伤寒论方证病机类要（桂枝去芍药）（桂枝去芍药加附子）

袁超明

4、桂枝去芍药汤
桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚）
上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
: N# f5 F8 b: n7 n3 U+ O. S0 w相关条文：
22．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。
; ]$ v% Y1 v5 u6 O3 d% i% q, B9 n5、桂枝去芍药加附子汤
0 h6 W# Q2 P9 z桂枝（三两） 甘草（炙，二两） 生姜（切，三两） 大枣（擘，十二枚） 附子（炮，去皮，破八片，一枚）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
: D2 Z5 f- f6 a- x. l1 Q6 {/ t相关条文：
22．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。
1 X0 e- Y& d, d+ d/ a4 U
这条是讲太阳病，伤寒，或者中风证的误治，太阳病，或许这个医生见到有阳明里实热伴随，没有尊守先解表后攻里的治法，就给攻下了。好了，攻下后，胃气被伤，中下焦虚了，那么这个表邪呢想要内陷但还没内陷，还在表，这个病就处于这么个阶段。要是病邪内陷了就会出现结胸证的。现在呢，出现了“脉促，胸满”。这个我们就要分析了，表证还在不在？会在的，不会解的。那么，脉促，代表什么？脉促，有紧促、催促的意思，就像排队，后面人往前挤这个表象。在寸口上的表现，就是寸实而浮盛，尺部沉而稍弱；脉率可以快，也可以不快。这个脉的意思就是上焦实，下焦虚。 临床，高血压，呕吐等等都可以见到，还有肺痈，一些心脏病都可以见到。不要理解为脉跳的急数。这说明，是有气上冲的意思。胸满者，指的是胸部满闷。这是因为攻下后，造成里虚，胃气不足，下焦之气上冲了,不是水饮，要是水饮，就要用茯苓了。表邪欲内陷还没有内陷这么个时候，加上下焦之气上冲，交结到了上焦这个地方，出现了“脉促，胸满”。治疗呢，要用桂枝汤去掉芍药。为什么要去芍药呢？我们来看看这个芍药的主治：
芍药，苦酸而凉。《神农本草》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
6 _/ ]# c: \- t6 h! e攻下后而虚其里了，不能再用芍药去继续虚其里了。芍药有泻里实的作用。过去有人说，芍药是“小大黄”，这个比喻也很形象。书里也有提到“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。（宋280）” 大黄、芍药易动胃肠，有里虚的，不要用。
. T; A7 h- L, C5 |“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”，紧接着又说了，要是这个病人经过被下后，出现了脉促，胸满，还出现了畏寒怕冷，四肢有些发凉，或者汗出的多，这是因为攻下而伤了阳气了，又出现了少阴证了，太阳少阴合病了。这个时候，要加一味附子，要温阳驱寒。
- o0 k* n, Q- U* ]' c
# `2 u% h8 S6 J' o7 t- U$ F4 o2 C方证标准：
桂枝去芍药汤：
1、特殊症状：脉促，胸满，。
0 p) ~, L* j# d/ t2、伴随症状：太阳病（伤寒或中风证）误下后，咳嗽，短气，头痛，恶寒或恶风，自汗，发热。大便溏或正常，小便清白。
' ~9 _2 L. e$ P$ t3、舌苔：舌质淡红，苔薄白。

' f" r; t' F: E$ K, W# o& A桂枝去芍药加附子汤：
1、特殊症状：脉促，胸满，恶寒重或恶风重或汗出多，四肢凉。
2、伴随症状：（太阳证，少阴证）头痛，咳嗽，短气，大便溏或正常，小便清白。
% J% E3 T; K7 i6 J9 ]4 q3、舌苔：舌质淡红，苔薄白。
  k+ e+ @$ c# S, y, o/ s
7 Y, F7 [3 f3 Z0 B% g: Z# G病机分析
桂枝去芍药汤这个方证，多是因为太阳病被误下后出现，胃气被伤，中下焦虚而气上逆结于胸部，这时候表证未解，欲内陷而未能内入，脉象会表现寸实而浮盛，尺部沉而稍弱。胸部满闷。除此之外，当然会伴随一些太阳表证的其它症状出象。临床上很多时候也不一定是被误治攻下后才会有这种情况出现。有的本身胃气就不足，中下焦虚，又复感外邪也会有这种情况出现。一定要灵活的去看待。
那么桂枝去芍药加附子汤呢？也是如此，这个方证除了有桂枝去芍药汤方证症状出象外，还会有少阴证的伴随，也是胃气不足，中下焦虚，还阳气不足，因此加上附子温阳驱寒，化气化津液。这个方证要与桂枝加附子汤有个对比。桂枝加附子汤是少阴中风证，它汗出多表虚得历害，而未经过攻下，中下焦不算太虚，因此不用去芍药。再来桂枝加附子汤证由于大汗伤津液会有个津液不足养筋脉，筋脉痹阻不通的痹证。“四肢微急，难以屈伸”。内里中下焦未虚，而津液不足筋脉不通。这个芍药可以解决这个问题。那么桂枝去芍药汤方证要和桂枝汤来个对比。桂枝汤方证，人家胃气未伤，中下焦不虚，太阳病，尤其中风证，因为汗出，常伤津液，往往造成胃中干，里面带点阳明里热。因此，他用桂枝汤，里面有芍药，很大的程度上，也是为了兼顾清这个里热的。这是桂枝汤中有芍药的另一层深意。要是病人是太阳中风，但是便溏的，也要把芍药减去。这是此处的精妙。
% m- x# C# |. X, ?" a# L7 w2 E

张小医

谢谢！学习了。

jiangmingyuexin

拜读了！

牛气冲天

精彩

易邪

学习了。

ab4928

精彩精彩

经者方也

学习了，谢谢分享。

无霜

精彩！！！

学生

学习了

中医小道

谢谢分享，感恩。

刘鹏

有收获，学习了

psping2008

袁医生讲的特好,学习啦!

白云人家有白云

认真学习，谢谢分享！

hillning

学习了

平立方根

学习了，感谢！

123456

学习了谢谢