2017/07/04刘卫红老师讲解大黄黄连泻心汤的加减化裁

sunjianchen

大家好！
我们学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
先看大黄黄连泻心汤
  X( A# C5 V: c" a- |% R大黄（二两）黄连（一两）
上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
刘志杰经方解析法
4 C! N' q/ J4 r- F三才解析法
3 i! V/ k" w9 H5 Q" c& S1 x阴性药：大黄（大寒，苦咸） 黄连（大寒，苦）
5 \5 p/ @6 X# j. G平性药：无
阳性药：无
9 x0 i9 o( |( t: p  r" V& |% x- u1 Q! L四象解析法
4 A; u# ~$ E) O+ X君：大黄2（大寒，苦咸）
1 a/ j4 Y- \' r! ?) V) q% J' D9 e臣：黄连1（大寒，苦）
佐：无
) a0 L/ {" v7 E( h* H3 R9 b使：无
; {8 `" t0 A; |% J, @- b; Z8 L由以上分析我们知道，这个方子是君臣配伍，用了两味苦寒的阳明药，没有佐使药。
8 `5 l' k% z: W9 ~. |寒能泻热，以方测证，大黄黄连泻心汤证的病机是里实热证，对治的证应该为单纯的阳明病里实热。
7 H  F1 L9 T" y' z, k  o+ S; k+ R看看这张方子中两味药的药症。
君药
0 f/ N2 Z& \( y- o4 K大黄 大寒 咸苦
# H7 Q! |  `. d; X4 B6 N《本经》下瘀血，血闭，寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏。
6 ]6 _0 P# t" h* c大黄大寒，针对燥热之邪，清阳明热邪，破症瘕积聚，攻下通便，通利肠道而通闭结。
& b4 l$ d- ~4 B/ _) O3 u对治因阳明里实热而气结于心下的“心下痞”及大便干、小便短赤等症状。
大黄气味重浊，直降下行，
) ^( {+ m* u+ C  _( h! u8 O古人因其势猛力峻, 效宏力伟, 有决壅开塞、斩关夺门之功, 而形象地称其为“将军”。
! L# }9 w* i" e3 R* S师父说称其为“大元帅”更合适。
7 v% b: m, i5 c; M和那些峻烈毒药相比，大黄是很平和的。
4 o$ ?8 V7 m& M) k! f! b( n" n其药性的峻烈与用量及煎服法关系密切。
" n: @  C( _+ I7 X( \如大承气汤中大量用且后下，药力峻猛，很霸道
而小量用还是很厚道的，微量用，可以补脾胃，助消化，排毒
如大黄蟅虫丸微量常服，健康长寿。
毒药的特性，都在它身上体现了。
什么特性？多用攻逐，少用养身。
8 j0 o8 f2 \/ A“若要长生，肠中常清”。
现代关于肠道菌群的研究证实了中国古人的智慧。
; H+ }$ v6 n) s& w臣药
+ F% I: f$ f+ D/ P  i3 J7 l黄连  大寒  咸苦
8 m( u, b- V& D《本经》主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。
黄连是六神方中朱雀类方的代表药物之一，对于上中下三焦以及肌肤的燥热证，均可以使用。
对治头面五官孔窍之火、水热互结的阳明热利及口干口渴、口苦，口舌生疮等阳明燥热症状。
0 m/ a) F! R1 C: M4 Q8 P4 r上节课讲白头翁汤时已经比较详细的讲过了，大家可以参看。
0 R2 N1 m: p1 w; x, A* B我们结合相关条文学习。
4 l, X" j* q* f# C383.脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
385.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。
+ \5 u" \, _+ p! p- o. X9 c( }这几个条文是互相联系的。
' |! M: Q. O0 i; m! ~0 N先看383条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）
$ |' q- |/ k1 o: X: W& t3 T“脉浮紧”为太阳伤寒表证，应该用汗法解表。
% F9 l% p0 M9 r7 x/ u3 e/ m2 W医生在表证没解除的情况下，给用了攻下法，表邪内陷，造成心下痞。
脉象由浮紧变成了沉紧。
* C& z8 V4 y  |( J! O- e# v# G  a& o沉主里，紧主寒、主痛，主病情偏急。
# w* s9 E0 D+ K9 F" L表邪入里，郁滞不通，病人感觉心下痞闷不通。
! O4 s  ?! y* ~& M5 Q' K: c( j“按之自濡”，“濡”通“软”。
, d3 U2 l' u# h用手按一按患者心下感觉痞闷的这个部位
, `# Q& s, |3 v* Q* K不硬而软，或者用手一按，就像有气一样散开了，这是气痞。
所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证。
重证要痞硬，甚者疼痛。
关于汉传中医“痞证”的概念，张少林老师在半夏泻心汤加减化裁中做了详细讲解。
! Q1 V# \1 M: W' \% u5 k我们再复习一下。
9 v3 P; _! b4 i4 B7 x8 E* r1 w% |/ O“痞证”，《伤寒论》定义为：心下满而硬痛者，此为结胸也。但满而不痛者，此为痞。
这是症状概念，是狭义的“痞”，也可以称“痞症”。
与汉传中医五证之一的“痞证”不同
6 S4 M: o; n! {# A8 g6 \五证当中的“痞证”，是广义的“痞”，指寒热夹杂的“痞结证”，
# z4 o+ D3 [8 |" J9 `2 x可以发于全身上下和内外，不仅仅局限于心下。
+ o$ Z; H2 D! {只要是寒热夹杂的，就归属于五证当中的“痞证”。
因此，经方医学中标准的痞证概念即五证当中的痞证，是泛指痞结胀满或者疼痛的一个病证，关键病机就是寒热夹杂。
% o% V) }* a. p. G! ?4 n单纯的寒或者热导致的痞结胀满疼痛，与“痞证”类似者，只能称为“类痞证”。
384.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
表证不解而攻下，或者表证内传而入里，出现了心下痞闷胀满，用手按着不硬，脉象是关脉浮，而不是上一条的脉沉紧。
这是大黄黄连泻心汤证。
主要出现的症状为心下痞，条文称为“气痞”，就是气滞，气滞于心下。
这个“痞”，就是“类痞证”，而不是真正的寒热夹杂的“痞证”。
8 M! E: g5 e7 F病人心下胀满不舒，用手按之，柔软而不痛。
脉上的表现是关上脉浮，也就是关上脉浮滑如豆的意思。
8 p# ?0 h9 C9 }6 o- \脉法定位，一般分为寸关尺三部，
! C4 ^0 y6 {/ D" o' V% }更详细的分，可分为：寸上、寸、上关上、关、微下关、尺、下尺中。
关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐上这个部位。
. l5 D8 M' Z, H" D% d  A/ h" m脉浮主表，只要见到浮脉，就代表病在表位。
) H# T0 I. u9 f  K滑脉属实脉范畴，脉浮滑，即浮而有力的脉象，
( i/ i6 _7 Z" o脉如豆，是动脉,即寸关尺三部的某一部位单独出现异常脉，主身体相应的部位出现异常。
关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气。
上节课讲白头翁汤时医案中患者面部、双目灼热疼痛，脉表现为浮实有力，表明上焦有热，有同学课后问到这个，在这里一并回答。
, p: T; s4 W3 n2 Z我们回到条文的讲解。
大黄黄连泻心汤证舌质多为红色，舌苔多为黄苔。
同时，常常伴有口干口苦，或口舌生疮，心烦急躁，大便偏干，小便短赤，或者伴随排气不畅等。
这种情况，是因为里热而气结，结于心下，五证归属于“燥证”。治疗上，用大黄黄连泻心汤。
385.“伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可功痞，当先解表，表解乃可功痞，解表宜桂枝汤，功痞宜大黄黄连泻心汤。”
太阳伤寒，攻下后，表不解，表邪内陷成痞。
8 I) G' l6 _0 e* b" [3 j' v再发汗会更伤津液，造成阳明里热而气结于心下。
+ K) ?' h8 i0 r6 k! h. y4 U. J表证未解，还有恶寒汗出等症状，要先解表，然后再解决痞证。
解表要用桂枝汤。
因为伤寒发汗后表不解，就会转为桂枝汤证。
表解了之后再去治疗痞证。
: Z& _# X2 g6 b9 w) Y1 h9 r攻痞的方剂很多，具体是哪个治疗痞证的方证，需要仔细辨证。
如果是“阳明病，心下痞，按之濡，其脉关上浮者”，并且病机是“里热气结”的，才能选用大黄黄连泻心汤治疗。
+ O( n: _/ V% g2 v# b+ Y总结一下大黄黄连泻心汤证
六纲：阳明病
- B9 ~% \; C3 o. U2 z五证：燥证
主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆。
大黄黄连泻心汤的服用法很特殊。
“以麻沸汤二升渍之”。
( N+ K2 r  M( h  U1 C7 W& m麻沸汤，就是沸水、开水。
6 ]/ d; B( F* I0 Y, Y* b5 Z8 K用开水泡10多分钟，而不是水煎、久煎。
泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
为什么不水煎，而用开水冲泡呢？
/ d' x* D) K# M药物水煎，一般多入血分，而泡服，多入气分。
* \% e) t8 J4 ]2 ^这个证，是里热气结，清热理气就行，不可强烈攻下，因此采用泡渍的方法服用。
如果水煎了，药力就会太过，并且入了血分，疗效就欠佳了。
7 ^* r( |( V( F3 Y6 S# T由此看来，这个证是临床出现的轻证而已。
其它书中，有的说该方还应该有黄芩。
! ]+ X, {& x, O; I0 y黄芩用开水泡，药效不容易迅速析出，因此，没有黄芩也正常。
师父在伤寒论类编补遗中说：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
1 Q" t  S! [: `+ q+ u, K这个方，还可以治疗食积的轻证，成人和小儿均适宜。
  x: p* h- N% V吃的过多，突然出现心下饱闷，腹胀而便溏等，舌苔黄腻的，马上服用，很快就解决。
现代药理研究证明，大黄含有两类作用完全相反的成分。
" x+ z  {5 ]' I3 ^8 O% \8 U2 h. x一类具有泻下通便作用，主要是蒽醌类衍生物，能刺激大肠，增强肠蠕动而促进排便；
! B' j4 x' ]% y7 T& r( J" Q  G另一类主要是大黄鞣酸，又具有收敛止泻作用。
蒽醌类化合物久煎后多被破坏，致泻作用会大大减弱，因此，大黄用于泻下不宜久煎。
我们接着看大黄黄连泻心汤的加减化裁。
【泻心汤方】
大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
这个方子就是在大黄黄连泻心汤的基础上加了黄芩一两，所以对治的还是阳明病燥热证。
刘志杰经方解析法
三才解析法
' M- J! I. V6 X/ P) R* E阴性药：大黄 黄连 黄芩
$ j+ {0 x9 }  L7 j. s4 Z平性药：无
阳性药：无
四象解析法
% p( {2 W3 Y( j! u- l6 G$ j君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
% @7 L+ O7 f6 P" k佐：无
使：无
臣药
黄芩 寒 苦
《本经》主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。
《别录》主痰热，胃中热，小腹绞痛，消谷，利小肠，女子血闭淋露下血，小儿腹痛。
0 z; |5 A1 I. n" F. E4 u" i黄芩苦寒，性寒对治燥热证。
苦能涌泻，可以逐邪，尤其能解决水热互结的问题。
因此，黄芩可以清热利水，可治表和里的水热互结，如黄疸、痈疽、协热下利而腹痛等。
黄芩还有一个作用，“下血闭”，去痰饮、血瘀、食积，止腹痛。
泻心汤是在大黄黄连泻心汤证阳明病里热气结的基础上，燥热进一步伤津动血，导致吐血、衄血。
方子的加减化裁一方面加一味黄芩，清热去疮疡，还去瘀血，
- a, _( ]  k$ F2 M另一方面煎服方法不同于大黄黄连泻心汤，“以水三升，煮取一升”
前面讲过药物水煎多入血分，因此，治疗阳明里实热证的出血，需要水煎。
泻心汤对许多小孩子，爱流鼻血，鼻子干燥，大便硬，效果很好。
0 [. \% K6 g6 H+ C但是注意不能多用，中病则止，不然容易伤胃气。
9 ~& T4 s3 b( Q! W4 L我们来看看泻心汤条文。
心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。
9 O2 d/ F# b" k1 S% e; L; v经方说的“气”是指津液，心也是指上焦胸部，不是指心脏。
心气不足是指上焦津液不足，不能滋润濡养就燥热了，邪热伤津动血，要吐血衄血。
- |; T9 |- _4 D% r: ~4 {治疗用三黄泻心汤，苦寒直折，泻火救急而止血存阴。
, H6 B' W* k. m1 i6 h& e妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。
有表证，内有水饮上逆，吐痰涎，这说的其实是小青龙汤的主证。
) p) l8 I0 E) o% N" |) D不要见到吐涎沫就用小青龙汤，要同时有表证才行。
. @3 [7 V2 W3 \. M人家是小青龙汤的证，有表证夹杂了。不该用下法，你却给用了下法，病邪入里内陷，
轻的，成了痞证。重的，就会成了陷胸了。
2 M: x$ W& g7 S2 z2 V$ J要是赶上来月经，就会病入血室，变证百端。
3 u* I' E7 _" V& \这一定要注意。
/ o! C0 r$ R$ s8 W, D5 e6 C, P有小青龙汤证，用小青龙汤解决。
误治了，出现了痞证，表邪和吐涎沫还不止。
6 y1 k; c- ?/ o0 A; A( j1 Q. j: I5 d怎么办？还是先解表，用小青龙汤。
表解了，痰涎没了，再用泻心汤解决痞证。
) x- e( U8 K2 p3 s8 w这个泻心汤，也是一个举例而已。
# T* z7 c7 V" ~& _必须是阳明里实热证才行。
要是有少阴或者太阴夹杂的痞证，就要按照痞证去分辨，或者用附子泻心汤，或者半夏泻心汤对治。
泻心汤证
" Y- |3 S7 j( m: ^六纲：阳明病
/ T+ R; P' p- F五证：燥证
主要症状：吐血，衄血，心下胀满不舒，口干口渴，口苦，或口舌生疮，心烦，小便黄，大便干，或者伴随排气不畅等。
主要体征：舌质红，苔黄腻。关脉浮滑。
【附子泻心汤】
大黄（二两）黄连（一两）黄芩（一两）附子（炮，去皮破，别煮取汁，一枚）
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
% y+ ?0 j. E. B& \; N' w8 R附子泻心汤是在泻心汤基础上加了附子，因此，治疗的病证是阳明病燥热证，又兼有少阴病或太阴病。
刘志杰经方解析法
' h0 W7 s  t" O+ N$ V4 H/ c0 p三才解析法
% r  Q/ L  J1 L5 m阳性药：附子
平性药：无
! z2 T4 I) a& P阴性药：大黄 黄连 黄芩
" B, J  [$ g9 P" f, L四象解析法
君：大黄2（大寒，苦咸）
臣：黄连1（大寒，苦）黄芩1（寒，苦）
佐：无
使：附子1（热，苦）
! j& e3 D* T0 c# |& |# A# q使药：
附子，苦辛，热。
) _$ @5 |/ a. u; _: L' a7 T: Y《本经》主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
! ?; g0 T: l/ ?  L1 D  g附子可解表，祛在表的风寒湿邪，利关节；同时能温里寒，通血脉，少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
5 n0 Z2 t' V% A+ _# c8 E附子这味药几位老师都详细的讲解过，大家可以参看。
5 |: A0 f7 T" I! [1 Y+ E附子药性峻烈，有毒，1枚附子的量，大概在15克左右，炮制去皮之后，毒性降低。
附子的毒性正是它的药性，因此被称为“乱世良将”，“回阳救逆第一品药”。
/ M4 T! @, Y* z8 C% q" R/ y1 u一些急危重症是离不开附子的。
0 V! ]0 m2 ], K由于缺乏统一的炮制规范和检测标准，使炮附子药效大大降低
因此，汉传经方用附子，用道地的江油生附子，不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质逐渐加量到轻微“瞑眩反应”出现为度，临床观察效果良好。
附子泻心汤是在三黄泻心汤的基础上加一味附子。
% a3 _# V6 c7 J7 n, s  ?) k386. 心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）
- V' \; S5 e9 _( i" ^心下痞，是气痞，即阳明里实热证，具有我们前面讲过的大黄黄连泻心汤证的症状和舌脉体征。
7 Z/ G$ h' N* Z同时又出现了恶寒、汗出，结合加了一味附子，应该是少阴病外感证，少阴中风，无热或低热，恶寒，汗出，还可出现肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉等症状。
附子泻心汤证
六纲：阳明少阴合病，属少阳。
& o- B4 Y# c1 r; t  q: c2 ~五证：阳痞证
主要症状：心下痞，口干口渴，口苦，或口舌生疮，大便偏干，小便黄，或者伴随排气不畅等。无热或低热，畏寒，汗出，肢体疼痛，头痛、颈肩疼痛，手足凉。
" X) b6 Z/ x2 z1 S舌脉体征：舌质淡，苔黄腻。脉微细，关脉浮滑。
附子泻心汤的用法也比较特殊，
* I& A! F0 @  p大黄、黄连、黄芩三味按照大黄黄连泻心汤的用法，用开水泡10多分钟，
附子单独煎煮取汁，将两者混合后服用。
4 m* D. n* Y8 W" i7 |" x  J( K大黄黄连泻心汤泡服，入阳及中上焦，破无形之聚。
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
而附子还是需要久煎的，因此采取了这样的用法，也给我们提供了借鉴。
2 U- e$ n0 @. w2 M  d今天就讲到这儿，下周二我们接着讲大黄黄连泻心汤的加减化裁。
; G7 f% R% i9 k" V" C% P0 d$ w3 }谢谢大家！
. F; K! c8 e7 E

, Y9 F9 T$ w$ e% x

当归

谢谢分享，无价之宝

隐逸！

太好了

wangjizhi

所谓的气痞就是气滞，气滞于心下，是痞证的轻证

wangjizhi

关上，即寸脉和关脉之间，主病在心下和脐
* U* L/ c/ q% ?; h- \关上脉浮滑如豆表面心下这个部位有阳热邪气上这个部位
/ l7 V9 P# ?/ O! g主要体征：心下按之不硬。舌质红，苔黄腻。关脉浮滑如豆
病机是“里热气结

wangjizhi

这个方，还可以治疗食积的轻证，**和小儿均适宜

wangjizhi

学经方，路还很长，汉传给我们一个指导的方向，剩下的金匮，需要我们自己按照这个方向专研了

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