2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
大家好，今天我们讨论一个病案。
* x. J8 ?/ F$ I0 X0 k6 M于x芳，女，36岁
( A9 S0 r2 a# {初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
: h6 @; l+ d$ F7 u4 Q  f( c舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
/ m( z  b0 V! c1 n( P大家可以先讨论下。
粤-珠海地平线  20:13:50
; E1 v$ f8 A" q# W面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
$ |% k6 C6 D0 c% u8 _4 u粤-珠海地平线20:14:41
痛经，月经瘀黑，滞证
我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
$ U4 b: N) }& T, [9 v" d面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
7 I: T; D8 N  i& l, h. E还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
4 p3 a& V& A% T五证辨为饮滞
选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
/ Q- ~6 z! @5 \3 N/ _当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
3 A0 n. d' k4 f7 V# e, }' y- A喝药时一天3两黄酒，不算多。
# u7 k# F2 }+ j6 {; T之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
简单说说方子。
: q8 r3 I8 B- ^- V少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
( ]" z& _2 x& E/ q2 W1 m! s7 c入营分，主入少阴病位。温养血脉。
细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
/ t: X4 Q+ Y; w主入少阴病位。
4 w8 g; P) w$ q2 q( G这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
( d- a' U: b) ?# @! `! Z! F芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
  N& s/ I# B; h( X+ e  T通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
4 B% y8 s* B/ }8 y+ Z通利九窍血脉关节 。
- H$ I# n  I7 r- q+ ~( b4 g1 e加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
3 `# x# g8 l; ]# T这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
" C4 m, Q& Q  z9 K- E2 f. p- z再谈谈当归芍药散。
& w6 r! z: f0 ^# `' S: g2 G《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
刘师在<金匮增补>里有过解释
. n6 P. L: |1 k当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
/ r7 d) }# p. G1 X# z当归和川穹要配在一起用。
/ ^6 B  M/ M# a, z3 g! h1 y温通
白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
5 Q. p0 y& m; l1 I7 O. t对治患者的诸多症状，非常对症。
  z3 H% h; y9 o& C七天后，患者复诊。
% b4 R9 x- o3 b; ?6 [6 d1 |3 f; V1 ^手脚凉明显改善。
左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
% o) g3 l5 h2 u& u7 }# u' d6 A但是，脉象变化较大。
# [+ y! q& w) C寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
  V  @+ y$ ~2 K; V* j  ]! r- b5 {效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
$ \3 e7 [" ?8 r% N" J/ p左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
! S$ w) H' F" J+ k有根了。
效不更方。生附子加到10克打粉。
  c2 x4 _% P8 @0 Z  X/ C# ?12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
. R! P( C" b* R% R) U. }; d8 S) p加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
7 z+ S5 d5 g; G( x& B和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
原方再服六剂巩固。
+ o9 ~. ?' c8 q. m4 `  \告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
1 }. V1 A! g$ s说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
0 a. r+ w+ ^6 p5 M# F5 d现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
4 X0 U, ^3 {3 a虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
彰機堂主(525719385)
4 f) E0 y" `0 }6 v3 X+ K5 ~沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
2 L1 O+ V# G9 ?, ^: d% w不用麻黄
& i7 j! f7 f( Q( K4 W. _: k彰機堂主21:00:22
用黄芪
7 |: w3 a' Y/ j+ w) G! Q6 Y沪-澄元居士
谢谢师兄指点。
该考虑黄芪桂枝五物汤了。
1 w6 R; y, y$ ]' D/ ~! x4 E最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
( |0 `8 g: ]& ^$ J' Y( ]. k水盛血虚血瘀。
5 i6 l; n) C) I腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
; N  V6 m) K2 @( T- d: b, e1 V/ t有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
- C. ]* C. Q/ Z/ |讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。

ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

肖会春

谢谢了，厉害

啥得

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语嫣

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xingshenboruo

医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

cunfu

学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

欧阳

感谢老师的精彩分享！