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2011.08.19 20:14:42 讲课老师: 王方平
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" w3 N$ ^5 J) T5 K- b 大家好 今天由我来和大家一起学习几个泻心汤方剂的鉴别和临床应用。 泻心汤方，主要针对的是五证中的痞证，在临床上应用非常的广泛，特别是治疗消化道系统方面。所谓痞证，就是病情所表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降。一般是虚寒水饮与湿热互结，以少阳病和厥阴病多见。 从病机上讲主要是气机障碍，气的升降流通障碍。病位在中焦。寒热水火逆乱互结，中焦无治，气机失畅，则上犯下侵中阻。上可呕逆酸苦，中则痞结胀闷，下会肠鸣泻利。相似病机，不同侧重，伤寒论中有诸泻心汤类方对治。 3 R/ u6 U& F# G" ~
咱们先看一下治痞祖方半夏泻心汤 《金匮增补》呕吐哕下利病脉证并治篇 18、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 半夏泻心汤方 半夏（半升，洗） 黄芩 干姜 人参（各三两） 黄连（一两） 大枣（十二枚） 甘草（三两，炙） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。 “心下痞”。上下之气不能交互流通，寒热互结。太阴阳明合病。水热，上逆做呕吐，下趋就肠鸣或腹泻。 半夏，辛温。《神农本草经》：主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。 干姜，辛热。《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。 黄芩，苦寒。《神农本草经》：主治诸热黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶疮疽蚀，火疡。 黄连，苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。 半夏是治痞圣药。要用生旱半夏。辛温而燥，能降水饮，降气止呕吐，散结气，偏于中上焦。芩连入阳明，清理热，也可以针对协热而利，芩连姜夏也是辛苦除痞的性味配伍。同时姜夏入太阴针对水饮，味辛还可针对表邪刚入里的表证，发散降逆。草枣参养胃气津液。全方配伍严谨，病机紧扣，治痞而上中下兼顾。所谓治痞祖方，由此可见。 凡中气虚弱，寒热互结，升降失常，而致胃肠不和者，以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄都可运用本方。这个方子治疗诸多的胃肠疾病，包括顽固性的口腔溃疡，口臭，慢性肠炎等，
# O+ X: e6 x5 f伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149） 半夏（洗，半升） 黄芩 干姜 人参 甘草（炙，各三两） 黄连（一两） 大枣（擘，十二枚） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升，温服一升，日三服。须大陷胸汤者，方用前第二法。（一方用半夏一升。） 这里出了三个方剂：小柴胡汤，大陷胸汤，半夏泻心汤的应用指征和鉴别。小柴胡汤是少阳，发热而呕，柴胡证在者用和解法。大陷胸汤是心下满而硬痛的结胸，属痰饮瘀热互结阳明大实痛要泻下。半夏泻心汤是但满硬而不痛的痞证，阳明太阴合病属厥阴要寒热并用，泻热温散寒饮。是不是说的很明确。
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接着看生姜泻心汤 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。（157 ） 生姜（切，四两） 甘草（炙，三两） 人参（三两） 干姜（一两） 黄芩（三两） 半夏（洗，半升） 黄连（一两） 大枣（擘，十二枚） 上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。 这里大量用生姜加入四两，干姜用了一两，除痞证外可见水饮加重了，湿热上逆“干噫食臭”，下趋则“腹中雷鸣下利”。上逆下利突出。水多于热，下焦水寒。 于是干姜更加生姜，加大化饮降逆力度。 姜，味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生姜更可以止呕逆，多汁而养胃气。干姜和生姜，主治相同，干姜偏于守中，生姜偏于降逆。因此四两生姜加一两干姜就是五两，量很大，专门用于对治太阴虚寒水饮。 这个方子主症就是痞证的基础上出现了“干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利”。很多西医说的胃肠道炎症，都会有这个现象，用这个方子疗效就很好。 / t- v5 y/ X' V! s/ [3 x* }4 C! e
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# ^% v7 K) ?' d$ ~8 z, |伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。（158） 甘草（炙，四两）黄芩（三两）干姜（三两）半夏（洗，半升）大枣（擘，十二枚）黄连（一两） 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓；再煎取三升。温服―升，日三服。 甘草泻心汤，伤寒中风，被反复误下，出现痞证之外，更伤了胃气津液，下焦虚寒水饮更盛。 “其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。” 胃气津液不足，下焦寒饮上逆，与上焦热交结，则心下痞硬而满，干呕。心烦，因上焦热不下，又有津亏失养 此时，本可以以生姜泻心汤来解决，医以为里实，更下，于是“其痞益甚”“胃中虚，客气上逆，故使硬也”。水饮多津液亏，虚寒更重了。所以去人参，因人参偏寒。加大甘草药量补虚养津液胃气而缓急，同时缓其急迫。此外，对于寒热水饮错杂的粘膜溃疡疾病，最伤津液，所以甘草泻心汤还可以对治典型的狐惑病。上热下寒之厥阴病，蚀于上下部者皆可治疗。 : |0 [% e4 z0 A% U+ K! F
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简单总结一下： 三泻心汤共同病机是表证误下或解后因胃气虚，升降失调，寒热（水热）结于心下之而见心下痞满，心烦呕逆，腹中雷鸣，下利等症。 半夏泻心汤痞胀呕逆明显。 生姜泻心汤痞而水饮内盛、干噫食臭腹中雷鸣下利明显。 甘草泻心汤，痞而偏重下焦虚寒水饮，下利日数十次，甚或完谷不化。 泻心汤方子就讲到这里，临床上很广用的，大家都要认真学习，理解透它，多运用。 其实治痞证的的方子还很多，如旋覆代赭汤，大黄黄连泻心汤，附子泻心汤，黄连汤师父的《伤寒论类编补遗》里讲的很细致，大家多看书细细体会。 % j/ O6 l; D3 Y1 d' h8 J
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