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中 医 问 诊 单
问诊时间:2012年 月 日 姓名: 年龄:36 性别: 女
婚否: 已 住址: 身高:160 体重:45 KG
注意:中医讲究“辨证论治”,以下项目一定要填详细,越详细辨证越准确,才能找到病因以治本。
主诉:现有最主要不适及症状(尽量详细):
答:
感觉非常的害怕一周
一:有畏寒怕冷吗?还是怕热?或者忽冷忽热 有没有汗出?气候变化症状是否加重,哪些症状加重?
答: 无
二:头部有无异常?如胀、痛、晕等?颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感?
答: 伴有头痛和头晕
三:眼、耳、鼻、喉、口,是否有异常?如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣耳聋等等。
答: 眼感觉有时有点蒙,其他无
四:精神状态如何?是否容易劳累、犯困?有无心烦、易怒、喜叹息等?
答: 容易犯困,想睡。
五:小便如何?一日几次?每次尿量多吗?颜色?是否有尿滴沥、尿不尽感?是否刺痛?夜起几次?
答: 小便一天4--5次,无起夜。颜色可以
六:大便如何?有无便秘?几日一次?拉肚子?大便成不成形?一日几次?
答: 一天一次,量中,可以。
七:胃口如何?食欲好还是差?还是饥不欲食?
答: 饮食不佳,
八:是否口渴、想喝水?喜欢喝温热水还是冷水?或者口渴却不想喝水?
答:无口渴,冷热均可
九:睡眠如何?是否失眠?睡觉会烦躁吗?是否多梦?
答:不好,做梦多,噩梦。
十:胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常?如:悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满等?
答: 是有胃部不舒服,
十一:四肢是否异常?如:四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、或者手热脚冷?等等。
答: 感觉四肢无力
十二:(男)房事是否正常?有无早泄阳痿?是否遗精?或者其他症状?
答:
十三:(女)月经和白带是否正常?有无痛经?月经量多还是少?月经提前还是推后?来月经到结束一般几天?月经色淡红还是暗红 有无血块?白带多还是少?白带颜色如何?白带有无异味?
答:无痛经,经量经期还正常,以前白带多,现在治疗已好很多。
十四:舌质如何?如:淡、淡红、红。舌苔厚腻?薄白?黄?舌体胖?瘦?边有齿痕?
答:舌头便大,舌苔薄白,
十五:脉是轻取得还是重按得?或者不轻不重摸到?脉有没有力?一分钟多少次?
答: 脉象细数。
十六:既往病史及治疗经过,既往病史诊断及症状,恢复情况,用药情况(包括西药治疗经过及中医治疗用药情况)
答:服用西药,苯妥英钠片等。
十七:除了上面的,身体还有其他异常之处吗?
答:无
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