2007年11月21日病案讨论1

飞龙在天

大江东去 19:49:29
患者女性，57岁，一个月前牙痛以后，出现头痛头晕，头痛以前额部明显，头晕无眼花，偶有心悸，无胸胁苦闷，无烦躁，无畏寒肢冷，无尿频，无口干口苦，腰疼，以前有腰椎间盘病史，无腿酸乏力，长年夜晚失眠，大便干，舌质淡胖，苔白微厚，双脉沉迟细弱，以前曾经血压偏低，目前血压150/90mmhg。
大江东去 19:49:43
各位高手，请了
龙_____潜 19:50:02
能否普及一点西医知识?
龙_____潜 19:50:16
正常血压是多少?
苍穹行云 19:50:27
俺高是谈不上了，重在参与
大江东去 19:51:27
正常血压与人的年龄段有关系，这个病人以前血压低，现在150/90mmhg已经是高血压了
龙_____潜 19:52:11
哦
苍穹行云 19:52:31
前我国采用国际上统一的血压分类和标准，高血压定义为收缩压大于等于140mmHg和（或）舒张压大于等于90mmHg。
临界高血压为：收缩压140-149mmHg，舒张压90-94mmHg。
而理想血压定为：收缩压小于120mmHg，舒张压小于80mmHg。
smile 19:53:21
她是高血压
苍穹行云 19:53:27
健康人的血压，在55－60岁以后，会大约平均每十岁，高10
苍穹行云 19:53:45
还有，活动，情绪，时间都有波动
smile 19:53:55
头痛头晕
龙_____潜 19:54:02
高血压最近我遇到一个情况,也跟大家说一下.我父亲前阵子也发现有高血压了,我看他舌苔,白厚,好像有很严重的水湿.
说以我在想，水湿是否也会引起高血压呢？
龙_____潜 19:54:12
所以
大江东去 19:54:29
我从来不排斥西医，恰恰相反我觉得作为一名临床医生必须得有过硬的西医根底
大江东去 19:54:59
中医西医两手都得硬
龙_____潜 19:56:26
他的状况就是头晕，很难睡下去。后来自己买了一些镇痛去淤的药（药厂卖广告的，说是什么专家研究成果，一瓶几十块钱的）吃了，好像有些效果，我也帮他按摩了一下。
大江东去 19:58:07
诸位，怎么样？
龙_____潜 19:58:27
再跑题一下，各位在临床上看到的高血压，大致都属于中医的什么病？
苍穹行云 19:59:12
这个只有请教老师，
龙_____潜 19:59:15
淤还是饮？
苍穹行云 19:59:35
不好辩
smile 19:59:37
仅仅是高血压?
龙_____潜 19:59:58
高血压一般会伴随一些其他的状况的吧
龙_____潜 20:00:06
例如头晕
大江东去 20:00:33
如果大家实在没有什么看法，是不是先讨论行云的医案呢？
龙_____潜 20:00:45
其他的我不好说了。毕竟我不是专业人事。
龙_____潜 20:01:08
smile如果能说说就说一下吧
龙_____潜 20:01:49
否则就回病例了。
大家都是互相交流。我是学习请教
大江东去 20:02:49
这个病人以前血压低，并且长年失眠腰痛，最近一个月来开始出现牙疼，头痛头晕，偶尔心悸
大江东去 20:03:29
我还是建议大家不要简单的套方子，要从分析病机入手
大江东去 20:04:08
病机明确了，思路清晰了，方子就出来了
smile 20:04:09
以前血压低也失眠?
大江东去 20:04:15
对
大江东去 20:04:25
心率还慢
风 20:04:37
病机不好辨阿
大江东去 20:04:38
但是病人体力还可以
smile 20:04:38
那就不是高血压的事了
龙_____潜 20:05:03
水逆凌心？
smile 20:05:20
是脑供血不足?
smile 20:06:55
血压不稳定,无论是高是低,都不好
风 20:08:27
心率慢？心悸？都有？

smile 20:09:49
牙痛
彰机堂主 20:10:02
牙痛,头痛头晕,腰疼长年夜晚失眠，舌质淡胖，苔白微厚，双脉沉迟细弱
彰机堂主 20:10:23
这些是现在的症状？
大江东去 20:10:41
对
彰机堂主 20:10:53
牙痛还在？
大江东去 20:11:05
对
大江东去 20:11:20
满口牙都快坏了
彰机堂主 20:11:30
再加上大便干
smile 20:11:38
牙痛和肾虚有关吧
大江东去 20:12:46
这个病如果火神派师傅来了，肯定大剂量附子下去了
smile 20:12:58
免疫力低,血糖测没?
大江东去 20:14:02
血糖没问题
风 20:14:07
病人头痛的感觉能做一个描述么？
彰机堂主 20:14:10
那里有阳虚的表现
彰机堂主 20:14:14
？

大江东去 20:14:33
没有畏寒肢冷
彰机堂主 20:14:40
只不过血寒而已

梁晓光 20:15:15
腰痛，舌质淡胖，苔白微厚，双脉沉迟细弱：太阴少阴阳气已虚。
长年失眠头痛以前额为重：胃气不和，阳明不降。
头晕心悸：水湿停于下，阳气浮越于上
大便干有无口渴，无口渴是津液亏虚。
牙痛：考虑胃气上冲。
大江东去 20:15:20
没有畏恶风寒
大江东去 20:18:18
大家畅所欲言
smile 20:18:31
胃气上冲我不同意
大江东去 20:18:58
这个病例不是我的验案，前天找我看的，还没复诊
中华精英 20:19:33
牙有红肿吗
中华精英 20:19:51
牙床有红肿吗
smile 20:19:53
上火拉
大江东去 20:19:55
牙髓坏了
smile 20:20:31
神经?
大江东去 20:22:51
各位师兄，继续啊
中华精英 20:23:39
有少阴证
地平线 20:23:46
肾水不足？阴虚表现？
彰机堂主 20:24:24
肾著汤加吴茱萸、桂枝
不知道可否？
龙_____潜 20:25:01
为什么要加桂枝和吴茱萸？
大江东去 20:25:11
行云师姐，怎么看我这个医案？
彰机堂主 20:26:02
厥阴
彰机堂主 20:26:59
我认为这个病不在三阳
彰机堂主 20:27:56
也不在少阴与太阴
彰机堂主 20:28:07
剩下的就是厥阴

龙_____潜 20:28:10
为什么这样讲？
龙_____潜 20:28:23
能否把思路说一下？
苍穹行云 20:28:35
我对这病案没有多少把握，我感觉这个病舌脉和症状差的有点多
彰机堂主 20:28:53
厥阴中有一个"气冲证"
彰机堂主 20:29:05
也是厥阴独有
梁晓光 20:29:24
有口渴吗？口臭吗？

大江东去 20:29:35
没有
梁晓光 20:29:45
面赤？
大江东去 20:29:58
没有
梁晓光 20:30:34
太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身 动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。

彰机堂主 20:32:05
这是我的看法而已
梁晓光 20:32:11
我的意见：真武汤加龙牡合吴茱萸汤
加一味葛根
大江东去 20:36:21
大家还有别的意见吗？
梁晓光 20:37:41
下面的火不够，脾输送给肺的津液少，大肠的津液也不足，故大便干。
同时胃气不合，肾精也不足。
中华精英 20:37:45
封髓丹加
smile 20:42:46
?
苍穹行云 20:45:36
我用吴茱萸四逆合葛根汤
大江东去 20:46:09
我说说我的看法
大江东去 20:47:29
这个病人以前血压低，并且长年失眠腰痛
为什么？
大江东去 20:47:58
这个病人以前的脉也是沉细迟

大江东去 20:48:11
说明什么问题？
大江东去 20:49:10
这个病人是肾精亏虚，髓海不足，所以出现长年失眠腰痛
大江东去 20:49:49
一个月前出现了牙痛以后，出现头痛头晕，头痛以前额部明显，头晕无眼花，偶有心悸
大江东去 20:50:47
为什么呢？还是下元不足，水邪上犯，所以出现了头痛头晕
大江东去 20:52:38
金匮有言：水在肾，心下悸
大江东去 20:52:48
所以会有心悸
大江东去 20:53:06
至于病人的牙的问题更好解释
中华精英 20:53:10
下元不足与水邪上犯有关系吗
大江东去 20:53:21
呵呵
大江东去 20:53:31
难道没有关系吗？
中华精英 20:53:40
是一个问题吧
大江东去 20:54:21
这个病人没有明显的阳虚或者阴虚的见证
大江东去 20:54:49
是肾精亏虚，先天不足之证
中华精英 20:54:59
阳不足，水上犯引起的心悸？
苍穹行云 20:55:20
但是也没有明显可以辩出髓海不足的症状。除了脉
中华精英 20:55:23
真阳不足，水上犯引起的心悸？
苍穹行云 20:55:37
这个病人辩证非常困难
中华精英 20:55:44
头晕？
苍穹行云 20:55:45
至少我是觉得困难
大江东去 20:55:46
我用的是八味地黄丸，用的是成药

大江东去 20:55:54
没用汤剂
龙_____潜 20:56:05
桂附地黄丸？
龙_____潜 20:56:21
（肾气丸）
苍穹行云 20:56:38
我也想到过。但是辩证指针达不到
梁晓光 20:56:42
这种病都不是典型的六经表现。
考的是医生中医生理病理的功底
中华精英 20:56:47
效果呢？
苍穹行云 20:57:06
尤其舌和头疼的部位
龙_____潜 20:57:07
估计这两天复诊吧？
大江东去 20:57:10
因为肾气丸其立方之旨，并非峻补元阳，乃在微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义。正如柯琴所云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”
大江东去 20:57:44
必须用成药久服
大江东去 20:57:55
汤剂是不太适合的
苍穹行云 20:58:11
舌质淡胖，苔白微厚，头痛以前额部明显
土著酋长 20:58:26
水在肾，则心下悸。

梁晓光 20:58:37
这个病胃气不和的症状明显
中华精英 20:59:01
胃气不和？
梁晓光 20:59:25
胃不和，夜不安。
梁晓光 20:59:34
头痛以前额为重
苍穹行云 20:59:31
这两个何解？
头痛以前额部明显
苍穹行云 20:59:51
舌质淡胖，苔白微厚，头痛以前额部明显
中华精英 21:00:11
好象没有什么证据吧

大江东去 21:00:24
老师说过：肾气丸用成药，这个精髓补得很慢，地黄水煎就没有补精的好效果。
苍穹行云 21:01:06
还有，长期失眠一定髓海虚为主吗？
梁晓光 21:01:31
这个病人确实是本虚。但要注意其它的环节是否通畅
大江东去 21:01:40
你看看她的脉象
苍穹行云 21:01:44
有些是淤血，有些是痰，有些是胃病，有些是胆病
大江东去 21:02:02
还有舌苔
大江东去 21:02:15
还有前后的病机分析
苍穹行云 21:02:16
全部整个病案，辩八味最确实的就是脉
苍穹行云 21:02:32
那个脉精伤的确常见
大江东去 21:02:34
以前血压低，为什么血压高了
苍穹行云 21:02:45
水饮也可以导致
苍穹行云 21:03:03
牙痛可以在胃
苍穹行云 21:03:08
失眠也可以
苍穹行云 21:03:13
头疼更可以
苍穹行云 21:03:31
胃中有停饮，照样有这些症
梁晓光 21:03:33
补精也要把道路疏通了。要不让进取要堵车的
梁晓光 21:03:53
要不然进取
梁晓光 21:03:58
进去
大江东去 21:04:08
这个病人我用的肾气丸成药，估计效果比较慢，我让病人同时服用西比灵，以缓解头痛头晕
中华精英 21:04:31
用西医的标准来看中医，是不行的，血压高不一定是实证

大江东去 21:04:46
比如说杀树，中医治病就如同从树根慢慢来刨，西医呢？先砍下一个树叉子来，树根慢慢来刨得需要时日的，砍下一个树叉子只是手起刀落   

苍穹行云 21:04:53
还有，为什么下元亏虚，头痛会在前额盛？

大江东去 21:05:27
我觉得这个病人的病机分析不能孤立的来看
大江东去 21:05:58
必须结合前后的病情变化和舌苔脉象的情况
苍穹行云 21:06:23
这个病，我不能确定
大江东去 21:06:49
下元亏虚就不能前额痛吗？况且是隐隐作痛，以眩晕为主
苍穹行云 21:07:10
无法把握病机
大江东去 21:07:11
这个人的脉象我是第一次遇到
大江东去 21:07:19
印象很深刻
中华精英 21:07:55
病在少阴，以眩晕为主，应该用真武汤，
大江东去 21:08:04
并且后来我才知道这个病人的以前的失眠用什么路子都不行
苍穹行云 21:08:19
这种脉我常常见，但是前额眩晕，真是很吃惊
梁晓光 21:08:25
都用什么路子了
大江东去 21:08:33
就是用补遗肾精的方子管用
苍穹行云 21:08:38
眩晕还能辩出来在前额的病人，真是少见
大江东去 21:08:51
就是用补益肾精的方子管用
中华精英 21:08:57
有牙痛用封髓丹
大江东去 21:09:10
别的什么都不行
中华精英 21:09:32
所以封髓丹加真武汤

梁晓光 21:09:55
别的不知道指的是什么？
大江东去 21:10:29
我还是觉得应该结合病人前后的病情变化，结合舌苔脉象分析透彻病机，不能孤立的看某一个症状的
苍穹行云 21:10:37
真武汤是非常伤精的
苍穹行云 21:10:52
附子是个伤精的药
苍穹行云 21:11:10
髓海不足，最好不要用
苍穹行云 21:11:58
师兄，您这个病案，即使您讲了，我也无法透彻分析这个病机，真是水平问题啊
苍穹行云 21:12:13

梁晓光 21:12:16
舌苔上看，水湿之象。
大江东去 21:12:17
肾气丸是在阴药中轻用阳药，可见其立方之旨，并非峻补元阳，乃在微微生火，鼓舞肾气，即取“少火生气”之义
小红豆 21:12:23
这个病人是我妈
大江东去 21:12:35
你怎么来了？
苍穹行云 21:12:43
照您的分析，肾气当然适合
大江东去 21:12:52
不好意思了
小红豆 21:12:58
刚刚打电话回家，妈妈说头痛和头晕及失眠都有好转，但好转幅度不大。
苍穹行云 21:13:09
但是我看，有水湿
小红豆 21:13:15
没有关系得
梁晓光 21:13:16
此病人并无腰酸，膝软
大江东去 21:13:18
拿出来大家讨论一下，不会生气吧？
中华精英 21:13:27
这个眩晕和心悸，结合脉不是阳虚水泛吗
小红豆 21:13:30
病人是气血不足得底子，这个我很肯定

苍穹行云 21:14:13
而且水湿的症，远远比髓海不足的多
小红豆 21:14:25
因为以前放假回家时，以当归补血汤和黄芪桂枝五物汤治疗，失眠和头痛、牙痛，都可以立等缓解。
大江东去 21:14:34
小红豆是我的小同乡，广州中医药大学的伤寒论博士
梁晓光 21:14:39
如果髓海亏虚，膝能不软吗？下肢会有力？

小红豆 21:14:46
不过现在跟以前不同了，血压高起来了，而且出现了心悸。
小红豆 21:15:02
所以劳烦在家乡得大江东区出手
大江东去 21:15:31
献丑了
小红豆 21:15:36
谢谢了
梁晓光 21:16:05
水湿重，如果用大队阴药。要考虑他能不能运化得动？
小红豆 21:16:06
现在得好中医太少了，交到别人手上，我不放心呢
大江东去 21:16:32
我的水平也不怎么样，差的远了
龙_____潜 21:16:36
为什么不自己动手呢？
苍穹行云 21:16:45
这个病水湿可以看出来
小红豆 21:16:59
因为不在家，看不到病人，病情又起了变化，不敢冒然处方
龙_____潜 21:17:09
哦
梁晓光 21:17:17
血压高，又出现心悸，内还有阳气不足水湿停留。真武完全可以用得
中华精英 21:17:51
舌苔上看水湿是多的
苍穹行云 21:18:33
伤寒的博士，那看病应该很好了。有个教伤寒的老师常常说，学伤寒的，看病第一。有空要多多向您和各位高手请教

中华精英 21:18:40
肾阳不升怎么化水湿
小红豆 21:19:17
千万别这么说，我是因为学习不好，临床又不好才学伤寒得。就是想进化得好一点儿。
大江东去 21:19:23
这个病人主要是精血亏虚，髓海不足
大江东去 21:19:52
单纯用温阳的药是不对路的
中华精英 21:20:14
精血亏虚应该是阴虚证状啊
大江东去 21:20:35
大剂量的阳药是最伤精的
小红豆 21:20:37
精血亏虚是底子，水湿也是应该有的。病人体重明显增加，心悸，头晕。
中华精英 21:20:38
精血属于阴啊
苍穹行云 21:20:59
这个我赞成，单用纯温药，最伤精
大江东去 21:21:13
所以我觉得肾气丸对路
梁晓光 21:21:29
现在得主证是，高压，头晕。心悸。结合脉象和舌相，当先以温阳加减
中华精英 21:21:35
应该是先化水湿
大江东去 21:21:36
效果慢是意料之中的
苍穹行云 21:21:36
但是肾气丸水湿怎么半？
苍穹行云 21:21:52
等火慢慢起来，慢慢化？
龙_____潜 21:21:54
茯苓有吧？
苍穹行云 21:22:07
肾气丸可以化水
苍穹行云 21:22:13
但是效果不是很好
中华精英 21:22:18
太慢了
苍穹行云 21:22:25
必须是纯虚证

大江东去 21:22:27
肾气丸是补益肾气的，肾气一旺，不能化水湿吗？
龙_____潜 21:22:53
能否先去水湿再用肾气丸？
苍穹行云 21:22:57
有夹杂的，尤其中焦有阻滞的，我看够呛
大江东去 21:23:43
我注重的是病人的脉象
梁晓光 21:23:53
现在很多伤精的都是有阻滞的。光补精是不行的
大江东去 21:23:55
和病人的体质
苍穹行云 21:24:14
不过，这个病案，我没有什么发言权，我觉得这个病案有几点都超出我的辨证常识之外
大江东去 21:24:39
看来大家对于肾气丸的立方之旨还不是很清楚
中华精英 21:24:43
急则治其标，缓则治其本
中华精英 21:26:04
水湿为标，阳虚为本
梁晓光 21:26:47
附子虽伤精。但精伤也有水寒精亏和不水寒的精亏。
如果水寒的精亏就要用到附子。不要看到精亏就不能用附子了。

梁晓光 21:27:03
那时片面的
中华精英 21:27:08
对
大江东去 21:27:12
好了，这个医案就到这里，大家看行云师姐的医案
苍穹行云 21:27:19
髓海虚为主，舌脉这样的见过，但是比例不是很多，然后还主要痛在前额，尤其是眩晕还能觉出重在前额的病人，超出在我的辩证常识之外

苍穹行云 21:28:27
真是常见识了，感谢大江师兄
苍穹行云 21:28:37
长见识了
苍穹行云 21:28:45
感谢大江师兄

wangjizhi

在那个懵懂的年代，讨论这样的医案，在现在看来，应该不能作为一个合格的医案讨论