2013.1.28晚微密观照老师病例分析实录

任逍遥

7 X7 U" M) T$ ]. h4 e$ ~

滇-微密观照(讲师)  20:04:41
5 q0 T$ O- _. ?( K) r今晚与大家分享一简单病案：

滇-微密观照(讲师)  20:05:31
* R9 }. p. b1 l$ J2012-11-16：男，36，头痛略晕欲吐，卧床则适就诊。
  |! w+ d; \# }, `9 A# k4 f滇-微密观照(讲师)  20:06:38
. ^- @! @1 N0 o7 U" s* z0 l病史：患者于十八岁左右每年十月、十一月前后，就会出现此症。一般会病到春节后才会免强正常：依次出现呕吐、咽痛，发烧——发烧输液至少三天以上才能退。但烧退后仍会咽痛，头痛晕；头痛晕一般要过完春节后才自然逐渐好转。滇-微密观照(讲师)  20:07:11
" L* b$ O+ N8 T0 M曾于多家省级医院求治，但检查后各项指标均在正常范围。结论基本均为：无病！也曾中医治疗：服补中益气，归脾丸（汤），龟鹿肾宝类方无效！
* z  m2 l7 D) W0 U% f/ D滇-微密观照(讲师)  20:08:11
素有牙出血史，晨明显，如服用抗菌素及发汗类药中药后明显增多！手素凉夏天也如此！皮肤常痒抓后常出血（腿部抓出血时多）——常于头晕痛症减后加剧。小便清，时多；大便易稀，时而一日数次，饭后易大便。青年时喜运动及冬泳史。
滇-微密观照(讲师)  20:09:20
现诊：面略黄手凉，余不不适——严格按十问歌问各项后病人无他症，与平常身体好时无异（饮食、二便量次等均正常；）
舌质可苔薄白多津，
脉缓细象中取得关尺略弦。

滇-微密观照(讲师)  20:10:15
6 b3 P3 O7 v! ~; l5 x. L, B8 s注：（临床，往往一些患者症不多！，其实，往往患者是病以为常！不妨多追问病史，以前的症也是症啊）

滇-微密观照(讲师)  20:10:39
9 r1 G; x- X1 t7 [. [症简但病已涉及营血：头痛——少阴表证，晕——营血不养，欲吐——寒邪外束气机上逆，中焦不治，饮邪上逆！
滇-微密观照(讲师)  20:12:11
辩证：六纲少阴；五证滞饮属滞！

5 t, U8 q/ \# L% D# W

处方：桂枝汤去芍药加白芷藁本；
: S% \0 }! \8 q" [药：
  @6 x; q* ^, }白芷15藁本30桂枝45生姜45大枣12枚炙甘草30

医嘱：加水三大碗，煎出三一小碗，同时熬稀粥！每次喝药一小碗，药后喝稀粥一碗，多盖被，争取全身汗出为度即可，如汗不出或少，或再喝药，甚至把药服完。——桂枝汤法！

六纲条文：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。（宋281-《伤寒类编补遗》146）滇-微密观照(讲师)  20:15:28
卧床则适——寐象！

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救；若小便色白者，少阴病形悉具；小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也也。（宋282-伤寒类编补遗147）

（便清，时多，虽未至白，已显下焦寒症）五六日自利而渴者，属少阴也。（宋282条，并入）自利、不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之。宜服四逆辈。（宋277-《伤寒类编补遗》148）

少阴病，无热恶寒，无汗。或无大热，头痛项强，咽痛，鼻塞嚏涕，周身骨节痛，腰痛，咳喘，脉微细，或微浮细紧。但欲寐，名伤寒。若身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，名中风（拟补-《伤寒类编补149》）

相关方剂条文：少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（宋301-《伤寒论类编补遗》154）

少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也（宋302-伤寒类编补遗155）

少阴病，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力，为中风（拟补）——桂支附子汤（拟补-伤寒论类编补遗156）

少阴病，饮食入口则吐；心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之；若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（宋324-伤寒类编补遗157）

滇-微密观照(讲师)  20:26:30
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。（宋323—《伤寒类编补遗》158）滇-微密观照(讲师)  20:26:46
/ W# `) p1 j" h, e: Q纵观少阴以上条文，似无最对对症方剂！

对对症——对症（对证）

滇-微密观照(讲师)  20:28:04
少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。（宋286-《伤寒类编补遗》162）

滇-微密观照(讲师)  20:28:59
脉缓细象——微象，牙、肌肤素出血——不可汗
% q( `4 T: s, P; m不可汗，不可以麻黄细辛，麻黄附子甘草发汗；不是绝对不能发汗，

滇-微密观照(讲师)  20:30:46
4 v' H* ?# A# T' T" M, b6 T, r! W更不能麻黄汤类汗！
- A# Q* @" w# w+ J" n  }6 B# T邪在表，不从汗走，邪无从出！
无汗，桂枝附子似不全对症！
想到桂枝汤——

血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之（《金匮要略》—《伤寒论类编补》127）—此条刘师归类到太阴篇；

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（宋351，伤寒论类编补遗190）

滇-微密观照(讲师)  20:33:10
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（宋352-伤寒论类编补遗191）滇-微密观照(讲师)  20:34:01
刘师北京培训曰：少阴本证之为病，心烦，欲吐不吐，但欲寐，小便色白，自利而渴，手足劂寒，脉微细欲绝，当归四逆汤主之；（治表对治里有作用），若内有久寒加吴茱芋生姜汤主之；当归四逆加吴茱芋生姜三阴通治！

太阳、太阴、少阴、厥阴相关方剂中均含桂枝汤（甚至六纲相关方剂都含桂枝汤）；

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刘师北京培训曰高级换药法：
( i2 S0 J. x4 ~+ j4 z( `高级的换药法：根据症候群主症，把方中的主药换成性味相同的其它药，——桂枝汤：去桂加防风，白芍换枳壳；麻桂各半，桂枝换防风，白芍换枳壳，治皮肤病效好（替代）

又：

《千金》桂枝去芍加皂荚汤：治肺痿，吐涎沫。（《金匮要略-肺痿肺痈咳嗽上气病》附方四）滇-微密观照(讲师)  20:36:38
% m5 F7 v8 `9 J$ L) H& ?服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热、无汗，心下满微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之（宋28-《伤寒论类纺补遗》311

滇-微密观照(讲师)  20:36:59
经典的换药法、经典的加减变化啊——针对主症，单刀直入病机的换药法！

滇-微密观照(讲师)  20:37:29
刘师曰：（“症”，就是组成一个“证”的特定上候群；若干的“症”组成了一个特定的症候群，我们管这个症候群叫做“证”。

药症方面：更是要求细辨某个症状的确切病机，属于六纲中哪一纲的症状，然后选药，要与症状的病机绝对地符合，主治绝对地恰当，才允许加入原方当中，完成一个完善的辨证施方过程

规矩守好了，如何跳出规距，通权达变而成方圆呢？所谓方圆法，就是在于对方剂的广用和加减变化上。）

症与证，是一不是二。医者看到症（这个症，有时不仅是当前的症可以包括以前的症，）也就看到了证！

因头痛为主诉，就把桂枝去芍药加茯苓白术中的茯苓白术换成了白芷藁本，成了桂枝去芍药加白芷藁本！有人会说：加茯苓白术，搞成桂枝去芍药加茯苓白术汤加味更好吧。

临床是一过，具体疗效不得而知！
: s- I5 i9 l+ [+ }0 g- f我只说，主证是头痛晕，主证之主证为头痛！
桂枝去芍药加皂角似乎加茯苓白术更合适呢！

4 I! \- N7 d4 g- F0 k) g' {! T滇-微密观照  20:44:56

觉得饮重，宁愿加大白芷藁本用量！

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滇-微密观照 20:45:54

而不轻易多一味药何况两味！

滇-微密观照 20:46:12

刘师药症曰：

白芷：味辛苦，性温。主轻宣、温。

入少阴，太阴、劂阴。

药症：主治女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头，侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂《神家本草经》；滇-微密观照 20:47:31是当归属，因此，具有调血分作用，比当归的通散力强多了。

此药芳香辛烈，微苦性温，外能解表发汗，祛风寒发热，

  A0 R- k3 h4 W) P; F& Q7 j内能温里，入血，温能渗湿而化瘀浊，能入三阴病位；
7 o6 ?  y9 r6 H- a内能温里，直入下焦，上能入头面，外能入肌表，确实是一味好药！
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: ?3 J' t% Q: F% i" p藁本：味辛苦，性温，主轻宣，温。
入少阴太阴。
( _5 t4 l4 G( c' m: l$ T# H药症：主治妇人疝瘕，阴中寒肿痛，腹中急，除风头痛，长肌肤，悦颜色《神家本草经》
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藁本和白芷两味药，常作为对药配合使用。
白芷入血分，藁本入气分。（似有桂枝芍药之意）

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滇-微密观照 20:53:06
对于少阴表证，藁本配合白芷，疗效可以显著增强，是一对黄金搭档。少阴风寒伤及头部，出现头风疼痛，包括偏头痛，三叉神经痛等。
桂枝，辛、甘、温《神农本草》：治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。功能轻宣，入表而透达发散。专主太阳、太阴、少阴、厥阴在表的风邪
) ^; ?% @9 ]1 A2 w" b" _* r滇-微密观照  20:54:37
生姜，辛热。《神家本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风温痹，肠辟下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。具有很强的止呕与解表的功能。主治太阳和太阴病。（呕家圣药）

大枣，甘咸而微温。《神农本草经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。帮助补里面的津液，养胃气补虚的。能通九窍，调和药性。
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灸甘草，甘平。《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。主要是主太阴和阳明两纲的，其实也可以针对六纲疾病的，有滋养胃气的作用。因为它使用蜂蜜炮制的，可以养胃中津液的。

服药效果：
睡了近两小时（喝了两次药后，全身汗出），起床后一切正常（后来把药全喝完了，而且又煎了喝了一天）。

% O: I" L* g: \4 o, [后来又类似情况两次，与上方，第三次因症轻，只与白芷藁本生姜大枣炙甘草，喝药后照常活动（未卧床及喝粥等）均于当天或第二日痊愈上班。
复习一下桂枝汤煎服法：

* ?; C1 y- u! `* Q上五味，（父）咀三味，以水七升，微火煮沸取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力
温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳；
不可令如水流离，病必不除。
# u: n8 A! ]7 c3 d+ m2 N2 ?若一服病瘥，停后服，不必尽剂；
( i! G9 O- w, J; U) {滇-微密观照 21:00:47
若不汗，更服，根据前法；
+ q3 Q0 @: G0 f4 u0 }
# E% m8 ]% r/ ~. c又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。

  g0 T4 J1 t& U若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂量尽，病证犹在者，更作服；
若汗不出，乃服至二、三剂。
禁生冷、粘滑，肉面、五辛酒酪，臭恶等物。
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从这段看，张圣人，在辨证的当，患守医嘱的情况下，也有服至二、三剂时哈哈！
0 j4 t5 S8 w7 m; Q  R' }8 f
' l/ Z- `; i2 y2 w滇-微密观照  21:06:04
煎药服药法之细微！
4 M4 G8 M& h/ D. ?一般不到趴下之时，难做到的！
6 T8 x4 l- q, Q" g: D
滇-微密观照21:07:39
% S* y) g2 t, a7 g现在人，甚者服药后都会骑个电动车乱转

有的还要与朋友亲热聚会！
医者甘草大枣生姜补津唯恐不及
/ U) k: d1 a2 t& ]4 p% J4 x《神家本草》==《神农本草经》

服一付药后。反问医生为何还没好，没效——。
! N8 V3 Z+ I, z2 Y4 W, O! S) t5 o  {( b无言！真不晓得啥时能好！

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