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[ 本帖最后由 冷建波 于 2013-3-29 19:58 编辑 ]
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大家好,今晚由我来同大家共同学习。上次讲了如何学习汉传经方,如何奠定扎实的基本功。这一次就把我如何学习医案的方法同大家分享。这一次讲课病案节选于《刘志杰师徒经方医案集》P15顽固口疮案
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* j; G3 P1 Q& J/ d7 D7 r王某,女,46岁。5 V; `4 j0 S0 S8 c* i
初诊:2009年11月2日% F$ c1 P% s7 p& M& x5 E
病史简要:患口腔溃疡10余年,反复发作,百治不愈,妨碍饮食,痛苦万分。
5 g$ J% C% }* a刻诊:舌体及口腔数处溃疡,肿硬疼痛,影响咀嚼,惧怕食用辛辣刺激性食物,& w) H' t8 F. B8 K2 q @2 k
因而郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气3 e$ L8 T& @/ G2 v* A% M+ O
。多年便溏痔疮,尿赤。舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,舌头上有一个指甲大的一块疮面,肿硬疼痛。脉弦数,两关浮滑。
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( q! r. @" r; x$ W8 c0 V* Z(阅读完后,第一,我就在想这都有哪些症状,想象一个模拟人把这些症状都赋予在模拟人身上,在一个人身体哪些部位,病人急迫想解决什么--脑子里形成一个病人立体图,我这样做基本能看一遍就清楚记得病人有哪些不舒服了。第二,假设一个口腔溃疡病人的来找我看病,我会怎么问?怎样才能把症状收集全,而不遗漏其他兼症?具体可以参照十问歌或者报名学习彰机堂主老师的四诊讲课。我现在临床上就按照彰机堂主老师讲授的方法采集病史。第三,我自己如何辨证?病机是什么?选择哪个方子合适?,具体的辨证思路请大家去论坛参看以前的讲课内容,也可以报名培训班学习第四,自己处方后,接着就参考医案讲解,对比差异。8 x( q4 g) c/ D* Z- v) y, o8 R
此处省略师兄姐们处方(具体请参看刘志杰师徒经方医案集P15)8 W) ?' N& O1 v8 J
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师说:大家给的方还行,服后都会疗效显著的,因为主要的方证,甘草泻心汤证抓对了
, P+ V/ Y5 y, W2 l& O; M。没有用甘草泻心汤的,病机也抓对了,符合病机的方子,也是对证方,也会疗
: E2 P7 s3 c* p6 X. C2 Z效明显。(可以看出抓病机才是第一要务,是突破点。我们要学会分析病案的病机,还要掌握各个方证的病机。)1 s& r% b3 `% W1 y
这个病,以口腔疮疡为主症,当时第一考虑的,就是“狐惑病”。
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(这就是第一印象,此时我就翻开《金匮增补》找到相关章节,把其相关内容再阅读一次。时时温故而知新,书读百遍其义自见。)
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我们看看《金匮增补》关于狐惑病的一个方证表述:4 N/ p7 F `0 t3 @- c/ X
“狐惑之病,并不欲饮食,(恶)闻食臭,其面目乍赤,乍白、乍黑。其毒蚀于* `0 |: H# k3 v6 a; k# p
上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干。蚀于上部,(甘草)泻心汤主之”“其毒蚀于上者则声嘎,其毒蚀下部者,咽干”,其毒,《千金》说是温毒之气。我不这样认为,单纯温毒可以按温病去治疗的,这个病不行,不能用
. a+ ^5 a$ D4 g& t温病去理解。这个所谓的毒,是
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(请大家阅读医案集后跟帖回答)(治疗溃疡肿痛的方法了,这个就是思维捷径。)
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1 z9 t: v' }; |3 s3 S; F# k/ _那么,病人口腔溃疡,同时,还有多年痔疮,这就符合了“其毒蚀于上者则声嘎
9 O# k2 p. e7 |. I% n,其毒蚀下部者,咽干”这一症候群的表述。1 \2 ~& j9 p% r' ?1 y
“其毒蚀于上者则声嘎”,声嘎,是指病情很重了,伤了咽喉部位。没有“声嘎
: k5 Q' M2 \+ g7 @- n7 j”的,就是口腔溃疡的,不等于就不是狐惑病。读条文,不要僵化理解。哦,病人口腔溃疡,声音没变,不符合“声嘎”的要求,一定不是狐惑病,你这样理解就错了。既然符合了狐惑病这一条文的表述,我们就初步选择了甘草泻心汤为主治方了。4 U. {% U9 U$ C) r- p7 j6 k
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我们再来看看患者其它症状。
; u; U1 r4 l/ K0 O+ I: B“郁闷不舒,食欲不振。伴口苦口干,心烦,睡眠欠佳,心下胀闷不舒,噫气。
4 _- c! z( b0 j+ T( d( n& y多年便溏”。我们抓住她的“心下胀闷不舒,噫气,多年便溏”这几个典型症状来看,这是个9 {& \7 d3 ?" b7 u, v% m8 v6 U
痞证啊!那么,治疗痞证的方剂,有多个
9 C! L2 h( _; _6 t+ ~: `3 @(有哪些呢?这些的区别点是什么呢?)8 c/ U9 p2 e+ A+ A1 Y. z
其中,甘草泻心汤就是一个,我们就先看看甘草泻心汤的方证条文。* S0 Y3 @2 V9 R# p6 ?' [
“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安。4 o D2 r2 g* ?1 v& b
医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆 ~) h6 q5 Q. B# B$ F4 {
,故使硬也。甘草泻心汤主之。”
9 R1 x6 V* V/ b. t/ w( e% w是不是很符合患者的伴随症状?既然甘草泻心汤能解决“心烦不得安”,我们就没有必要去用栀子豉汤了吧?如果患者说,心烦失眠的厉害,那就要考虑配合栀子豉汤了,但是,患者这个症状不严重,是个伴随症状,因此,栀子豉汤可以不予考虑。(精简,能少则少不累赘)
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还有,为什么不用大黄黄连泻心汤?+ z+ N, r& W' r4 @+ b6 a. B
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) R0 I9 u" S- n- K(大家可跟帖回答)(这个就是方证之间的鉴别诊断,当然还是得去复习下大黄黄连泻心汤的相关讲解,掌握了自己以后才能够区别2者异同。大家可以利用三丰师兄的中医天地网站,分别搜索这2个方子,然后对比药物组成 剂量 每个方子都涉及哪些条文,条文讲了哪些症状。总结方子的病机是什么?这个病机还可以产生哪些症状?这个方子涉及六纲中哪几纲,五证中那几证? 然后再背诵每个药物的神农药症,把 条文 六纲五证 病机 症状 各个药症 结合起来融汇贯通,贯不通不要紧 记着先,平时多听佛经修心开智慧,让潜意识帮我们贯通)# J K# ~3 ]1 l
$ ^% h0 `0 h7 E; e+ n患者郁闷不舒,是病情折磨的,方中的半夏,可以解决这个问题,半夏降逆下气% Z" I$ ?+ E; M" o. j; W: x. Y4 I' n J
,把心下的阻滞散开了,胸中的郁闷之气,自然就通下去了。“尿赤,舌尖深红,舌边齿痕,苔腻微黄,脉弦数,两关浮滑”。这一系列表现是阳明里热很重,而夹带太阴水饮。两关浮滑,是典型的痞证脉。; B1 P0 n) l0 ]/ D/ w3 _4 P
今后大家要记住,·····* c9 v' N1 j+ c8 O
(记住什么呢?)。--(这个就是捷径,刘师的经验学了就会用,准!)5 H) \. a5 ]% y4 B* y
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这个病人的长期便溏,也是属于阳明热偏重,夹有太阴水饮的协热利。
" s; M% O% D$ K3 E6 d! Q因此,辨证上看,我们认为,这是阳明太阴合病,属厥阴。2 N! E+ p; i! e
五证病机上,则是痞证为主,水热互结。
n# |% i% E% Q8 p4 \痞证,我们讲过,“痞者,天地阴阳不交,升降失司。水火不运,寒热互结,痞1 C* x) _8 u' Z: ~- F3 g, r2 g5 J
闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。治宜辛苦,诸泻心类则之。是本寒热也”4 {9 E+ S. L0 |3 U$ w
。上面的热下不去,下面的寒饮升化不上来。: \. s: K/ o- e$ a A3 H2 h [* [
厥阴和少阳,多管辖孔窍的。因此,上焦的孔窍和下焦的孔窍,都要出现异常,一旦水热互结而生浊毒,则会发生疮疡。包括一些上下孔窍的湿疹等,多数都是这个病机。有很多顽固性的多年的阴囊湿疹病人,病机符合了,用了甘草泻心汤,就短期内得到了根治。
5 ]3 P' L3 Y' {2 Y& \) k0 `6 s为什么这个甘草泻心汤能够治疗疮疡?因为啊,黄连和黄芩起到了主要作用。+ R+ F4 _; t1 W: X- b0 V8 l
这两味药,不但可以治疗协热利,还能去湿浊之毒和阴阳疮疡。
( S6 j& I: T) B3 Y黄芩,苦寒。主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。9 T1 n+ g6 [4 w: v C$ G% z9 e
“恶疮疽蚀,火疡”。
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黄连,苦寒。主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛3 H, {3 U# \: n; g
。“主热气、眦伤、妇人阴中肿痛”。眦伤,代表的是上焦孔窍的疮疡损伤。妇人阴中肿痛,代表下焦的孔窍疮疡肿痛。要引申理解,不要僵化认识。
& Y4 ^+ L5 l2 F M 这才叫严谨的逻辑推理。(学习老师的思维,而不是自己天马行空)9 n" K; V! ]0 a$ P7 o
5 v- U3 u; i+ k& N5 Y e美国的一些中医爱好者说,“不需要懂什么(医学)学术,基本的逻辑判断即可$ h9 d# G+ A. G- C# W) P* P
”,这个论断就是十足的谬论,要不得!会毒害了中医,中医是抽象医学,更加/ K3 _% o0 g/ |$ E$ J: V
儿戏不得,“想当然”的理念,不是中医人的职业素质,那样做,就是肆意的草) w/ I/ c- |& ^5 r# W2 X
菅人命。(学习汉传经方必须具有一颗严谨的心,对处方做到有理有据)/ |! X6 b% `7 J6 V R
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处方如下:- R7 N; |! g8 G
炙甘草60 黄芩45 干姜45 半夏60 黄连30 人参30 大枣12个3 W) q$ g+ W: g% N: ~
四付水煎服。
( J7 | e5 }8 _8 D0 t二诊:2009年11月8日5 H: f- r: Z3 f# }) \; A3 V3 |
刻诊:患者欣喜万分,自述10余年来的痛苦,服药后,畅然若失,唯独舌体尚有6 l; i, _- [7 K$ {
一处轻度未愈合的溃疡外,其余均已痊愈,饮食恢复正常,因近日多食辛辣,胃
" ?4 k S% U: c" H部不适,大便已基本成形。要求继续服药巩固。. r0 O1 f7 s9 p
嘱注意节食,勿食辛辣刺激食物。
' C3 e* R! w3 \8 ?原方继服四付。
4 S% N: q& x; \# ^) D其后告知,诸症痊愈,至今未见复发。
: u* l5 W3 ^6 I( E- a5 v10年顽疾,八付药痊愈。这是我也没有想到的。感谢仲圣先师!$ ?6 G# M0 O& g0 ?- ?- L/ E( p) v
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+ G; N8 ?; \% W每次阅读医案集都有一种感觉,那个感觉就像口渴时喝着一杯温开水,美极了!上面这个医案只是部分节选,具体的还是请大家参看医案集。其他老师晚上也讲了很多医案,建议大家在学习医案的同时不要丢掉基础,要多回过头去参看类编 和金匮要略增补这2本书,同时充分借用中医天地这个好网站。二天一个医案,把一个医案相关的知识点都翻出来再学习一次,你就会把他变成为自己的东西。大家看医案集就知道,刘老师在讲解病案的时候也是把书里的条文不厌其烦的讲述,并和病人的症状,病机等结合讲解,让我们知道为什么要选这个方。老师同时给我们拓展思维,讲一个口腔溃疡的同时给我们讲述了如何着手治疗疮疡,其病机是什么。还给我们传授了很多临床行之有效的经验,让我们少走弯路,不用自己再瞎摸索。打个比喻,学习条文讲解等基础知识就要比修炼武功,医案就好比切磋武艺。汉传中医就是一门上乘武学!感恩师父!最后希望大家积极回帖回答相关问题,同时也可以跟帖提出问题。大家都是热爱汉传经方的,让我们一起主动学习吧! |
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