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谈中医临证学习方法

□ 王维恒  安徽省怀宁血吸虫病防治站

　　临证治疗是自学中医的重要一环，也是检验自学水平的一个组成部分。不论是师徒式学习，或在中医院校学习，或单独自学，在系统学习中医理论后，都要进行临证学习，这样才能将书本知识运用到实践中去，并在实践中进一步加深对中医理论的理解，不断提高自己的诊疗水平。
　　理论实践相结合
　　理论联系实际，从某种意义来说就是学与用的结合。学习《内经》、《伤寒论》，直至药物方剂，虽然可以学到前人的医学知识和实践经验，但却不能代替自己的认识和实践。只有通过临床，把理论和实际结合起来，才能真正将中医学到手。这种从学到用，从用到学，其实就是一个由理论到实践，又由实践到理论的反复不断的提高过程。
　　临证治疗时，初学者首先应十分认真地运用四诊八纲，将实际病例与书本知识挂上钩，从中探索病因是外感还是内伤，病变的部位是在表还是在里，在经络或在脏腑，并以何经何脏为主，何经何脏为次。然后，再结合证候性质，分别寒热虚实，得出初步结论，制订出相应的治则方案。如脾胃虚寒，当温补脾胃，用小建中汤或理中汤治疗等等。这样一来，就自然地把六经、八纲、脏腑等辨证方法与治法、方剂、药物连贯起来了。
　　多问多记多领会
　　学问者，学必问也，学而不问不成其为学问。即便是懂得不透彻的知识，也要不厌其烦地不耻下问，切忌不求甚解，得过且过。只有多问，才能长知识，增才干。如开一张处方，要问一下这是什么方剂的加减？为什么要加这几味药而减那几味药？这张方子的君、臣、佐、使是怎样搭配、遵循什么法则立方？运用这个治疗法则的根据是什么？如果面对应诊病人用方，这样进行自问，并得出符合实际的解答，那么对这个疾病的认识也就比较清楚了。
　　特别是用常法治疗失败以后，更应该多问几个“为什么？”如茵陈蒿汤或茵陈栀子柏皮汤治疗急性黄疸型肝炎无效时，就要细察原因，从而会得出湿热内蕴固然是急性传染性肝炎的主要矛盾，但不是惟一矛盾的结论。何况每个病人有湿重于热或热重于湿的不同情况，而且不少患者还有肝气郁结、脾胃不健、瘀血内阻的差异呢！因此，治疗虽以清热化湿为主，然应针对个体差异，采取同病异治之法。这样，通过反躬自问，不断摸索，就能对传染性肝炎的一般治疗常法和它的各种特殊情况下的对症治疗，形成一个比较全面的认识，为指导今后的临床实践积累经验。
　　临证治疗必须做好笔记。要把患者的四诊情况，诊断、用药，认真详细地记录下来。特别是一些慢性病、疑难杂症，症状错综复杂，如何在这盘根错节的证情中运用中医理论探寻疾病本质，从而确立治疗方案等，都要认真记下。
　　再者是多领会。医疗经验靠一点一滴积累，如脉象的滑涩、肤色的隐显、舌苔的厚薄润燥、小儿指纹的颜色深浅等等，都只有通过专心致志地观察、思考，才能领悟。同时，临证时如何知其常，达其变，也是十分重要的。要做到这一点，多领会就是诀窍。如对失眠证的施治，初学者往往只知道用朱砂安神丸等镇静安神剂或用养血安神之剂，虽都用的是安神治失眠之药，有的却收效甚微，甚至全然无效。这时，就需要开动脑筋，深究引起失眠的病因病机，探讨更切合病机的治疗方法。
　　病历医案勤整理
　　临证医案（即我们通常所说的中医病历）是疾病发生、发展以及临床症状、治疗过程的真实记录，也是总结经验、检验治疗效果的依据之一。这是初学者必须掌握的一门基本功。中医医案的写法不一，或繁或简，风格各异。好的医案应该融合理、法、方、药于一体，反映辨证论治全过程。医案要求记录患者的病史、症状、脉象、舌象等，探求疾病发生的内在机理，并据此立法、处方、用药。医案虽不求有症必记，但须突出有辨证意义的主症。有些古代医案每例仅寥寥数语，但却能画龙点睛，如实反映治疗过程和思路，如清代叶天士《临证指南医案》。近现代中医医案逐步汲取西医病历的长处，日趋规范化，但仍保持理、法、方、药齐备的特色，发挥着及时总结交流现代中医临证经验的积极作用。
　　写好医案应注意以下几点：
　　（1）初诊的医案尽可能写得详细些，发病时间、简要病史要记录。例如名医黄文东的医案中有“胸闷、心悸及早搏已二年，近一年来早搏频繁”的记录，这样扼要地提一下，简单明了。
　　（2）叙述症状要具体，同类症状，尽可能放在一起。例如：“头昏耳鸣、心慌失眠、便秘、口干”，不要写成“头昏、便秘、耳鸣、口干、心慌”等。否则症状凌乱，层次不清，也会影响辨证时的思路。
　　（3）在辨证时可以采用两种形式：一种是把症状写好后，作一个概括性的辨证分析，例如黄老医案把肝气病例归纳为“肝胃不和，痰湿交阻，通降失司”；把心悸病例归纳为“胸阳痹阻，气失宣通，络脉瘀塞，血流不畅”；另一种是把症状写一段，分析一段，例如肝气病例也可以这样写：“患者肝气郁滞，胃失和降，以致饮食甚少，时有嗳气，胃不和则卧不安，痰湿交阻，故舌苔厚腻，脉象濡滑，治拟调理肝胃而化痰湿，四七汤加味。”
　　（4）复诊时的医案可以相对简要。但对症状、辨证分析的变化，均应有所反映。例如初诊时“饮食甚少，时有嗳气，舌苔厚腻”，复诊时“胃纳略振，嗳气大减，苔腻渐化”，这样把服药后的变化情况都反映出来，有利于进一步辨证用药。
　　（5）在缮写医案时，还要体现中西医结合。例如心悸的病例，西医诊断为“冠心病”，应把心电图、胸透等结果都记录在医案中，这样更有利于搞好中西医结合，提高临床疗效和便于总结经验。
　　总结经验常自省
　　总结临床经验是不断提高诊疗质量的重要措施。通过一次整理可收益不少；经过一次总结在认识上还会求得新知。因此，对于初学者来说，能做到这一点是极为重要的。
　　我国古代的不少医家为我们作出了典范，如张仲景的《伤寒论》、叶天士的《温热论》就是大总结。前者，建立起六经辨证纲领；后者，创立了卫气营血的辨证纲领。这些独树一帜的辨证纲领，迄今仍有效地指导着我们的临床。至于历代名医的医案、医话，虽然文字简朴，但经验丰富，形式活泼，依然是值得我们学习的。
　　不过，初学者总结经验的形式，可根据具体情况而定。对病例积累较多的可采用论文式，将病因、症状、治则、疗效等进行全面的分析研究；对某些比较突出的治验病例，可采用病案式，用短小简洁的文字来表达，但对疾病的演变过程及用药加减，治愈情况，都必须写清楚，使人看后能明白诊断和治疗的全部过程及治愈的关键所在。
　　有一点必须提醒：在总结成功的经验时，千万不要忘记反省自己临证时失败的教训。误诊、误治是任何临床医生都可能发生的事，不仅初上临床的医生如此，经验丰富的医学专家同样也会发生。及时对临床中的失误进行反思并汲取失败中的教训，对提高诊治能力更直接，也更深刻。

文章来源:《中国中医药报》