2017/07/11刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
6 R1 L6 o' P, Y' E4 D6 J我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【大黄附子汤】
大黄（三两） 附子（三枚，炮） 细辛（二两）
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。
" E1 ]! R4 D# k9 F0 v6 e刘志杰经方解析法
三才解析法
阳性药：附子 细辛
平性药：无
  p) d1 `/ M, g) g# }, {8 l( p" l; y阴性药：大黄
四象解析法
君：附子3
臣：细辛2
佐：无
使：大黄3
我们看看各味药的药症。
君药：
; d+ h/ B& n  f9 z1 [附子 热 苦辛
$ A( c. Y- F# y) N8 r. |( T) X《本经》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
附子温阳驱寒。
可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时还能温里寒，通血脉。
% \  q  F& k0 F: G) m少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
臣药：
, O" R1 x. n: e6 A8 {细辛 大温 辛
' S" G- I4 @2 I3 V, i《本经》主咳逆，头痛脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目利九窍轻身长年。
* s! D3 c; o- L1 S# |; J; j4 l《别录》温中下气，破痰利水道，开胸中，除喉痹，齆鼻风痫癫疾，下乳结，汗不出，血不行，安五藏，益肝胆，通精气。
1 O/ a. p3 R- ~7 h  N; [3 w* ?细辛解表通阳而祛寒，温化寒饮，降逆，通寒滞，止痛。
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
尤其是对治头痛以及七窍病，有特殊的疗效。
" f. E, s- P4 G7 @9 k. B: D8 B对于里虚寒的气滞血瘀，痰饮上逆于上焦胸中及头部的，疗效也非常好。
关于细辛的用量，治疗头痛和鼻炎等，一般用到15克，就会有效。
咽喉和胸部的疾病，如咽炎、咳喘等，要用到30克显效。
中下焦的病，包括下肢关节血脉疾病，要用到45-90克才会显效。
细辛有毒，研末吞服过量，会造成中毒和死亡，古有“细辛不过钱”的说法，超过了3克，即可中毒。
  a6 J) H5 p: A9 S9 D如果用于煎剂，经过高温煎煮45分钟以上，则毒性消除，不会造成中毒等危险。
9 S" T5 c" D7 |7 ~* D2 J* x大家可以放心使用。
使药：
大黄 大寒 咸苦
+ T' @9 x$ [  s1 A' ~《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
( }0 x  h) @6 v9 H2 Q4 H大黄，苦寒泻下，去阳明实邪，推陈出新。
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩，加细辛，方子整体就是以温热药为主了，治疗寒多热少，以寒为主的阴痞证。
从加减化裁的角度看，大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
/ l" h6 l- T) X! ^+ c麻黄细辛附子汤
* L- E  m& I9 g8 C9 i麻黄（去节，二两） 细辛（二两） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
6 Z7 d$ w4 ?8 p3 M( d- e3 O7 C; i廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了，大家可以复习一下。
7 u0 S! t" A& f! ^* g$ a麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒，五证为滞证，病机为真阳不足合并外感伤寒。
! |! \4 O' R' ?* R出现恶寒，无热或无大热，无汗，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，但欲寐，脉微细，或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄，加大黄。
麻黄是攻表的要药，而大黄则是攻里的猛将，
因此，大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病，属厥阴。
五证由滞证变为阴痞证。
患者没有恶寒，无热或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状，
在畏寒肢冷，无汗，周身骨节痛，腰痛等症状的基础上，又出现便秘腹痛，怕热口干口渴等阳明热证，
脉由微细浮紧变为弦紧。
& H' O1 p6 w0 ]2 c8 u6 y4 ~     大黄附子汤    麻黄细辛附子汤
君：附子            麻黄
0 l% c1 y5 O1 |5 M/ l& |臣：细辛            附子  细辛
佐：无               无
使：大黄            无
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，宜温药下之，以大黄附子汤。
% v" g( t. S1 A) k0 Q- Y3 Y$ P7 w胁下偏痛，脉多数也是单弦的。
哪一侧的脉弦，就痛在哪侧。
“单弦为饮，双弦为寒”。
0 q% q) U0 ^5 X  \, [脉是紧弦，是有寒痛的，还要考虑寒饮。
, R+ O4 e9 F) {  C9 x病人同时还有发热，这个热，不是外感的那个发热恶寒，而是内有阳明实热了。
寒热错杂，是个少阴阳明合病，可以归属厥阴病，五证为阴痞证。
这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
; _9 {; _/ r, P6 E" z; ~) U胃中有热，食寒饮冷，寒热集结在胃里，要左胁部位疼痛。
肝胆有寒邪，久而蕴热，会右胁疼痛。
另外，大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚，表面看有毒火热象，里面裹着沉寒久积。
/ N+ S1 R/ M; q) D5 _治疗以攻除寒实久积为主，同时在外的热象也要清除，否则会障碍热药入里温化寒积。
  f; t% V5 k: |; s# d/ K7 D大黄附子汤对攻除寒积疗效显著，是攻寒实久积的基础配方。
$ \  p9 J- x7 G# v* U: h大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
一些医家用于偏一侧的痛症，
; f& l1 p2 w. ]0 F3 m, t% S比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
7 W: e! q8 l: N! E6 D只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。
4 @4 V) L. w9 w! S2 a) g7 X, N大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎，大黄不后下，诸药同煎，以取攻下寒结作用。
并且，仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里，进一服。”
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右，按此服药则能取得最佳治疗效果。
" ]3 n) t: M) K) ^7 t再则，运用大黄附子汤，还要因人而确定煎药用量，
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量，若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量，
这样才能使药力（煎药方法及用量）与病势及患者体质切切相应。
总结一下：
5 g0 p$ H# d* E+ X; ~0 S& ^大黄附子汤证
# Q4 F3 e+ r; @$ Z! r* Z" s六纲：少阴阳明合病，属厥阴
五证：阴痞证
2 L% L+ |1 t' e6 X' D9 {2 z主要症状：便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
体征：舌苔白腻, 脉弦紧
在我刚学习经方时，有一个病例，记录不详细。这里不作为病案讲解，只是与大家分享一下。
7 M" T8 |! I, n0 r8 }  M中年女性患者，两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈，不可触碰，每次穿衣服疼的大叫，影响睡眠。
患处皮肤无异常，两年前曾患过带状疱疹。
; ]2 F" A9 \1 y7 x& {  F+ j平素畏寒，冬天手足凉明显，汗出少。
: L" U0 b  s% U' i+ a饮食及二便没有明显异常。
- x& `( F& O  k" l舌质淡红，苔白略厚。脉象右脉沉弦，左侧沉弦紧。
大黄附子汤（黑附片30 细辛20 大黄10）3付
& k/ w+ T+ C( l+ h1 l复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
2 F- x( I& ]& {2 Q& ^7 y! ~! c触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
下面我们看一个医案。
王某某，男，51岁。初诊时间：2017年5月10日
! D0 E  N- N' Y1 o+ i: {主诉：饮食稍不慎则腹泻腹痛，甚则便血多年。
刻诊：饮食稍不慎（吃绿叶蔬菜、水果，饮水多等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血，血色红。胃脘及腹部怕凉，受凉则小腹下坠感，便意频频。平素饮食注意则大便日1行，成形。冬天手足温，汗出无异常。纳可，无口干口渴，晨起头昏沉，睡眠欠佳，小便淡黄。
舌脉：舌红，苔淡黄厚，脉沉弦。
- Q( N$ k0 E* w血压140/95mmHg
3 K* C: \$ g- K5 o我们分析一下。
+ {' l' h7 q/ v/ P- ]$ X9 {饮食稍不慎（绿叶蔬菜、水果等）则腹痛腹泻，大便中夹杂白色粘液，甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显，饮水多腹胀，受凉则小腹下坠感，便意频频，晨起头昏沉，睡眠欠佳，无口干口渴，为太阴里虚寒证，
苔厚，脉沉弦，表明是太阴里虚寒证，水饮偏盛。
便血色红，舌红，苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
, _" L3 I+ N& v% i6 O冬天手足温，汗出无异常，没有少阴病表现。
4 K0 u0 i5 a/ b/ @" W. t六纲：太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
' k) I) A2 d" G' p1 t% W五证：阴痞证
& ]( e% E8 r  c: R+ ]类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸（改汤）加白头翁、大枣
* u$ F" D, Q; J% [% ^处方：
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40       7付 水煎服
群里的同学们学习汉传中医的时间不同，有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》，所以将这个方中各味药的药症列出，以便大家理解。
- j# x0 U, m9 ?, d治久痢诸药不瘥数十年者，消谷下气，补虚方。乌梅丸
' ^& {( B) a" \乌梅丸
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸（各四两） 桂心（二两） 当归（三两） 蜀椒（一两半）
上七味为末，蜜和丸如梧子，食后服十丸，日三。（千金）
乌梅丸的君药是吴茱萸，根据患者的情况药量做了调整，减少了吴茱萸的用量，以干姜为君药，增加了蜀椒的用量。
君药：
干姜
干姜 热 辛
《本经》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
! B0 M4 @( n2 I5 J! `; y干姜温中驱寒，治肠澼下利，寒冷腹痛，中恶霍乱。
臣药
吴茱萸
, \# U1 f) E1 Y2 ~/ `- Y9 O  b* L吴茱萸 热 苦辛
3 h, t" u$ S2 |. s3 R& i   《本经》温中下气止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理。
" {7 V$ l6 S& |8 P' C" I5 v. C2 N吴茱萸，性热，对治寒饮证，祛沉寒的力度大、效果好。
3 H3 Y! ~5 H2 y0 c& k: u9 v/ H* t降逆气，除滞饮，去痰冷，利五藏，治久寒逆气，呕吐胸满，腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶，止头痛、呕逆。
吴茱萸非常苦，很难喝，苦燥得很，一般有它的处方里都配上红枣，红枣和百药，调味养津液。
桂枝 温 辛甘滋
- U2 P7 q0 L$ J' n* C6 J7 S3 C0 `    刘志杰：治伤寒中风。
   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
桂枝 温 辛甘滋
8 o0 s" Q- Z$ R& @1 [: V    刘志杰：治伤寒中风。
  H) U9 k+ p% ?   《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。
) X+ r  K; L! _/ O桂枝，性温除滞，温筋通脉，甘滋养津，止烦出汗。
当归 温 辛甘滋
3 ?& t) J8 j$ K6 W3 b; a- s$ E5 g6 Z《本经》主咳逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡金创。煮饮之。
: [3 F9 h' G; T# T; W9 S当归，温中止痛，味辛而散，甘滋养津，除客气虚冷，补五藏津血。
7 p8 l$ Y6 x+ r3 [6 j' u; M, {蜀椒 热 辛
   《本经》主邪气咳逆，温中，逐骨节，皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。久服之头不白轻身增年。
3 x4 a& [' x" [2 Q! n$ _2 [蜀椒，除五藏六府寒冷，心腹留饮宿食，止肠澼下利。
6 r# Z0 L! y3 c  Q7 _8 Y: j7 S白头翁  微温  苦
! ^7 Z! a/ y" s$ a6 y5 p《本经》主温疟，狂易寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血止痛，疗金创。
- ]1 a7 S4 i* v1 X& _5 y' z白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过，在此按照药症加入，取其逐血止痛之功。
佐药
/ S. D3 ]' E8 ?! y3 e' m" S/ V大枣 平 甘滋
《本经》主心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。
6 t! i3 O' ~2 @. O1 J& o8 u大枣甘滋生津，固护中土胃气。
1 P1 V" |7 s1 J+ ^) Y8 p$ `使药
黄连 大寒 咸苦
$ H7 K9 ], p& A1 n1 e《本经》主热气，目痛眦伤泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
3 w0 x6 r* g+ B1 [8 H/ J. m$ e$ R黄连清阳明热，止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。
! _3 Y* R# p( D9 l# A; Q0 n乌梅 凉 酸
《本经》下气除热，烦满安心，肢体痛，偏枯不仁，死肌，去青黑痣，恶疾。能益气不饥。
乌梅味酸，敛化邪气，有收敛止泻的作用，性凉清热生津液。
% k5 p% w- ~1 L黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证，而且均有止利之功，还能制约君臣药的燥热之性。
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
" q# R0 N2 _4 R二诊：2017-6-7
刻诊：近期无便血，无明显腹部坠胀感，大便日1-2行，成形，胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿时大腿酸痛，影响走路，尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可，无明显头昏沉，睡眠可，无口干，小便调。
5 b& v" d8 K& j' i8 j/ a- F舌脉：舌红，苔白厚，脉沉弦
8 p  H9 d5 u- }  Y7 `& [六纲：少阴太阴阳明合病，寒多热少，属厥阴
7 e, m) T4 n/ t五证：阴痞证
类方：阳旦汤类方
方证：千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
0 e) @8 E" N( o处方：
: ~0 r2 G- R# W* F: O6 p* a: f* v9 h乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10             7付 水煎服
  R) B: j/ z7 Q# q8 r, @三诊：2017-6-21
刻诊：近期无便血，吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软，臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解，上下楼抬腿无碍，久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
舌脉：舌淡红，苔白厚，脉沉弦细
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10              7付 水煎服
本案仍在治疗中。患者经常出差，并没有连续服药，在一定程度上影响疗效。
' x8 z: V& l6 H: e1 M/ K9 f* ~4 l患者沉寒久痢多年，二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显，抬腿大腿酸痛，为有少阴表虚寒证参与，因此合用大黄附子汤，攻除寒实久积。
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪，用大黄排除这个“积滞”实邪，解决这个由“滞”导致的连年久病。
而且大黄久煎则泻下力缓，取其“下瘀血，血闭，破癥瘕积聚”之功。
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了，谢谢大家！
/ l; W  n  V; T! t

$ m" ~! f: [2 z! L! }

江河湖海

当归

学以致用

wangjizhi

大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状，
% K1 I) m8 u: ?8 U' I一些医家用于偏一侧的痛症，
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病，肺部感染后的胁痛，偏于一侧腹部的疼痛（如阑尾炎，结肠炎，输尿管结石）等，
只要符合寒热夹杂，以寒为主的这个厥阴病机，都可用之，且效果非凡。

wangjizhi

此贴大有启迪啊

derogba

去年我就有左下胁疼痛，用该方三剂便止痛了，效果之好，现在想来还有难以置信之感。

a894818129

学习了