是口中干燥，是津液伤了。
多唾，是有水饮不化。
5 S5 w0 D; J' u6 X8 t口干的厉害还不欲饮。
7 L- _3 c: K* B7 X- t2 Y/ X+ a也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
, |8 o0 {+ }! `+ k: E胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
9 D, l, a; l2 [: s" D  b; _“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
! G0 a% U, h. M( L& d另外，伤了津液，小便也会少的。
$ ]3 [$ f5 V# T9 W6 [+ _还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
5 V4 R; A4 R: o2 y这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。

: F" U8 [" X. R% r4 t3 d用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。

, X; k0 f8 w& f; @" o桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。

五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
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茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
$ n+ ~0 @( X3 d甘草养胃固护津液。

本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
0 U3 c& _3 ~/ A7 W) t茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
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茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2

8 ]8 Z5 p/ N! A# K茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3

对比来看，此三者分别为：

, |% A" l6 s2 d+ ]6 e苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
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苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。

' X* K' @! @& X, ]" }8 }8 Q在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。

- B& U9 }3 r3 W4 S! w% Q【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升） 
* H) _+ n$ |6 u/ q7 h5 v2 V上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
先来看条文：
经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
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# C6 h# A# p  ^8 }+ a& _; N  o这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
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此时，主要问题就是里饮上逆。
$ z) K4 u" a: X6 k3 ~! z
7 y4 R3 z$ N9 p! P6 j刘志杰经方解析法
三才解析法：
阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
阴性：无

# P: G# L8 U" }; |4 `9 ]四象解析法：
3 V7 U9 i- `; M+ O君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
佐药：茯苓4  甘草3
  q; a( R. |& N使药：无
% ]6 T: F: D/ b
; n% g9 C$ Z9 K$ c# m$ Y+ t6 }来看几个药症：
6 }) b6 o  M" S# |$ G桂枝 温 辛甘滋
9 j0 ?2 m# h: J0 a2 }: s刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
/ t( `2 c2 D: H% H3 {% {% q老。
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9 A; V, A& H7 b. |: \干姜 热 辛
; v6 z# y( u/ h% b% P《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
( G0 s% b' A( B3 j良。久服去臭气通神明。

干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。

如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。

细辛 大温 辛
7 X" g' R0 I: e《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
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去水饮湿痹，通利九窍关节。
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3 L6 T- q- S+ q0 a, B这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
- I4 ^2 {9 y( n; H  J) P* I- D
  {: E; J* Y, q1 s  R$ T! D桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
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8 @9 l" {2 ]+ f8 L2 X6 X# k! s+ l用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
1 `9 P. B0 ]& u, G$ e3 j# S去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
今天就到这，我们下周二继续。
感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家