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结合临床论柴胡桂枝干姜汤的应用-刘渡舟 (转录自《经方临床应用与研究》)
柴胡桂枝干姜汤见于赵本《伤寒论》第147条。仲景用于治疗伤寒汗下之后，胸胁满微结，小便不利，往来寒热，渴而不呕等证。
考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子。惟此方在临床较为孤僻，不若大小柴胡汤脍炙人口报到为多。
陈慎吾先生生前对我说，柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见「阴证机转」者，用之最恰。
我问陈老什么是「阴证机转」时，陈老则顾左右而言它，没有把话讲清。为此，这个方子在我的脑海中时隐时现，始终不得要领而委决不下。
有一次会诊一名王姓工人，患肝炎病住院。近一个月来便溏薄作泻，每日三四行，腹胀以夜晚为甚，使它坐卧不宁以忍受。
除下利腹胀外，还有口苦、恶心欲吐等证。切其脉沉弦而缓，舌苔则白滑而润。
余思此证，既有少阳热象，又见太阳寒证。此时顿然想陈老讲的「少阳病」则有「阴证机转」这句话，似乎很明确地给我作出满意的答复。于是我毫不犹豫地为病人开了一张柴胡桂枝干姜汤，病人服了七副，则下利与腹胀皆愈。
这个方子共有七昧药：柴胡、黄芩、炙甘草、栝蒌根、牡蛎、桂枝、干姜。
方义分析：柴胡、黄芩清少阳之热，解郁利气；干姜、炙草温焙中州，以暖太阴之寒，桂枝通阳行气，以化津液；栝蒌根、牡蛎生津软坚以疗肝脾痞硬。
我认为这个方子，而有小柴胡汤与理中汤合方之义。而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时，而分寒热两途，与虚实两治之法，体现了“一分为二”的精神。
但是，论中所裁并无下利腹胀等证，国内注家亦鲜有报道。我看日本人榕堂尾台先生的《类聚方广义》内赫然写出治「大便溏薄，小便不利」八个字。也可以说是记载治下利的第一手材料。
由此推论，临床抓住主证，首先要抓住“阴证机转”的病机，那就是太阴脾寒所发生的下利与腹胀这一特点。
「伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具」。我认为尽管柴胡桂枝干姜汤，在临床上治疗有千变万化，只要我们抓住它的主证—下利，则左右逢源而万变不离其宗，试举其例如下：
如果在它的主证中，而出现「后背疼痛」。这是因为少阳气机郁勃不伸，而又脾寒下利，「背为阳府」，既不能畅通，又不能温煦，所以背痛之证，就勿怪其然了。
本方有柴胡之疏利、桂枝之温通、干姜之斡旋，则大气一转，下利与背痛可以立已。如果本证兼见胁痛的，此为少阳气郁，经脉不利，而又脾寒土澌，不灌四旁之所致。这种胁痛对利气活血止痛等药往往无效可言。
余治李姓妇，45岁，患乙型肝炎，缠绵不愈，而右胁苦痛，绕及后背，入夜为甚。
曾服疏肝活络之药六十余剂而不效。切其脉弦沉，视舌苔则白滑。问其大便则称溏薄，每日三次，伴有腹胀。
本证既有少阳气郁，又有「阴寒机转」，腹满下利脾寒而无复可疑。
为书柴胡桂枝干姜汤，服至第七剂，大便不泻，而胁痛遂疗。如果主证同时又兼见「小腹胀满」，而「小便不利」，则为膀胱气冷，气化不及，寒气下滞所致，可用本方通阳行水，以化寒湿，则小腹不胀，而小便畅利；如果在主证基础上，而又出现两手麻木，甚则不能握物的，此乃脾寒气衰，不能充养四末。本方温通脾阳，而促进卫阳之气，故其疗效十分显著。书画家唐老，82岁，两手发麻，不能握管作书，取黄耆、当归十数剂而效果不显。余切其脉沉缓，大便则溏薄不实。乃书柴胡桂枝干姜汤，服至八剂，则霍然痊愈。如果本证而兼见「糖尿病」。口渴欲饮，血糖、尿糖增高，可用本方治疗。则大便成形，口渴不发，检验血糖指标则下降为显。本方在《金僵要赂方论》用治「疟寒多微有热，或但寒不热」的少阳病荣卫两虚之证。
国内经方诸师，往往认为本方治疗少阳病枢机不利，又兼有水饮内伏之病变。
日本的古方派的认识大致与中国相同，但提出「气上冲」与「腹中悸动」等主证而为难能可贵。
总结以上所述．本方能温寒通阳，解结化饮，疏利肝胆之气。善治背痛、腹痛、腹胀、胁痛、胁胀、小腹痛、小旗胀，小便不利，大便溏薄等证。
而大便溏薄在少阳病中反映出来「阴证机转」，而为肝病病由热转寒，由阳入阴的一个转折点。这个病机，稍纵即失，会发展成为肝硬化与腹水等证。
所以，柴胡桂枝汤在临床上大有用武之地，其疗效与预防作用的实践意义很大。 |
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