2013-12-10 滇昆明-何桉灵学习心得与医案

张小医

讲课时间：2013-12-10 20:04:33
/ H' Z' s" e  t讲课老师：滇昆明-何桉灵(473978037)
讲课内容：学习心得与医案
4 ^! P$ F3 M: ~“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。发于阳七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也。”-《寒论类编补遗》阴阳表里寒热凡例第一条-（宋第7）
4 N' a2 O8 f  K3 X, y以前搞不清这里的阴阳：阴包不包括太阴劂阴，阳包不包括阳明少阳！
0 i0 y, g' s  _* A. X/ N* t. [总觉得与临床实际不合：太阴证临床总是缠绵难愈。少阴病者老年者往往了阴阳离绝。怎么可说六日愈，而且阴证比阳证先愈一日。直到认真学习了 《伤寒论类编补遗》，才真正明白：本条刘师把它放到了下篇伤寒论条文类编补遗之首条。可见本条很重要。本条明确了表证病及表证病的一般正常自愈规律；我认为也包括表证的治愈规律：正气强，胃气津液足，外感表证六七天可自愈。一般人，胃气津液不足，必须正确治疗后才能六七天痊愈。胃气津液太不足，或治疗不当，可缠绵难愈。
$ S# I# {& a& C7 F% Z8 W　一方面，表证分阴阳：太阳、少阴。另一方面，三阳表证太阳病及三阴表证少阴病。阳气旺，津液足，就会与病抗争，因此恶寒的同时要发热——表阳证——太阳；津液不足，就不会发热，只恶寒（或低热）——表阴证——少阴。
  i! B5 i6 q+ x. J0 I. O恶寒：伤寒中风证都会出现，中风证恶寒轻些，多数以恶风为明显感觉，细问（或不问）也会说怕冷。外感病，出现恶寒，是病在太阳和少阴表位。发热的是太阳病，不发热的是少阴病。
究竟是太阳还是少阴，必须参以脉象（详见堂主视频中）
$ g: S) v6 z" J+ B# m6 I' y+ |" l“发于阳，七日愈；发于阴六日愈。”病在太阳的表证，一般痊愈的时间周期是否7天。病在少阴的表证，痊愈的时间周期是六天。
我很佩服刘师用了周期二字：说明外感病，即是单纯的表证，痊愈的时间至少是六天或七天；如果不能愈呢？可能会有第二第三周期甚至N周期。
3 L7 o% W+ ]6 d( E; i; N+ T5 K0 O一个人，如果不发热也无恶寒，应该基本是健康壮态。一般人到基层医疗单位也是以发热或恶寒或两者兼有而就诊，或因其它症壮而就诊但一般兼并两者或其一。
医患双方都应重视敬重这个表证痊愈的正常规律。即是在一剂知二剂已（其实并未痊已）的情况下，也要至少六七天内注意饮食起居，否则，只能面对疾病的第二周期，如果传变，时间周期完全可能更长
9 I" K9 r' }, L4 F  W饮食起居如何注意？桂枝汤服法给我们很好的提示——上五味，（口父咀三味，以水七升，微火煮三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，根据前法，又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周日观之，服一剂尽，病证犹大者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂。禁生冷，粘滑、肉面，五辛、酒酪，臭恶等物。
" h6 j2 S' [$ m3 K9 B3 ?每每多次读诵桂枝汤之煎服法，深感治疗一单纯之中风症法度何其深严。要想处于阴阳平衡和谐的康健壮态何其不易。
禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物——没说禁多长时间啊！
发于阳七日愈；发于阴，六日愈。以阳数七、阴数六故也——至少六七天吧！！
' M  w- j* E1 l! T# S- ]麻黄汤煎服法：上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。
1 m! B; _: a  Q明明是麻黄汤症，服后不覆，能出汗吗，难！
很可能一点汗不出。不余如桂枝法将息，可能徒耗损津液阳气吧。
服麻黄汤后一样如何将息：禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物！至少七天吧。
0 z" z& G& Y- Q7 D* T  r" B# G3 u临床上，一旦从发热恶寒或恶寒壮态达到了正常壮态，食欲会大增，味口特好——小儿尤其明显。
一般家长都怕小儿饿着了营养不良。不知表态虽正常，但胃气津液恢复正常何其难：不禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物，胃气无力消化，只会成会新邪异物。至病反复，多半成为复杂的坏病。
* z1 z0 N2 E; T! W$ L7 W: e “大病瘥后，劳复者，枳实栀子汤主之。”枳实栀子汤：枳实（三枚灸）栀子（十四个，擘），豉（一升，绵裹），上三味，以清桨水七升，空煮取四升；纳枳实，栀子，煮取二升，下豉，更煮五六沸，去滓，温分再服，覆令微似汗若有宿食者，纳大黄如搏棋子五六枚，服之愈（《伤寒论》393——《金匮要略增补》辨阴阳易差后劳复病脉证并治第2）——小儿外感表证后易出现此条证。
成人呢？有可能准备服烧“裤“散。
身体好的，张圣人准备了小柴胡、竹叶石膏汤。
& M1 d* x- u) |3 x( D8 t$ s水饮重的，张圣人提供了牡蛎泽泻散、理中汤；有没可能四逆汤呢？也可能有吧。
“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。（伤寒论398-《金匮要略增补》辨阴阳易差后劳复病脉证并治第7），这条进一步说明了疾病恢复过程中饮食禁忌，包括外感证吧。俗语：看病不忌嘴，跑断医生腿！
9 p$ {3 T/ w4 W" a. J% v7 g“脉浮紧，法当身疼痛，宜以汗解之；假令尺中迟者，不可发汗。何以知然，以荣气不足，血少故也。（宋50-《寒论类编补遗辨太阳病脉证并治第39》
——脉症表证伤寒，没说恶寒发热的情况！可能全有，或只有其中之一吧。
尺脉迟：迟脉微弱或者细小，迟脉主下焦，内里虚寒，津液不化，营血不足！临床上成年人绝大多数表证如此类情况。
1 K4 u5 E1 N( u. [有表证甚至伤寒而不能解表（或单纯解表），一般非一周期六七天能解决吧。刘师建议：当归四逆汤加麻黄汤！
% H8 U) }! A" Q8 r堂主在视频中也给出了很好的方剂。都是临床宝贵经验的奉献！
. L# Z9 Q5 c7 u# R- O! ~) J, M! v我认为，这样的患者不修心养性，一味向医生药物求健康——无异身外求佛吧；一般人可能只能长期处于亚健康壮态，能不明显恶寒，就可以算是健康了！
; q0 V, h  ]( e6 v7 n2 f5 h7 r& N堂主视频中还详解了表阳证表阴症证及表证兼水饮的的治法方剂，方剂的当，反复揣摩明白，治外感表证无忧！（不能泄秘相关方剂药物吧）；而且堂主也详解了外感表证很多人长期缠绵难愈的原因——的确为临床之宝贵经验。
- s* z9 _/ a7 s+ Y8 R' A( |1 L“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食；今反能食者，恐为除中，食以素饼。不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（宋332-《寒论类编补遗》辨厥阴病肪证并治第175；
6 @& w0 S+ U, U  t+ T! {“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日。厥热四日。厥少热多者，其病当愈；四日至七日热不除者，必便脓血。（宋340-《寒论类编补遗》辨厥阴病脉证并治第179）
这两条说明：表证伤寒，可以一开始就发热四天或六天啊。这种情况，临床还是有见，想六七天就痊愈不可能啊。后果还会出脓血，甚则除中！医患双方都应重视谨慎啊。
" c% F, m0 R( ~& K8 T5 l; l, S  c# C发热四天六天，医生能有定力辨为太阳伤寒表证吗，难！
/ `+ @; d$ j# b# z0 U医生有这定力，患者能有这定力吧，难。能信任医生吗，何其难。一般超三天就会问如小损样（小沈阳）——为什么？！
临床，真正的医生见到发烧，是一件大好事——“一份发热，就有一份生机”
+ ~8 o- O3 T6 ~8 v4 n/ i8 R% V一般的患者与医生治病都以退烧为目标了！我常对他们说，你们只是退烧，不能称为看病治病，不致病就阿弥陀佛了！
一个人发发烧，咳咳嗽，腹泻，发发冷，何偿不是好事！
正如一年有四季，春夏秋冬，难道非要或只能过春天！只能过春天才是真正病家吧！
表证痊愈时间规律周期正常是六天、七天，医患双方都应重视并尊重这一规律，随应表证这一自然规律，如果急于求成，操之过急，不重将息，必将周期延长，甚则缠绵难愈。

1 p0 T' _: o/ }: F再与大家共享一医案：
20131024女35经期时间长；外院血小板减少：已于外院治疗两年无效，自服三七若干、野生鳖鱼若干，也无效。
末：10月18号，至今未止，（八月份也延长），有血块，无痛经。白带多色黄。小便时黄，大便一般一天一次，有时会二次（胃痛即便）
+ ~1 V1 \3 d& \0 o略怕风，夏天汗多。左前额易痛，头时晕，腰时痛，手肢易麻冬天凉。胸时有如梗憋气感，身青瘀癍多处（受外伤后易起瘀癍，且长时间难退）
面色略黄，舌淡，苔腻白少津，多红点
7 _* `  r7 M  i3 ]1 I) @左右脉寸关缓略弦尺难寻
, _7 i. r5 q- g8 r处方：当归四逆合肾着合真武合当归芍药散
20131030月经28号止,本次月经较多.白带减少,基本看不到.小便已没以前黄,晚起一次,大便略稀,一天一二次,昨天好几次,今天一次,
) w) h7 ?& Y; V背凉仍怕冷,略怕风,头已不晕痛,腰略痛,脚麻减,脚手已不凉,胸无憋闷,
面略黄但已有光,
舌淡苔薄白,尖红.
左右脉缓（弦感几无）
续方\
6 X) F8 @. E& V& _2 O7 F. V2013-11-14白带略多,发黄,月经同前.小便略黄,大便大都一次,有时两次.瘀癍已无。
1 H5 G3 L/ g1 {3 Z9 r风冷均不很怕,腰时酸痛,
$ ~3 f2 S( b3 ]# D舌略白,后苔略腻略厚.
/ [# y2 P3 G1 t7 r: l+ D. ]' m- h右脉缓略沉左弱
续方倍附片
. `: j2 g4 C7 ^$ v20131125末次:11月21号,今日仍有小点,略有块,量略多,白带多(略好)经前腰略痛,胃略打嗝,晨咽中略有痰,
口时略干,
舌质加,苔白,后腻
8 r0 }9 M0 h2 J$ g* }/ z左右脉缓
（已有不想服药之意）
续服(嘱服完后可以去查血象，初诊之前小于白细胞小于4.0）
在这里就不细分析了，现在大家水平都很高了，大家多给意见！
就讲这些了。
# T; _: f, T( r7 I* g& K谢谢大家。

淡淡的竹枝

xingshenboruo

赞，在师父的书中也反复强调了发于阴阳的问题，而且指出，不仅表证，整个病程都要参考这个。

hillning

学习了

hillning

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hillning

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