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桂枝汤证病机探究

□ 朱鹏举  辽宁中医药大学

　　桂枝汤证的病机，一向被高度概括为“营弱卫强”。众所周知，这是由《伤寒论》第95条而来，原文是：“太阳病，发热汗出，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”初读此处，疑云迭生。《素问·评热病论》说“邪之所凑，其气必虚”，《灵枢·百病始生》说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，若是卫气强盛,风邪岂能伤之？如果荣弱卫强乃感受风邪所致，二者又何以一弱一强？既是“卫强”，桂枝汤中又为何用“辛甘化阳实卫”之品，这与“强者泻之”（《素问·至真要大论》）、“实则泻之”（《素问·三部九候论》）的治疗大法相矛盾？
　　查阅前人注解，亦难解困惑。前人论述，多将“强”字理解为“强弱”之强（qiáng），解释为“强盛”。如喻嘉言说“卫得邪助而强，营无邪助故为弱也”，但是，风邪袭人，为何不伤人而助人，且助卫不助营？吴谦引经文“邪气盛则实，精气夺则虚”(《素问·通评虚实论》)，认为“卫强，是卫中之邪气强”、“营弱，是荣中之阴弱”，更是给人以曲解的感觉。
　　当然，也有医家对此提出异议的。程郊倩说：“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强？”则营之弱固弱，卫之强亦弱，他仍认为引“正气夺则虚”、“邪气盛则实”以解“营弱卫强”；而舒驰远则武断地说“营弱卫强之说，究非确义”，认为仲景之说有误。通过对“强”字字义的学习及对“荣弱卫强”修饰手法的分析，笔者认为桂枝汤证的病机应当概括为营弱卫强，感受邪风，即营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人。现试作分析如下：
　　1.“强”字之音意
　　现在看来，“强”字可读作jiàng，训为“不和、不柔、不顺”，引申为失常。《韵会》说“强，木强，不和柔貌”，《字汇》说“强，木强，不柔和也”。查古代典籍，此意应用颇为广泛。在经史中，如《中庸》的“虽愚必明，虽柔必强”、《前汉书·周昌传赞》的“周昌，木强人也”；在医书中，如《素问·热论》的“腰脊强”、《伤寒论》的“颈项强痛”。在《中华大字典》及《中文大辞典》（台湾出版）中，“强”字还有“气不和顺”的义项，而且它们都引用《素问·玉机真藏论》的“名曰重强”作为例证。上下文赋予词独一无二的意义。其实，如果我们将“名曰重强”的“强”字放在原文“脾……不及令人九窍不同，名曰重强”里考察，便会发现它本身还可以蕴涵有“虚弱”的意思。可见，将“荣弱卫强”的“强”字训为“不和、不柔、不顺”，理解为失常之意，是有充分根据的。
　　2.“荣弱卫强”是互文
　　互文是一种古汉语修辞手法，又叫互辞，古人常说“互文见义”，简单地讲，就是在古汉语诗文词句中，相临两个（或几个）字词（或句子）相互之间协同互补，从而组成意思相对完整的词句文意。在古代典籍中，互文的应用非常广泛。如《易·系辞》的“方以类聚，物以群分”、“乾以易知，坤以简能”，《黄帝内经》的“阳生阴长，阳杀阴藏”。显而易见，以上几个例子，如果我们考虑不到互文修辞的问题，就会造成理解上的误差。笔者认为，“荣弱卫强”也是一个互文句，就是营弱卫亦弱，卫强营亦强，是对营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态的描述。可以看出，前人没有意识到此句应用了“互文”的笔法，因而也未能正确理解“荣弱卫强”的含义。
　　3.桂枝汤证之病机
　　结合条文中的“欲救（《说文解字》：救，止也）邪风”，我们可以知道桂枝汤证的病机有风邪侵袭的因素，也就是说，其完整病机当是营弱卫强，感受邪风。其中，营弱卫强是体质因素，是内因，感受邪风是外因。营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人，这与《素问·评热病论》的“邪之所凑，其气必虚”、《灵枢·百病始生》的“两虚相得，乃客其形”一以贯之，而绝无矛盾之处。
　　4.以药测证
　　从桂枝汤的药物组成和功用来看，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，虚邪贼风因之伤人也是十分恰当的。桂枝汤由桂枝、芍药、炙甘草、生姜、大枣组成，其中桂枝、炙甘草与生姜、大枣两组药辛甘化阳以实卫，芍药、炙甘草、大枣酸甘化阴以补营，营卫得补功能复常自可祛邪外出，更何况桂枝、生姜本身就有辛散风邪之力。药后啜粥，亦有扶正祛邪之妙用，因营卫之气实由水谷精气化生而成。如清代医家尤在泾所言“桂枝汤所以助表气而逐邪气。”
　　不难看出，将“荣弱卫强”理解为营卫之气处于一种以虚弱为主的失常状态，将桂枝汤证的病机理解为营卫之气虚弱且功能失常，风邪因之伤人，要比将“强”字理解为强盛、强大通顺得多，也比《伤寒论选读》所说的“卫气因抗邪而亢奋，称为卫强”“营气内守功能减退，称为营弱”通顺得多。当然，这样理解“营弱卫强”，也就不会像舒驰远那样得出“营弱卫强之说，究非确义”的结论，从而误解仲景了。

文章来源：《中国中医药报》

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可理解为营卫虚弱也就是中气虚弱