2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁

当归

, P, \: h% ?( M) n) X) I大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
5 V# f" J$ z5 Q- W+ X4 [) D, o上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
5 ?' k/ p5 i! z若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
' N* a) z- _( }% }这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
" X% M* H) w0 i4 P1 u: b6 i4 H; o, C猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
) T  i; W$ m  p9 |) U' ~: N; Z这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
/ x4 B* n9 t; z+ |: v这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
4 l. n+ O  W; v3 T- Q5 d6 K这里是不适合用猪苓加人参汤的，
师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
+ }7 r; b4 ?% d4 V3 A) b" Q5 K适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
% l$ G; N* J: T  M- @* l( [' _但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
. E# }6 c+ N% A9 a3 |这也导致整个方与条文不对证。
好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
* Y5 u; L  q0 v- g: P' E【肾气丸】
9 x# j% L# u. G- ]干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
. F8 e: ~+ s0 ~9 j这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
' A, T2 z% X# V; G, L# j梧桐子大是多大？
差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
) F: W- B* T/ l0 Z阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
- d! q5 h% L+ m0 \平性：茯苓2
阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。

: @0 i0 f, K+ y" N+ Q6 T  s$ o方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
/ G+ i) ~' \2 C8 ]入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
" Q* H3 M6 ^8 ~$ i9 e另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
6 b/ u! M  ^8 |+ |) x$ }3 y6 [. w所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。
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刘志杰经方解析法之四象解析法：
( e0 v. h% A, u- ^君药：附子（热 苦辛）1
臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
+ M3 ~4 b0 |  V) z佐药：茯苓（平 甘淡）2
* {" J8 ?/ h4 f, n' x+ f使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3

这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
, B( ]% w, J8 |# k& l去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
. Q! H/ X- k! m- z8 m剂型更是从散剂变更为丸剂。
; n5 T5 n- Y/ m$ h. v君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。
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, a5 d, s9 {. k  H. w3 T: ?君药：
附子  热  苦辛
  q6 |$ Q9 O' f1 {7 h6 b《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子性热能除寒饮，
它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
' r$ A, k6 }8 ?$ m  \也能温化里位的寒饮凝聚，
8 G/ s) I6 k$ d' F+ a对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
; `" P8 ^3 p+ P! M2 ?它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

2 j+ }9 Y9 r% R2 R1 H6 z臣药：
: J" r  r% t  @  A1 M7 M% u山茱萸  温  酸
$ }1 _( C( Q( n* J《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。

桂枝  温  辛甘滋
/ c/ W& O' \& V  H刘志杰：治伤寒中风。
' o( d7 [; u  [/ W8 C《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

! @3 J/ \8 A& S/ L桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
7 y: B; c' Y2 x( M8 |7 r" L5 O8 T也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
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6 h  y2 w6 N$ g2 s( a佐药：
- f& R9 y% o( y- D茯苓  平  甘淡
《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
6 P9 P$ p& _0 ]茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。
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使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

这里用八两120g，量不小。
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& Q, `  q/ k# h- g9 \薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
- P+ K2 Q5 a# Y% X" h1 M用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
! u( a/ Q& m/ n# p泽泻  凉  咸
7 L' O4 d+ F: C: q《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。
% i3 O; J/ w8 }) c8 O! @6 x
; O9 d3 u$ y9 ]4 w$ I) P2 W  {/ j) F泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
4 s7 F8 m2 |# `/ Y3 L1 |  h  ^. m综合来看，此方君臣佐使齐全，
: n, \- N2 j8 }4 B( C1 P: H( J0 d主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
; _6 c) @4 i! p( R出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
( M7 Z. A. z1 J9 H* x1 m或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。

再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
7 e, T, l) i3 p5 X2 H条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。

8 o( W0 v: x* ?5 ?( d) _4 L4 \这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
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# b( i3 x4 _" _6 U& ?刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
; v% u) t1 ^- g# G# `' q. H+ q也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
% v5 J! w: M7 D夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
2 U3 {* }( h$ K病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
- ^4 ]  M& ~% R# I  t1 B$ Z只有详查形候，才能纤毫勿失。
4 p0 {+ i3 g, e- ~$ C6 z( W这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
2 {9 l- v+ Q$ u# {; G+ e临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
$ X5 ]  L; A" e7 K/ k% @* F+ K3 ~这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
9 Q9 K( g6 c0 |& h五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。
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光明世界

这是学习的好地方哦

wangjizhi

这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

wangjizhi

若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
' x$ R- U& `8 C! A以及山茱萸的药症

wangjizhi

第二次学习