2013.3.15晚痛经病案分析--杜圣昌老师讲课

信达

沪-澄元居士(514590303)  20:00:24
# p: p; V; U. |  E. R大家好，今天我们讨论一个病案。
3 n9 W2 z& m' p$ K/ R于x芳，女，36岁
初诊：2012.11.19。
主诉：痛经，左侧身体怕冷。
刻诊症见：面色萎黄，轻微面部浮肿。手足凉。身体左侧，尤其是左腿外侧怕冷甚。纳可，二便正常。无汗，月经准时，有黯黑血块。白带多，色黄白。
舌苔脉象：寸沉弱，关弦细，尺沉弱。舌淡红，尖红，有齿痕，苔薄白。
该患者在华为上海研发中心做开发工作，自我感觉除痛经和左侧怕冷外，身体整体状况良好，还能应付繁忙的工作。
* T" j% M8 d9 g  J0 P" L自述有痛经20年，曾去中医院治疗，陆续服药几年，未愈。2007年因卵巢囊肿做过手术。经同事介绍来我处，要求中医治疗。
大家可以先讨论下。
3 T% P, K5 z! t粤-珠海地平线  20:13:50
$ ~$ k0 @4 Y3 B! M  n面色萎黄，怕冷，手足凉。脉寸尺沉弱。少阴营血不足。
轻微面部浮肿，白带多，舌有齿痕。太阴饮盛。
粤-珠海地平线20:14:41
; }) Y3 d3 m2 A9 ?! g' W6 Q痛经，月经瘀黑，滞证
/ [0 k( H9 \1 C我简单分析下。
病人手足凉，面色萎黄，体侧怕冷。四肢百骸皆为表。可以辨为少阴病。
面部浮肿，白带多，有齿痕，辨为太阴饮证。
还有些许阳明郁热。
整体六纲辨为太阴少阴阳明合病，属厥阴。
身体左侧怕冷甚，右侧正常，左右失衡，也支持厥阴。
. p7 j) C: ]- R$ J" h$ n: d, ~五证辨为饮滞
/ R1 W% x' C+ J* W" t选方用药应考虑养血活血止痛而利水饮。
4 t+ m# ^+ R5 ^6 Q9 o! s处方：当归四逆汤合当归芍药散改汤
. D. b( {( W$ E7 P, u当归30  桂枝30  赤芍60  细辛30  炙甘草20 川木通20 大枣25个 茯苓40 生白术40 泽泻80 川穹 80
六付，一日一付，分三次，水煎服。每次1两黄酒送服。
患者来自北方，能喝白酒。
喝药时一天3两黄酒，不算多。
0 E" U. C) q2 ~& A1 b$ b) W之前，不少患者都觉得一两酒太多了。自己减量。
/ Y# R9 k8 x- P7 b+ e/ s3 ^简单说说方子。
少阴病是三阴之表，当归四逆汤温通四肢百骸的血脉。
' ?1 \0 F) |. e. g6 R3 E当归，辛甘温。《神农本草经》：主治欬逆上气，温疟，热洗洗在皮肤中，妇人漏下绝子，诸恶疮疡，金创，煮饮之。
) }# I8 V5 J! P& h$ ^入营分，主入少阴病位。温养血脉。
" Q7 Q" g$ F) Q/ P5 ]细辛，辛温。《神农本草经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
温通百节经脉。
主入少阴病位。
' l$ F8 U1 ~) l1 C9 m这个药我的用量最多到了80克。
水煎，没问题。
芍药，酸苦而凉。《神农本草经》：主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
' \* g6 u& `7 i/ W2 a* I8 D/ H入营血阴分。去血痹，通瘀滞。止痛。小建中汤，当归芍药散，芍药的量都是最大的。
# C* F8 i; `  M6 Y! r通草，辛苦凉。《神农本草经》：主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍血脉关节，令人不忘。
通利九窍血脉关节 。
加上炙甘草和大枣养胃气，补津液。
2 c% Y$ }5 ~1 }3 }6 g3 N! w这个方，寒热并用，接续阴阳而通血脉。
9 V9 h- `' I% a8 O  P4 ?不仅仅是少阴方子，也可以对治很多厥阴病。
关于这个方子，之前杨海波老师有过精彩的讲解。大家可以找来仔细学习。
) O5 X2 C+ W; ^; K- [再谈谈当归芍药散。
《脉经》的原文是“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。
汉传师承认为《脉经》的讲法正确。刘师在金匮里有过解释。
# M# L! Q; k8 ?5 U8 f; J刘师在<金匮增补>里有过解释
0 v: ~- z, O/ G  [- e7 G/ n当归、川芎、芍药，温通血脉，破血痹，止腹痛。
当归和川穹要配在一起用。
3 m; t* d* a# [, O' }  c温通
2 |: _: N. M" R: w白术、茯苓、泽泻，温渗水饮
对治患者的诸多症状，非常对症。
七天后，患者复诊。
& q& O6 t! R6 C; h手脚凉明显改善。
+ D0 v3 ^' h3 l$ p5 ^! q( W左腿外侧怕冷缓解不明显。面色无华。
但是，脉象变化较大。
  _) g7 t3 v; U- {$ @( j寸脉和缓有力，关弦，变粗，尺沉有力。
" T4 l: T7 j) n" {效不更方。 这次加入生附子5克打粉，干姜15克， 加大温化寒饮。
大约过了2周，
) o" M' l' P! u& M# t7 c 2012-12-12 来诊。三诊。
病人来告，此次月经按时来，没有疼痛。
2 K7 b. P2 F0 c. E, L左侧怕冷明显改善。面色改善，变白。
右脉三部正常。
+ Y0 ?  g: e- W& X" O左脉寸关和缓有力，唯尺脉依然没有起来，但已经不弱了。
& Y9 s" e( ]( |8 w/ N3 \' |有根了。
8 t& W  f( D# F" E: h: I6 Y效不更方。生附子加到10克打粉。
12月19日，四诊。
脉正常。左侧怕冷继续改善。没有根除。
面色也有了进一步的改善，变得白中透红。
" ]4 W6 {" N  g加上病人本身皮肤不错，看上去象做过了面部美容护理。
和出诊时相比，判若两人。患者非常满意。
4 m- m4 O. u7 J+ ^3 o原方再服六剂巩固。
告诉患者可以告一段落了。
春节期间，通过电话。告知痛经没有再犯。左腿还是有些怕冷，不严重，但没有根除。
有点小遗憾。
说明此案，我在用药辨证上还有不太准确的地方。
; I% E: O  Y9 s9 w6 A现在看来，病人的体侧怕冷， 应该还有怕风症状。
虽然病人告知不怕风，主观表述不一定正确。
风寒湿间杂。患者很难分得清楚。我也忽视了。
- {  E% T  n# Q7 R2 F- g6 F三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
4 h! H! X( H' Q  U) f4 b! G5 X" w彰機堂主(525719385)
沪-澄元居士
三诊时，在病人里饮滞解决后，用方时应该参照续命类方意，加入风药和麻黄。攻表祛风。
) t* G6 I# i% @, p! Z$ Y8 L6 f3 T4 \不用麻黄
彰機堂主21:00:22
用黄芪
# k' o" X" n8 l  @沪-澄元居士
& \- s; [  A  h! d9 h" f4 v谢谢师兄指点。
' {2 N8 ?  v- ]" K% t4 [该考虑黄芪桂枝五物汤了。
最后，和大家分享下当归芍药散的症候群。
水盛血虚血瘀。
腹痛，伴随心悸心慌，小便不利而赤，口干欲饮，头晕，寒热不调，烦满不安，月经不利或漏下。下肢有水气。脉是要沉弦的。面色，要萎黄的。舌淡苔水滑而泛黄。
有以上症状，辨证知机， 用上就灵。
讲完了，请堂主和各位师兄弟指点。
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ab4928

谢谢整理

弋戈

感谢老师精彩讲解！！

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谢谢了，厉害

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语嫣

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医案精彩,整理的信达也辛苦,感谢.

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学习了

LIYUNLING

感谢老师讲解，感恩汉传

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