讲课人：郑峰
/ Q, q- y+ _8 w4 C" t6 M2 H今天由我为大家讲课，桂枝汤前面已讲过了，下面我们来讲： 210、太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。（宋14）桂枝加葛根汤方
0 U0 s, K7 Z! ~2 k) }7 f葛根（四两）桂枝（三两）芍药（三两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十二枚）
' v8 G8 y! I& D; r, m上七味；以水一斗，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。 这条在《千金翼方》里面，讲的是用桂枝汤。而《脉经》记载的，是桂枝加葛根汤，我们要以《脉经》为主。 这个方，搞的也很乱。有用葛根汤的，有用葛根汤去麻黄的。 葛根汤肯定是不对了。但是，葛根汤去麻黄， 看着好像是桂枝汤加葛根了，但是，那个不是桂枝汤了，比例变了。 因此，这个方子，要用桂枝汤原方加葛根才对。 太阳病，恶风汗出，这是什么？是太阳中风的桂枝汤证。 “项背强几几”，是个多余的症状。就是患者感觉到从腰的上部到脖子这个区域呢，紧张，酸痛，簌簌的，象有虫子或者风一样的窜。 他严重了就要抽筋了，就是痉挛啊，那就要发展为“痉证”了。 几几（疏音），也有解释为“酸唧唧”的那个样子。临床来说都对，不必钻牛犄角。出现这个症状的原因呢，就是汗出多了，伤了津液，津液不养肌肉了。 书中常提到一个情况，就是太阳病汗多了，搞不好就要“胃中干”，传阳明的。 那么，这条呢，是伤了津液，还没转阳明里实。也就是说，它在阳明的外证上，没有传里。 有太阳中风证，还多了个津亏热燥的“项背强几几”。这个，到底是归为太阳阳明合病呢，还是属太阳病呢？ 个人认为，还是归入属太阳病容易理解些——太阳微系阳明外证. 太阳中风，用桂枝汤，有个多余的阳明症，这就是药症问题。加一味药就解决了。这条是太阳的中风证加葛根药症。 我们看看葛根这味药的药性主治。
4 @4 @8 v( [1 p. o葛根，甘苦微寒。《神农本草经》：主治消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。 这个药，专入阳明病位，生津液，除热，尤其是对背部脖子的“痹痛”有专门治疗作用。痹是个什么东西呢？是麻痹——阻滞不通而痛的意思。《素问》说，风寒湿三气杂至，合而为痹。 这个葛根味甘，也是个缓急药。所以，这个病是太阳中风证，还有背部脖子紧张疼痛，就是个“痹”证嘛！它簌簌的窜，就是风的表现，走窜嘛。所以要在桂枝汤基础上加这个葛根。 “起阴气”是什么意思呢？就是能把“水热”化为津液而上达外布。这也是它能止阳明里热下利的机理。这个药，本身就是升达，用四两，取偶数，是沉降到下面，去“起阴气”。 葛根在《神农》药性上，没说止利。但是，人家告诉你是“起阴气”。这个药，用对症了，确实可以止泻。中医博大精深，就精深在这个地方，他打哑谜。 刚才讲到“痉”那么我们看下还有一个方很类似的方证。 就是栝蒌桂枝汤方， 12．太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。栝蒌桂枝汤主之。
" E1 I4 e0 {7 n5 n+ V+ _8 W4 E栝蒌桂枝汤方
9 r( J! F l& K4 q4 U% _$ F栝蒌根（二两） 桂枝（三两） 芍药（三两） 甘草（二两） 生姜（三两） 大枣（十二枚）
A3 p# q* H9 ]" a, @上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷啜热粥发。 太阳病，其证备，从方子上看，是太阳中风证具备了。又出现了身体强，几几然。很象桂枝加葛根汤的方证了。可是，脉不是浮，反而沉迟。就不是桂枝加葛根汤的方证。 沉迟，主不足啊，津液不足的厉害，出现了全身肌肉要抽还没抽的那个样子，全身紧张啊，脉除了有不足的表现，还要被肌肉束缚的不流利了。继续发展，就要成为阳明实热了 栝蒌根，味苦，寒。主消渴，身热烦满，大热，补虚安中，续绝伤。 这个阶段，就要用桂枝汤解肌，用栝蒌根来清热生津液。
8 L. \+ k/ I7 E% g所以啊，别看是脉沉迟，就以为是寒了。4 t' u) U1 z# G. E4 [% J' m8 p' Z
这是个假脉象，是正相反啊。 这都是临床辨证的瓶颈啊。 阳明的脉，表证洪滑，里证沉实。栝蒌根二两，怎么不用三两？ 主降，主收，主里，是火数， 上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。
! H( L7 M& V2 ~六味，偶数，主阴，主降。水九升，是金的成数，金为降，数在九主升，升到金位而降下津液。
+ }5 G9 C: `9 [. s. E6 w* I* H; [煮取三升，是升散，要发汗祛风。大概就是这么个取象意思。还敢随便给经方加减吗？ 人们怎么就那么厉害，动不动就来个“经方加减治疗某病”的论文来？ 211、太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。（宋31） b/ v# O( X9 j6 C9 p! @4 d# l/ A
葛根汤方) b; _ @2 |; {8 K" ?
葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 桂枝（去皮，二两） 生姜（切，三两） 甘草（炙，二两） 芍药（二两） 大枣（擘，十二枚）" j: z! S- |9 G8 z7 e
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌，诸汤皆仿此。 这个，和桂枝加葛根汤正好相反。这条，是太阳的伤寒证加葛根药症。也该是归为属太阳病。 这里面，他用麻黄发汗，又把桂枝汤的桂枝和芍药减了量。目的是用桂枝和芍药调和一下营卫 同时，减轻发汗的力量。毕竟是津液不足嘛。桂枝和芍药，还可以通上下表里，助葛根提升津液。 《脉经》里面说，“病常自汗出，此为荣气和，荣气和而外不解，此卫不和也。荣行脉中，为阴，主内；卫行脉外，为阳，主外。复发其汗，卫和则愈，属桂枝汤证。” 指出了桂枝和芍药的用处。宋本在这条的叙述上，就不全面。两味药把道路打通，葛根就顺利提升津液外达。 麻黄为什么要去沫，《小品方》说是不去沫令人咳。其实，无论什么药，有沫子都要去掉。不然，吃了就胃里不舒服。更别提别的副作用。 212、太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。（宋32） 这条呢，讲的就是合病了。大家看到了，葛根汤，不单是可以治疗属太阳病的。 这条说了，太阳病也有，阳明病也有，是个合病。太阳病，一定是无汗恶寒恶风的太阳伤寒证。阳明病，一定是里热下利证。 “必自下利者”，是什么意思？就是说，必须是有下利症状的。为什么要强调这个“必”呢？ 因为，太阳阳明合病，另外还有个证，就是“脾约”。 书中说过，“问曰∶病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰∶太阳阳明者，脾约是也”。 他的目的是为了说明这个问题的。脾约的太阳阳明合病，严格的说，是属阳明病。 书中对“合并系属病”的表述，其实是不严谨的。这一条，用“必下利”，来和“脾约”做区分。 既有太阳伤寒表证，阳明呢，又有个阳明里热的湿热下利。不用葛根汤，还用什么呢？ 另外痉证也有用葛根汤的 13．太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉。葛根汤主之。 太阳病，伤寒证，恶寒发热都会有的，还无汗。无汗的同时，小便还少。 水分发不出去，该尿多的，尿反而少，这是还写束表，津液津液淤滞抗争外越不得， 尽为上逆上冲，肌肉因为津液与寒邪交争淤阻而不得养，因而气上冲胸，口噤不得语。要发为刚痉。 这条，其实也是有个里热上炎的问题，因为外寒束表，内热发不出去。但不是太重而已。 书上说，用葛根汤治疗。他说要发刚痉，那么如果发作了，用葛根汤可以吗？也可以的。里热不太盛，可以直接发汗解决，汗和热就能外越了。 方子就不解释了。 14、太阳中湿病痉，其脉沉与筋平。葛根汤主之。 《金匮要略增补》 太阳中湿，我们知道，外邪有五邪，是风寒湿燥火。 风寒湿燥火，六纲里都叙述了，后面杂病里又单列了风湿和中暑，以及温疟，外感都叙述全了。 温病等，也在太阳篇和阳明篇等包含了，因此没有单论。 这条，是根据《甲乙经》补入的，是仲景原文。 湿邪中于太阳表位，常与风或者寒夹杂。 水湿含在肌表，津液不化，肌肉不得所养，也会发痉的。 一般湿家，要发汗除湿的。 这条，有湿邪，津液不化，要用葛根汤发汗去湿，葛根也化生津液。 湿邪得去，津液得生，就好了 其脉沉与筋平，就是说，这个脉是沉的，是沉迟而细紧。 一般，我们把中湿，定位太阴少阴表证的，这是个潜规则。 所以啊，这六纲病，都有痉证存在的，千万不要被其他书的解释误导。 213、太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。（宋33）
; E1 G% E3 x+ I+ y: a葛根加半夏汤方
( Y; C/ k. a- U# w( W葛根（四两） 麻黄（去节，三两） 甘草（炙，二两） 芍药（二两） 桂枝（去皮，二两） 生姜（切，二两）半夏（洗，半升） 大枣（擘，十二枚）
% V+ ~, Z/ C3 w* C3 X9 Q上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，减二升。去白沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。 这里的生姜比葛根汤中的生姜少了一两，原书这样记载的，这个该是失误。人家呕的厉害，还要减生姜的量，这是不对的。 太阳阳明合病，“不下利”，但是也没说是“脾约”，而是呕的症状明显。 因此，大家就要明白一个问题，太阳阳明合病，不一定就非要脾约、下利等，另外会有很多情况，其它病也是一样。 如果这个人发热恶寒无汗，还烦躁口渴厉害，这是不是太阳阳明合病呢？ 这个太阳阳明合病，没有下利。但是有呕，很厉害的。这是阳明上焦的问题了。 既可以有水热下趋的病机，又可以有水热上逆的病机。 用葛根汤，可以解表，清里热，生津液，调和表里营卫。用半夏，是药症对待，可以降逆止呕，温散水饮。 阳明里热水饮，干嘛加个辛温的半夏呢？半夏，降逆的作用很厉害，专门止呕逆。同时用它的辛散力量，还可以发越解表，气得旁流而平冲逆。 有葛根汤加半夏，那么临床有没有葛根汤加茯苓白术的呢？ 也很多见的，特别是春夏天多见。 所以经方的每一个提纲方证，那个方子都是极端严谨的配伍，是不可更改的。 经方只可按单一多余的症状加药，不可减少原方一味药。 觉得原方不太合乎病证，就去找别的方。不要在一棵树上吊死。这个大家要记住。书中那么多方子，肯定有对治的，何必乱加减呢？ 讲完了，耽误大家时间，谢谢大家，
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