银屑病的中医辨证分型治疗

子曾曰过

许铣:中国中医研究院广安门医院


　　 银屑病在祖国医学里，就其症候说早已有记载，命名有"干癣"、"白癣"、"白壳疮"、"蛇虱"、"风癣"、"白疕"、"松皮癣"等。症状描述如：隋《诸病源候论·干癣候》(公元610年)曰："干癣但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。"《白癣候》中曰"白癣之状，白色硿硿然而痒。此亦是腠理虚而受风，风与气并，血涩而不能荣肌肉故也"。后至宋代《圣济总录》、明代《证治准绳》、《外科启玄》、《外科正宗》和清代《外科大成》中均有记载。至清代《医宗金鉴·外科心法要决》中对本病的记述有"松皮癣，状如苍松之皮，红白斑点相连，时时作痒"。可见银屑病(旧称"牛皮癣")这个病种在我国有文字记载并有较具体的认识已有上千年的历史了。
这样一个古老的病种，至今还广泛地流行于全世界。其发病的诱因随着科学的进展有了新的发现，而其基本的病因至今尚不清楚。虽然确切的病因不清楚，但中医仍可审证求因，辨证施治。自上个世纪中叶以来，我国的中医药学者总结出了不少中医治法。文献报道与著述已逾数千篇，其中施曼绮教授主编的《银屑病中西医治疗学》(1997年3月，中国医药出版社出版)对近二十余年以来的各流派中医治法作了较详尽的综述，学习者可以参阅。


　　银屑病在临床上分为四大类
　　寻常型　 　约占银屑病的94.6％
　　脓疱型 　　约占银屑病的0.77％
　　关节病型　　约占银屑病的3.3％
　　红皮病型　　约占银屑病的0.98％

　　可见，平时临床上最多见的是寻常型银屑病。寻常型银屑病具有银屑病典型的临床表现，即它在静止期时可见红色斑丘疹或斑片，其上有银白色的角化不全性鳞屑，鳞屑呈云母片状可以层层刮落，鳞屑下面可见薄膜出血点称"点状出血现象"(Auspitz's sign)。急性期或初步稳定期时在局部外伤部位会有"同形反应"(Koebner's phenomenon)。脓疱型、关节病型、红皮病型者虽说少见，但20世纪90年代以来，这几型的发生率也呈增多的趋势，其所以增多的重要原因之一可能与对寻常型银屑病无规律地滥治有关，这值得广大患者与医者注意。

　　中医认为银屑病的病因为外受风寒暑湿燥火毒之邪，内因人体素有血热、饮食不节、情志内伤等。
　　寻常型银屑病证乃为血热风盛、血虚风燥、血瘀、血热挟湿所致。脓疱型银屑病则为风热外受，复兼湿热，湿热内蕴，日久化毒所致。关节病型银屑病则为风寒湿邪阻于经络以致气滞血瘀，肿痛内生。当湿热化毒，毒热伤营，皮损大面积遍于全身，甚至全身发热，面红目赤，口干舌燥，热入肌肤，气血两伤时则为红皮病型银屑病。

　　银屑病由初发至后期迁延，由轻至重，由皮肤至关节内脏，病位无不涉及卫、气、营、血，其核心为血分有热，血热而诸证衍生。
银屑病的具体治疗，有内治法、外治法及其他疗法，如针刺疗法、割治法、耳针法、温泉浴疗法等。最常用的是辨证施治内服与外用中药。中药内服与外用在消除症状方面肯定有效(必须对证)，与西药比较起来，虽然它的起效时间慢，但其药效能持久而且副作用小。若将中医药与西医药按照病机病理相结合起来辨证施治，疗效则既快又持久。

　　银屑病的治疗，无论用中药还是西药，都可以取得缓解症状的效果。因为本病的病因不清楚并且由多因素诱发，所以临床痊愈后，受诱发因素的影响，本病时有复发。银屑病临床治愈后的反复发作问题是当今世界皮肤科学界的难题之一。如何克服银屑病的复发正是当今医患共同探索的课题。

子曾曰过

一、内治法




　　寻常型银屑病的内治
　　1.血热风盛证：银屑病初起时，躯干及四肢头皮甚至面部，散发红色斑丘疹，小如粟米、大如蚕豆。日久可以扩大成片，有的可相互融合、此时颜色鲜红或肉红色，表面鳞屑不多、有"同形反应"、痒而不甚。全身症状可见咽干口渴、咽痛，大便干，尿黄，舌红苔黄或黄腻，脉弦滑。治疗则应清热凉血，祛风解毒。已故名老中医朱仁康研究员曾研制一方，名"克银一方"，药味：土茯苓30克、忍冬藤15克、北山豆根10克、板蓝根15克、草河车15克、白鲜皮15克、威灵仙6克、甘草6克(《朱仁康临床经验集》)。大便干加大青叶10-15克。皮疹红而热口干加生地15-30克、丹皮15克。尿黄加白茅根15克。此方于20世纪80年代已研制成丸剂(蜜丸及水丸)，商品名"克银丸"，为我国第一个卫生部级批准上市的中成药。此丸药适用于进行期及初步稳定期的寻常型银屑病。

　　2.风热挟湿证：进行期及初步稳定期的寻常型银屑病皮疹红或淡红，皮疹表面有鳞屑，而其周围有0.2-0.5cm宽的淡红色晕(Woronoff ring)或肿胀，舌胖淡红，苔白腻，治宜清热解毒。方用凉血解毒汤(《赵炳南临床经验集》或龙胆泻肝汤(《和济局方》)加减。凉血解毒汤：犀角(临床上凡用犀角之处，犀角均用水牛角、羚羊角或羚羊角粉代替)、生地、银花、莲子心、白茅根、天花粉、地丁、栀子、蚤休、甘草、黄连、生石膏。龙胆泻肝汤：龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、车前子、泽泻、当归、木通、生地、甘草。皮疹红而肿(浸润)甚者可加萆薢、白茅根；舌苔腻黄者加藿香、佩兰、砂仁、苡米等；风盛鳞屑多而痒者加白鲜皮、地肤子、苦参；皮疹红甚者加紫草、槐花、生地榆；兼有扁桃腺炎者加板蓝根、射干、牛蒡子；大便秘结不爽者加大青叶、苍术等。

　　3.血虚风燥证：病变到稳定期，皮疹平扁淡红，表面干而脱屑，时有痒。治宜清热解毒、养血润燥，方用朱仁康"克银二方"。药味：生地30克、元参15克、丹参15克、麻仁10克、大青叶15克、北山豆根10克、白鲜皮15克、草河车15克、连翘15克(《朱仁康临床经验集》)。皮屑多而燥痒者加石斛、玉竹；血虚兼有瘀者(皮损暗红而干，舌暗红或暗紫)加郁金、三棱、莪术。

　　4.血瘀风盛证：银屑病的慢性状态，躯干四肢大小不等的斑块状损害，其境界清，暗红，表面附有片状或碎片状鳞屑，病变久置而不动，常因疾病的反复发作或是长久使用凉血解毒药所致血凉凝滞，皮损呈斑块型。治宜活血化瘀兼以清热解毒。方用血府逐瘀汤(《医林改错》)、全虫方(《赵炳南临床经验集》)、当归饮子(《医宗金鉴》)加减。血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桂枝、柴胡、枳壳、甘草。全虫方：全蝎、皂刺、皂角、白蒺藜、槐花、威灵仙、苦参、白鲜皮、黄柏。当归饮子：当归、熟地、白芍、川芎、首乌、黄芪、荆芥、防风、白蒺藜、甘草(本方亦可用于血虚风燥证)。

　　以上是寻常型银屑病常见的四种证型。由进行期--血热，稳定期--血热、血热挟湿，消退期--血虚、血瘀，诸阶段中均兼有风证--鳞屑及痒。临床用药应分阶段辨证用不同的方药加减，对证治疗，以达到治疗效果。

　　寻常型银屑病在治疗时应抓住几个关键：第一，抓住早期，早期发病以血热为主，合理的清热解毒凉血，病则顺势而消；第二，要注意病灶(诱发原因)，特别是早期的上感和扁桃腺炎，应合理地使用清热解毒药；第三，注意滋阴养血，血热证在施用凉血、清热解毒药的同时，应适当应用滋阴药，如生地、旱莲草、石斛、百合、玉竹等，以防血热伤阴而恋邪，为后期皮损的完全恢复打好基础；第四，不能无限度地使用凉血清热药，要根据病人胃肠道的承受能力而合理应用。长期无限度地使用苦寒清热凉血药，一方面会损伤脾胃，另一方面又可能造成血瘀而形成斑块，皮损则永固不退。

　　斑块型寻常型银屑病是银屑病中的难治者，消除斑块当以活血化瘀、祛风、解毒之法。本院在科研工作中拟有两个治疗斑块型银屑病的方剂：丹蛇解毒(1)方*(丹参、乌蛇、赤白芍、草河车、石斛、郁金等)和丹蛇解毒(2)方*(丹参、萆薢、土茯苓、草河车、白花蛇舌草、赤白芍、苍术等)。如果斑块顽固、长久不退可加三棱、莪术、鸡血藤、雷公藤。皮损固着于皮肤内，平凹而内钳则加当归、生熟地、益母草、川牛膝等。我科研究生课题，将活血化瘀、清热解毒中药(方)与西药迪银片合用，观察8周疗效，总有效率94.29%，临床治愈显效率62.8%。
　　注*：为科研用方，此处列出的药味并非全方。

　　脓疱型银屑病的内治
　　脓疱型银屑病可是原发性，也可以是寻常银屑病日久或治疗不当所转化而来。基本损害的特点是在银屑病的基础上丘疹或斑片上有针尖或粟米大、红白或黄色、无菌性、边缘部位活动的小脓疱。临床上分为二型：其一，掌蹠脓疱型银屑病(Barber型)，为生长于掌蹠深在浸润的斑块，境界清楚，上有点状脓疱或"脓湖"，反复发作。其二，泛发性脓疱型银屑病(Zumbusch型)，此型常伴有沟状舌，皮疹泛发于周身，或是原发或继发，特别是寻常型银屑病治疗时不规则地使用激素，疾病日趋严重，终因再遇某种诱因而致脓疱型。

　　脓疱型银屑病，中医的病因病机为湿热化毒证。除皮疹外，尚见身热口渴，面赤，唇干，心烦易怒，便秘，尿赤，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜凉血清热解毒，方用普济消毒饮，五味消毒饮加减。普济消毒饮(《东垣十书》)：黄芩、黄连、甘草、元参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗、陈皮。五味消毒饮(《医宗金鉴》)：银花、野菊花、公英、地丁、天葵。热毒甚脓疱多时加三棵针，瘙痒加白鲜皮、苦参，干燥而痒加生地、丹皮，热甚大便干加玄参、麦冬、大青叶、紫草等。

　　关节病型银屑病的内治
　　银屑病患者体表有银屑病皮损，同时有类风湿性关节炎的症状，关节炎呈远端型，手足指趾的远端关节红肿胀痛，某指发生或多指发生，向尺侧倾斜。X线片表现：软骨消失，关节面侵蚀，关节腔变窄，骨质稀疏囊状改变，软组织肿胀，检验类风湿因子阴性。有的患者多年来类风湿性关节炎病状，而类风湿因子阴性，突然某时体表出现银屑病皮损。
　　关节病型银屑病的出现，常因风寒湿邪侵及肌肤，痹阻经络，风燥伤血，气滞血瘀而关节不利，皮肤上多为斑块状银屑病。治疗宜早不宜晚。中医药以搜风除湿，解毒祛痹法医治，方用桂枝芍药知母汤或独活寄生汤加减。桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)：桂枝、白芍、生姜、大枣、甘草、知母。独活寄生汤(《备急千金要方》)：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、地黄。关节痛加鸡血藤、雷公藤、络石藤、秦艽、威灵仙等。上肢甚者加片姜黄、海风藤；下肢甚者加防己；关节变形者加透骨草、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。银屑皮损重者加丹参、萆薢、乌蛇等。症状长期不消者，在密切观察下可试用乳香、没药、三棱、莪术。

　　红皮病型银屑病的内治
　　红皮病型银屑病为银屑病最严重危急的一型，可由其他各型转化而来，亦可为原发性红皮病型银屑病。本型之所以严重，是由于皮肤被浸润极广泛，同时皮肤潮红、浸润阻碍了皮肤及机体的各种代谢。皮肤的层层剥脱导致大量蛋白质丢失、电解质紊乱、机体免疫力下降，易发生广泛性感染。治疗本病在20世纪80年代以前的西医学专著中大多主张大剂量应用激素予以控制。中医在治疗本病时，重视审证求因，证属热毒伤阴，治宜凉血清营，滋阴解毒。方用清营汤、犀角地黄汤加减。清营汤(《温病条辩》)：犀角(水牛角或羚羊角代替)、生地、竹叶、银花、连翘、黄连、元参。犀角地黄汤(《千金要方》)犀角、生地、赤勺、丹皮。清热解毒凉血时，应予以滋阴养血之品。常用的清热解毒药有蒲公英、地丁、白花蛇舌草、三棵针、龙葵等。常用的滋阴养血之品有生地、女贞子、旱莲草、丹皮、丹参、赤白芍等。雷公藤与雷公藤多苷的合理使用，它有抑制红皮病进一步扩展的药效，雷公藤多苷是目前市售的成品药，每片含提取物10mg，内服每次1-2片，每日三次。它有激素样作用，而没有激素的后期副作用。雷公藤本是民间用于杀虫的农药，服用期间也可有一定的不良反应，主要表现在胃肠道不适，腹胀恶心、呕吐、腹泻；生殖系统反应，女性月经紊乱，长期服用甚至停经、闭经，男性病人精子活力下降；其他可能出现白细胞减少，皮肤粘膜皮疹、色素沉着，个别病人有肝肾功能受损。总之，应用雷公藤多苷控制皮损时，用药的剂量、时间应严格注意。

　　以上综述了各型银屑病，特别是寻常型银屑病的内治法，这仅仅是一个提纲性的讲述。在实际临床上，学习者还应跟随有经验的老师结合具体病人进行辨证，才能收到良好的疗效。应用经方与时方都有灵活性。将中医药与西医药(已批准上市的)联合应用治疗慢性顽固性银屑病(指各种治法皮损都固定不变者)，是当今我国皮肤科学界提出的新思路。
中医治疗注意整体化，注重"天人合一"，对某位患者的处方，一方面要针对皮肤损害辨证，另一方面要从整体出发，明辨患者的阴阳、表里、寒热、虚实，涉及脏腑经络要全面考虑。如患银屑病多年，精神压抑，皮损久而不退，心烦易怒，肝气不疏者，治时应以活血化瘀、养阴清热及协调肝脾疗之。患者银屑病，皮损色淡脱屑，体乏无力，畏寒肢冷，腰酸背痛，夜尿频，大便不爽呈肝肾阳虚之状，治则应以养血祛风、温肾健脾之法。总之，在治疗银屑病的皮损时不能忽略患者的整体状况及地理环境与气候。

子曾曰过

二、外治法
　 中医药外治银屑病的膏、药很多，但至今还没有一种为国家专项批准治疗银屑病的中药外用药。中国中医研究院广安门医院皮肤性病科早已内部使用的治疗湿疹皮炎的中药膏有：加味五石膏、湿疹膏、湿毒膏、玉黄膏、五倍子膏等，应用于不同阶段的银屑病均有效。现在正在研究开发的青年课题"莪倍霜"治疗斑块型银屑病，其疗效与当前西药"达力士"软膏(钙铂三醇)的疗效相近。
中医药外治银屑病，尚有温泉浴药浴。实践说明这些疗法具有缓解症状的作用。
中医药外治银屑病的方法将有专题讲述。


三、其他治法

　　针刺、割治、耳针、强力按摩等疗法在近三四十年以来为某些行医者施用的方法，从某些个案病例来看，有一定的缓解病情作用。但大多数被治者，主要还是依赖于中、西医的药物治疗。
传统的针灸疗法如何改善机体状况，从而达到治愈银屑病的目的，仍然是针灸专家们研究的课题。

四、小 结

　　本文讨论了银屑病的分型论治，重点是寻常型银屑病的证型与各期的辨证论治。本讨论只是提纲性的，临床上要复杂得多，学习者有了初步纲领性的领会，还要随师辨证施治以获得灵活运用中医药治疗银屑病的技能。中医治病着重整体性，注重"天人合一"，处方时还应根据人的脏腑、经络、阴阳、表里、寒热、虚实进行全面调节。

　　在此小结中要提醒学习的同道，银屑病在早期、进行期要抓紧时间有规律地施治。已经呈慢性状态者应当从心身方面调节，合理用药治疗，宜缓不宜急，避免滥用激素及其他免疫调节剂。

　　中医药能治疗银屑病，西医药也能治疗银屑病，二者可以联合，取长补短，这在我国应具有良好的前景。
　　最后，特别提出的是，当今西医药在治疗银屑病的探讨已达到遗传基因，分子生物学水平，如抗体治疗：抗CD４抗体，抗CD25抗体，抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α)抗体，抗CD11抗体，Alefacept注射，抗白介素-8(IL-8)抗体，抗白介素-6受体(IL-6R)抗体，CTLA4免疫球蛋白等均与银屑病的表皮细胞分裂或凋亡有关，这些分子制剂有的已试用于临床，有一定的疗效。新型免疫制剂，如他克莫司(Tacrolimus)，雷帕霉素(Rapamycin)治疗。抗血管生成药，维生素A酸代谢阻滞剂(RAMBAS)--利阿唑(Liarozole)，酪氨酸磷酸化抑制剂--Tyrphostins等等疗法进展很快。但尽管如此，中医药疗效仍是肯定的。问题是今后如何更深入地开发中药及其提取物用于银屑病的治疗，其相应的药理学、药代动力学及其疗效机制的研究应当进一步发展。有了疗效理论的基础，治疗方向将会更为明确。

wangyj6854

我是一名银屑病的患者，非常希望伟大的中医在各种疑难杂症特别是医理和病理方面能取得质的飞跃，这即有利于治疗也有利于中医在世界范围的推广。

aixue

脓疱型银屑病，中医的病因病机为湿热化毒证。除皮疹外，尚见身热口渴，面赤，唇干，心烦易怒，便秘，尿赤，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜凉血清热解毒，方用普济消毒饮，五味消毒饮加减。普济消毒饮(《东垣十书》)：黄芩、黄连、甘草、元参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗、陈皮。五味消毒饮(《医宗金鉴》)：银花、野菊花、公英、地丁、天葵。热毒甚脓疱多时加三棵针，瘙痒加白鲜皮、苦参，干燥而痒加生地、丹皮，热甚大便干加玄参、麦冬、大青叶、紫草等。

aixue

脓疱型银屑病，中医的病因病机为湿热化毒证。除皮疹外，尚见身热口渴，面赤，唇干，心烦易怒，便秘，尿赤，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。治宜凉血清热解毒，方用普济消毒饮，五味消毒饮加减。普济消毒饮(《东垣十书》)：黄芩、黄连、甘草、元参、连翘、板蓝根、马勃、牛蒡子、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡、桔梗、陈皮。五味消毒饮(《医宗金鉴》)：银花、野菊花、公英、地丁、天葵。热毒甚脓疱多时加三棵针，瘙痒加白鲜皮、苦参，干燥而痒加生地、丹皮，热甚大便干加玄参、麦冬、大青叶、紫草等。