2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
【桂枝附子汤】
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
# ^. q/ e0 y6 G$ w' i上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
下面我们具体分析下。
$ O8 h) ]$ `% m. R; p刘志杰方证解析法
: c4 a8 M; b/ T$ K) _三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
7 j0 o) {$ ~7 w7 x) V             桂枝（温 辛甘）4
             生姜（大温 辛）3
平性药：甘草（平 甘滋）2
, e- M2 U3 _+ y; Z- B             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
4 t: L. ~$ B7 a1 u& c2 H. b% [从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。
+ S4 a$ O8 F' `0 ~305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
4 `7 q( N" w, K8 s! L6 X' L' S伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。
, C! m3 o( X$ J0 @$ F5 @/ }4 q8 [脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
5 g% w6 T% }- {' j涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
不渴，说明没有里热。
1 z/ ]; ^- W, a/ I5 Y0 r本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
应该会有四肢逆冷的表现。
5 u7 Z6 C7 P8 @5 N病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
治疗呢用桂枝附子汤。
7 R+ K: r' _9 u+ D4 ~刘志杰方证解析法
% N2 A* N, l$ T9 M! P四象解析法
7 o  \$ J& p3 K" U" o/ b) V6 a4 A君药：附子（热 苦辛）3
, L) C2 R! ~. @4 S4 a, I4 \臣药：桂枝（温  辛甘）3
          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
$ o7 r: k. P$ S9 p9 X" a, a. z0 X4 \          大枣（平 甘滋）2
使药：无
1 x# A- }5 q- \' E& W$ A4 J这里用附子为君药，
附子 热 苦辛
! E" ?" s$ o! h《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。
, _; }" f) ^0 g# _8 H附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
! t/ }' [4 H! r! X$ f! \附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
臣药
桂枝 温  辛甘滋
( g* }. J/ z; y& K0 j2 z9 j《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
4 f3 g; Q0 s. B) q! y1 \/ |尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。
7 C; o# g- m- l% ]& ^3 }) U; u! Q% t: l- c' w生姜 温  辛
  n& B& N* O) ^- s# U《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
生姜解表，祛寒湿化水饮。
8 U0 r  h4 Y8 [佐药：
炙甘草 平  甘滋
5 c- P8 ~- Y6 o; d《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。
大枣 平  甘滋
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。
& d1 F! p) H: p养胃气滋津液。
使药：无
& x/ ~* |5 [3 [" F' q( x3 E我们汇总一下：
    六纲：少阴病
' k3 W6 D" ^3 |3 w& c' _    五证：凉滞证  
    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
    常见体征：脉浮虚而涩者。
【桂枝附子去桂加白术汤】
( H7 O0 Z( O, }    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
* a0 g$ f  e0 k+ L/ x9 ]    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
1 K  z' H9 _) @. J  ~3 y我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
2 i/ C3 j* O0 n9 m刘志杰方证解析法
( @! j7 ]& W" @: x7 z; O* z" ~三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
7 c! I2 ^  k6 M平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
阴性药：无
四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
+ d" Q5 ?( v2 _) A6 z臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
9 k; u: c4 P* F9 T9 C          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
1 f& D0 W# T% n8 m7 J- Y+ X4 m          大枣（平 甘滋）2
, M" K, M) p" [. r6 f$ H; J5 M使药：无
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
7 g) @- K$ U7 [: O- k, z# s" [药症：
1 t: ]+ o$ Q6 v白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
+ ]% {4 M: n' d, O: I其他药症不再重复。
$ p& s5 v' S4 q6 f+ q我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。
6 ^0 r0 g. o; Z5 u' E0 i" j2 _" N白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
白术只能是加强这个反应。
* M5 T/ a/ {% B# U2 b; D' k( n3 }6 A病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
我们总结一下：去桂加白术汤
六纲：少阴太阴合病
五证：寒饮证
8 v$ b  q- ?% P1 M( V% Z常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。
+ W+ T6 D4 w" H6 h, C7 p9 {常见体征：脉浮虚而涩者。
" }8 s# m1 g- B8 o' e3 L0 t【桂枝附子加白术汤】
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
2 B" E( E9 E. b2 Y本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
) w0 E. |" o1 w! V刘志杰方证解析法
三才解析法
阳性药：附子（热 苦辛）3
) k5 I# z8 q0 x             桂枝（温  辛甘）4
2 N! n( H, v3 Q& q1 o  r- T: J             白术（温 辛甘滋微苦）4
             生姜（大温 辛 ）3
# P. }& Y, N" y0 u- K3 D# c平性药：甘草（平 甘滋）2
             大枣（平 甘滋）2
- A" b3 f4 s: o$ _" M8 ?阴性药：无
刘志杰方证解析法
5 t) y! h0 m5 j3 U; D四象解析法
君药：附子（热 苦辛）3
臣药：桂枝（温  辛甘）4
9 B6 f; U% u& _! v  E8 B          白术（温 辛甘滋微苦）3
6 V. r' k6 G/ `5 g1 b. x" d. N# ]          生姜（大温 辛 ）3
佐药：甘草（平 甘滋）2
          大枣（平 甘滋）2
使药：无
我们看白术的药症，
白术 温 辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。
8 ]# n1 J* o* R' P' |. H常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
下面讲一则医案。
1.搜集全部症状和舌脉体征
2 m. d. {: X  O) {刘某，男，65岁。初诊
; E* Q/ [7 @$ p2 v+ J6 N初诊时间：2016年5月25日
主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
* f0 \+ b/ T: F$ ]  G- f5 d1 a" H2、辨六纲，求病位和病理
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
六纲：少阴病为主，太阴病为次
3、定五证，求寒热轻重
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证
% P* x4 e) J2 I* m" f4、明病本，求病理产物
四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
5知类方，确定选方范畴
" n0 ^1 `3 N: w  i4 u青龙类方。
6、抓主症，求君药
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
3 s. G- M8 r- K  V4 g4 Q1 l7、立兼症，求臣药
( z" {( v/ |1 `6 D* L桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
4 }- u% J1 m: a0 \/ [! D生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
2 y9 B2 e) i  m, y8 f% Y8、固中气，求佐药
/ V+ c* j7 P1 i/ F- _: j- k9 f% g1 [/ a7 I炙甘草、大枣养胃气，补津液。
9、夹杂症，求使药
& `' o$ f9 f/ z0 E3 x) l. `患者无热象表现，不用使药。
10、遴选对治方，求方证基本相应
桂枝附子汤。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
& N8 h% F: x3 O; o防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
4 h8 F5 }4 j  T6 V6 g( P5 ~防风补津液，又去风寒邪气。
12、确定处方，完成辨治。
处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
; o9 U% K. J# c          大枣30克  炙甘草30克
- H" p8 S# I7 V: h0 ?5 d9 ^# _用法：一日一剂，2剂水煎服
/ _1 R; `7 N# B/ w. R# C二诊：2016年6月2日
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
三诊：2016年6月8日
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
$ z7 m9 V/ R  K处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克
          大枣45克  炙甘草45克
用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
$ K2 V: A1 |) I' ?' v四诊：2016年6月13日
# @) s# Z3 w- G  }* F$ v1 O颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
8 x- d9 c# ^( T) }          大枣45克  炙甘草45克
- @, w7 L3 b; O+ _! B4 [: H用法：一日一剂，3剂水煎服。
患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
谢谢大家！

YANGGANJU

hxnhj

请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
8 `) V( A' [8 Z! I

djcyj001

学习了

yfkzzl

学习了

鲁谭嘉超

学习了
谢谢

chinajxm

仔细体会

wangjizhi

仔细体会。

wangjizhi

hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？

葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。

a894818129

学习了

LJF0225

学习了