2017/09/19许璇老师讲解甘草干姜茯苓白术汤化裁

sunjianchen

大家好   我们今天继续学习。
【甘草干姜茯苓白术汤】
甘草 白术（各二两） 干姜 茯苓（各四两）
上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。
刘志杰经方解析法
三才解析法：
. v8 Z% E8 y5 S3 r阳性药：干姜（热，辛）   白术（温，辛甘滋微苦）
4 X, o8 J) I: z平性药：茯苓（平，甘淡） 甘草（平，甘滋）
$ P  S6 @( w4 d% ^/ Z: w  M阴性药：无
# V2 [# ?! ~& k( ^* l' L四象解析法：
/ G% ~6 X, [! v; o4 u/ q" |君：干姜4
臣：白术2
佐：甘草2   茯苓4
3 l6 }& K9 w' B) l- l/ z使：无
, y) B$ |" s. _1 ?/ p; I+ ]回顾一下苓桂术甘汤，并做比较：
茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术3    炙甘草2
甘草干姜茯苓白术汤：干姜 4  茯苓 4  白术2    炙甘草2
. x: X" J7 w0 ~% I  P来看君药干姜的药症：
  K: S# `& A7 x7 N9 K1 G& F干姜 热 辛
! L, v9 l3 S* K/ N" O" T/ p" N/ Y《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
. m4 U8 F9 A9 ^; D2 M) B3 P8 ]二者相较，本方将桂枝换成干姜，很显然整个方子的“热量”大大增加了，一定是对治比苓桂术甘汤更寒凉的水饮而去的。
我们来看条文怎么说。
' C, N& Y1 k8 g; C& m16、肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦。身劳汗出，衣里冷湿，久久得之。腰以下冷痛，腰重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。 （《金匮要略增补》）
$ G' B+ ~* ^  U$ ^+ `肾着病，是由于寒湿侵袭腰部为病，也就是由于“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之”。
条文说的很形象：“如坐水中”，“形如水状”，“腰重如带五千钱”。
4 X) u7 a2 \, r8 m* d1 f五千枚铜钱缠敷腰间，可以想见腰部沉甸甸的状态，说明这个寒湿留着很重，腰重不得自如活动，很受这个湿邪的限制。
主要会表现出腰冷痛且重，以及一系列太阴水饮盛的症状。
6 \- R% v- i( z" n对治就用甘草干姜茯苓白术汤。
; O1 Q4 Z$ [6 e1 x% M干姜，性热味辛，能发散水湿，逐风湿痹，温中，为君药。
3 c* C# m: Z0 c% G6 @4 x白术，性温除滞，能治风寒湿痹，辅助干姜，祛除湿邪外出，亦能护胃气不津液不足。
茯苓，性平甘淡，渗湿，利小便，除腰部的湿寒之邪。
& N& j$ c2 L: m6 _甘草，性平甘滋，顾护胃气。
0 o+ g* r+ w$ I6 e! N此方与苓桂术甘汤相比，更偏于治疗下焦的湿邪、寒邪，是个大家可以根据临床情况灵活广用的方子。
- Z0 ]/ K+ H  X& t! @  W来看下一个。
【桂苓五味甘草汤】
茯苓（四两） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，三两） 五味子（半升）
$ Q. `9 k$ N) m8 [; Y0 N3 l8 R, f上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。
6 ~  a7 d, M4 }6 f% y8 Z* ?' a刘志杰经方解析法
% Q* \% e* n$ u# W0 [( m三才解析法：
阳性：桂枝（温，辛甘滋） 五味子（温，辛甘滋微苦）
$ }8 S% i( `3 O, G平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
8 i( I+ p9 l. V4 s% u阴性：无
四象解析法：
君药：桂枝4
- L2 T( U! M7 Q5 f臣药：五味子2
) v) B: F( R  g( ^6 x/ I8 M) W佐药：茯苓4  甘草3
使药：无
五味子 温 辛酸甘滋微苦
/ H# I6 c/ ]( _& f1 r7 n《神农》益气，咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
7 Z4 T5 H  d3 _五味子，温能除滞，辛发散，酸敛化，苦涌泻，甘滋生津。
尤其对于痰饮，具有敛化作用。
它温敛能治疗咳逆上气，尤其是对于慢性久病咳喘者，伴有虚劳，水盛津亏的。
) e1 b$ N3 z" ^" @来看条文：
' R9 Z. ?, o/ K1 ~! N2 U34、青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。 （《金匮要略增补》）
本条说用攻表过汗或者攻下之后，津液大伤，而出现的一系列症状，“多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者”。
, q5 I' `# L+ |* |; T) u9 g. w口燥，是口中干燥，是津液伤了。
# c! l- G3 q, Q) W0 C多唾，是有水饮不化。
口干的厉害还不欲饮。
% E* j) q) w* C. }/ c1 G& m也就表明，此时患者的状态是，津液受伤的同时还存在着水饮。
7 f  b* i- \% G+ k" ~, Y6 X: i津液匮乏，手足不得津液所养，要厥逆，出现手足的麻木痹阻。
4 r7 a# D) A: k3 \/ s: h胃气不足了，水饮要上逆的，就会气上冲咽喉，并且有时时头晕。
3 m: O* u- }( j" A- W$ F“下流阴股”，就是寒饮在下焦不化，导致小便不利。
5 U9 A3 ]" m( Q" s另外，伤了津液，小便也会少的。
$ s! B  b" T- e# v6 h& J" t还说了一句“其面翕热如醉状”，也就是那个颧红如妆的样子。
这个很重要，上焦阳气被郁的表现，再重了，会亡阳和脱阳的。
! D- @" N" B5 }3 \6 j用桂苓五味甘草汤，治疗这个气上冲的寒饮不化。
( a! s# z3 W" s% t! j3 l桂枝，温散，降逆气，表里分消上逆的邪气。
' y0 ]# C* c  d五味子，酸敛，降逆，收摄水饮。
茯苓，专门拦截水饮上逆，化气利小便。
甘草养胃固护津液。
% i6 t% n5 [, W本方可以简称为苓桂味甘汤，和苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤，只是一味药及药量的区别。
9 P# X; M& S8 w5 |! [$ J茯苓桂枝白术甘草汤：桂枝 3  茯苓 4  白术 3     炙甘草2
9 c; `; \0 K* {: V茯苓桂枝甘草大枣汤：桂枝 4  茯苓 8  大枣15枚  炙甘草2
) o1 P$ z( S; r# s2 A. k: O茯苓桂枝五味甘草汤：桂枝 4  茯苓 4  五味子2    炙甘草3
对比来看，此三者分别为：
. Y, w# c) V, }7 v' p苓桂术甘汤治以津亏水饮上逆，头眩，身为振振摇者；
- t" _3 R% Z  T/ [苓桂枣甘汤以治以津亏水饮上逆，脐下悸，欲作奔豚者；
& T/ \4 H$ q& t苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者。
在苓桂味甘汤的基础上，我们来看今天最后一个方剂。
5 v$ f9 Q% e7 x9 q+ u8 d【苓甘五味姜辛汤】
茯苓（四两） 甘草 干姜 细辛（各三两）五味（半升）
# S. O* ~8 z) z上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服半升，日三。
0 |8 A. y: S( O; S9 m' ~# a$ a3 J先来看条文：
9 O' s( t* T  a6 M( v& l2 Y% p35、冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。  （《金匮要略增补》）
5 D' X7 E  u) p$ y, S& l经过治疗，上冲的逆气缓解了，但是又开始咳嗽胸闷了，并且咳嗽的还挺厉害。
3 z/ R; v$ I/ }# Z  P这是津液得以恢复了，水饮也相对多起来了，又开始凌射肺胸肺，引起咳嗽胸满了。
此时，主要问题就是里饮上逆。
刘志杰经方解析法
1 U: y* o3 G! ]5 ?2 E  |0 v# \/ Q+ H三才解析法：
! Z0 l0 x0 O& u) O阳性：细辛（大温，辛）   干姜（热，辛）  五味子（温，辛甘滋微苦）
7 Z6 b9 |7 P* U2 \9 d, z平性：茯苓（平，甘淡）   炙甘草（平，甘滋）
; \8 O& f) K2 X: a" B% z& |阴性：无
四象解析法：
君药：细辛3
臣药：干姜3  五味子2
/ `" |, d$ O. W0 X3 o. Z4 }  w! [佐药：茯苓4  甘草3
* J) C- O8 @6 u- n) P: @) z- D使药：无
来看几个药症：
4 X" t& C0 o& g# B# E5 N桂枝 温 辛甘滋
刘志杰：治伤寒中风。
《神农》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不
老。
5 N( H: f) Y$ @! {1 Q) S干姜 热 辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤
良。久服去臭气通神明。
7 Q5 a' q# n$ M; v8 t干姜温中散寒化饮，辛可发散，也能温里，化里面的水饮。
7 ]" r. s# X# t" w% a0 Z  H如果表证明显，可以用生姜，通常来说，生姜走表，干姜温里，里饮盛的用干姜，表饮盛的用生姜。
细辛 大温 辛
. \5 c2 V9 n* [. d8 ^8 J# H% o《神农》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
去水饮湿痹，通利九窍关节。
这个药有毒，直接研末服不能超过3克，会中毒死亡，所以古人说“细辛不过钱”。
但是入煎剂，高温煎煮45分钟以上，毒性就会消除，可以大量用。
桂苓五味甘草汤，去桂，加干姜、细辛。
用干姜和细辛，直接温化寒饮而降逆。
6 Q2 B2 C' H- L8 D+ @去掉桂枝，一个是冲气已经平定了，另一个是怕桂枝的解表作用牵制干姜和细辛的温化降逆，方子主要就是针对里面的水饮去的。
, G! q- t2 z. T! A2 R! l, M今天就到这，我们下周二继续。
/ y8 G  q: \# _/ V感恩师父  感谢师兄师姐  谢谢大家
, C& {# W- e! q0 {7 G+ p6 G# ?

13649421981

受用！感谢！
( |2 x" X2 n, O) \9 M( t$ l

13649421981

楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这另一个的解释感觉有些牵强，本身有降逆作用，也有解表作用。如果是因为桂枝的用量决定了它的降逆或是解表，最好还是解释清楚，不能含糊其辞。望老师能解释一下！
5 y+ S4 T+ p7 b( g# P) D

wangjizhi

13649421981 发表于 2018-1-14 19:44
' v3 g9 Z& Q' G0 _0 Y# g楼主您好！桂苓五味甘草汤，去掉桂枝，一个是冲气已经平定，另一个桂枝解表作用牵制干姜和细辛温化降逆。这 ...

可能偏于里虚寒的饮逆。
桂枝偏于气逆，如桂枝甘草汤，纯气逆方。
: Z/ P, y; o6 u+ c. |" P3 f干姜，偏于温里化水饮。
/ I' H; ~9 ~8 n; n7 p细辛，表里都入，能行气滞，解气逆，还能散水饮。
换桂枝加干姜细辛，应该是药更加猛烈了。
桂枝辛温，青龙类药物
- F$ S# ]) X( [0 T4 C! v( I8 H细辛比桂枝更辛烈，青龙类药物，
干姜热，玄武类了
从凉滞证向寒饮证转变了。
! t# h( [, C% l# ]" f寒的更重了。
张仲景个人应该喜欢换一味药改变药方整体格局吧
如果是刘师的辩治法式，会根据症状随症灵活加减的。比如又咳嗽又气上冲，就苓甘五味姜辛汤加桂枝吧

wangjizhi

这个很重要，上焦阳气被郁的表现

wangjizhi

苓桂味甘汤治以津亏水饮上逆，口燥，多唾，小便难者

杏林小生

derogba

) A, y; H) K; p. U* Q- w1 q6 \# e. ~

a894818129

再次温习

a894818129

学习了

鲁钟广

谢谢学友的分享，以及许老师精彩讲解

鲁钟广

甘草干姜茯苓白术汤，里面的甘草是用生的还是炙过的
6 Q2 T: [* d! c/ W