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大家好!又到汉传中医每周学习的时间了!今晚由我带领大家学习恩师著的《伤寒论类编补遗》里的阳明病章节中的第70条--77条。内容比较多,下面咱们一条一条的学习!
( u5 B2 P: z8 x' Y% J70、阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。(宋207)- Q ^, g8 I$ U+ p- {6 G
调胃承气汤方
7 x* l, p, \9 @6 C8 R甘草(炙,二两 20克) 芒硝(半斤 80克) 大黄(清酒洗,四两 40克) 6 N1 `2 x( E/ x/ A! ^
上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓;内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。
8 \7 {4 Y4 D+ J/ v( h5 X; d 这条,该是说里实证了。阳明病,胃家实,胃中烦满燥实,大便硬。见到了大便硬,里实证的条件就形成了。
# _( s, {) Y3 O1 C1 s8 ?( f5 \ “不吐、不下”,有两个含义。一个含义是,病人没有呕吐,还大便不通。另一个含义是,医生没有给与吐药和攻下药。在这种里实证形成的情况下,出现明显的心烦症状,就可以用调胃承气汤去解决。. L* j r, ?( I E1 ]% e
里实证,分几个层次,调胃承气汤证的里实证,是最轻的。因此,是以心烦为主要症状。
7 V6 o* n( U6 _$ T! G阳明的里实证,一定是胃中燥热,大便干硬。由于大便的干硬,又反过来造成气机阻滞,使热邪更加强盛,形成恶性循环。里面的热,无处宣泄。因此,首要的任务,就是通大便,泻里热,打破这个恶性循环链。: P7 O9 w* g- H/ `/ u( d
用药上:苦能涌泻,咸能软坚,寒能清热,甘能滋补。 这个方子,都具备了。 ! J) S. Z2 c* C Z
药量都是用的偶数,主降下。芒硝要后下,溶解了就行,不要久煎。注意这句,“以调胃气”。 怎么使阳明胃气恢复正常?阳明胃家,专指实热说的。要想恢复正常,就要清它的实热,使津液不伤,胃中滋润,就恢复了。而“调”字,并非指时方派说的调和,而是指微微泻下。里实不重,要微微泻下,清了里热,津液得以恢复,就是调胃气,不伤正气。这条的本意,就是阳明病,几天不大便,烦躁为主,就用调胃承气汤去“调胃”。
" p+ L3 m1 s& ^2 |- Z& x71、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。(宋249) # T6 ?( s0 j ^6 A
这条讲述了, 太阳或者少阴的伤寒证误用吐法或少阳证呕吐后伤了津液,病传到阳明病位,传到了阳明,出现了“胃家实”的症状,烦躁、发热、汗出这些症状都会存在。
. k8 j# a$ B9 o9 ~- n1 k脉象也要表现的滑实有力,舌苔会黄腻或黄燥。舌质会红。 , j0 a$ f+ B1 r
大便呢,也会几日不便的。 但强调以“腹胀满者”为主症,与调胃承气汤。
8 U9 v) S/ f; k4 d. _几日不大便,不知道是否大便干硬结实了,就给用调胃承气汤来解决。要是轻的,用了就会好。
2 j. v) W2 ?: E8 `+ C如果大便干硬结实的严重,会以烦躁谵语和潮热汗出为主症的。腹胀和心烦等症状则成了附属症状。 % W4 X5 h+ m9 ~8 w+ b& o2 d
这是鉴别阳明里实证轻重的关键。
+ g8 H: U/ W ^9 v# W调胃承气汤,对治的就是阳明病,出现了基本症状,也就是胃家实那几个症状。大便几日不行的,或者是普通轻度便秘的。 , N; T V! P, ]$ H7 r
72、太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。(宋 94)6 F4 F' i4 R" t X+ z# `8 }9 g
调胃承气汤
4 b' o) t6 M# K. w" F( x9 y) D大黄(去皮,清酒洗,四两 40克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(半升 40克) 8 u! s: `; w9 e: }* l( @4 A
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
) ^) z$ c, z5 T4 [这条讲解了疾病自愈的过程中出现的假象,告诉大家诊断疾病必须细致入微,必须望闻问切四诊结合!你要是见到这个脉,以为里面不足,要温补就坏了,非出谵语不可。你要看附属症状,没有三阴虚寒像,这是关键。# A6 X: p. I/ P+ R C
上述这几条,讲的都是调胃承气汤的典型方证。几日不大便,或者心烦为主,或者腹胀为主,这是调胃承气汤证的关键所在。前提是,必须是“胃家实”。. ?% U0 h9 l' f/ }6 E2 U7 F) m
73、夫实则谵语,虚则郑声。郑声者,重语也;直视、谵语、喘满者死,下利者亦死。(宋210); v+ i% C3 _3 B$ H$ `& H; v5 Y; y
这条重点讲述了严重的津液不足出现的几个症状,5 O$ l& @; s. W' G% U
一个是叫“谵语”,一个叫“郑声”。 b+ L/ T" b K) H) y3 e, U
狂言乱语,胡说八道的,叫谵语。
/ k' Z/ |5 Q6 q; n' Y磨磨叨叨的,有气无力的小声反复重复一句话的,叫郑声。 + y" ?6 }' d9 ?. Y7 K+ U
谵语和郑声,前提是,都要神智不清。 $ A' f. ?$ ^; A# v+ v: k q6 j' s
神智清醒的要是这样,就是装疯卖傻。
# f: [6 g& N% I; N实则谵语,这个实,特指的是阳明里实的重症。 " f, i9 Q" K2 L* e3 ^4 M
里面实热到了很重的状态,火热上涌,就昏头胀脑,津液不能养育心脑,就会神昏错乱。 ! U0 S3 s0 Q) i O
如果进一步发展,津液被绝,这两眼没有津气来养,就二目直视不见人,上焦之气不降,2 H# K g! s$ ^: n# U/ {+ V
就喘脱了,是个死证了。如果热极谵语,还下利不止,是真阳脱离的现象,更是死证。
2 C# j( `" Q+ s重点理解“谵语”和“郑声”利于临床诊断中辨别疾病的寒热虚实。* i+ ]( b0 ^; o5 @+ P' p& [# s% x
74、发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语,脉短者死;脉自和者不死。(宋211)
" ~+ k$ K$ d( |1 `- L' M9 Z2 d 有表证,给发汗过多,不解,继续反复给发汗,把津液给匮竭了,叫亡阳,阳,这里指的津液。, h+ F+ D6 I! o8 [2 O
津液不足,里热上攻,脑无所养,要谵语发狂。0 f* O! |. f: j% k
要是见到脉象很短,不及寸尺的,这是津液亏极,上下已经得不到津液滋养,就不可恢复,难以救药了。$ m* ?( w& e% z& r, _
如果脉象不短,寸脉尺脉都按部就班,浮沉大小一样,就可以治疗,不是死证。/ }4 ^/ n! |' N B; ~0 L9 W) u+ u
这条是重点根据切诊确定疾病的预后轻重的。# Y2 v0 M7 E5 ]+ w; s, i& X9 H
75、伤寒四五日,脉沉而喘满。沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难;表虚里实,久则谵语。(宋218) . ^4 m5 g* u$ X# Q
太阳或者少阴病伤寒证,到了四五天头上,出现了脉象沉实有力,并且胸腹满闷而喘逆。里面有实邪阻滞,脉就要体现其象,表示为沉脉,病邪入里了。 里面的实邪堵住气机升降的道路,气降不下去而喘逆。很多哮喘病人,都是这样,都有大便干硬的问题。要是大便反而是长期溏泻的喘逆,病就是在三阴了,难治。
% B4 _2 [$ P( z8 G: p病邪内传了,出现脉沉喘满,这个时候,病还没有形成明显的实热症状,这个时候,医生判断失误,以为这个喘逆,还是表证造成的,就用麻黄汤一类的方剂去发汗降逆定喘,津液都随着汗液丢失了,胃肠里面要干燥了,大便就干燥,便出就很困难。这个时候,里面的实热问题,就开始明显了。/ o( ?% k9 J- k
“表虚里实”,表虚指的是外面汗出不止而津液亏虚,里实,指的是因此而胃中更加干燥,实热加剧,到了一定程度,就会发生“谵语”。# {, Y c6 A- E) w; j
76、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。(宋213)$ K' E" a9 [' K/ p# U9 _
小承气汤方 % r2 |1 D) z% n% X
大黄(酒洗,四两 40克) 厚朴(去皮,炙,二两 20克) 枳实(大者,炙,三枚 40克) 5 V9 ^+ H5 `- _. @. G1 ?
上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。
; V f6 [. z+ h8 u/ j阳明病,说的是提纲,“胃家实是也”。指的是实热伤津。外证,就是阳明中风,汗出、发热、不恶寒而恶热。如果有了大便硬,就可以断定已经入里,就是阳明里实证。无论外证还是里证,多数都会在各自的主症基础上,伴随有“烦躁、能食、口干口渴、胸腹胀满”这些症状。$ i/ h4 s5 J& E1 H& M+ G! L* X
一般的大便轻度干燥,烦躁、腹胀,可以用调胃承气汤解决。如果是病人汗出的很多,蒸蒸发热汗出不止,就会导致里面津液不足,“胃中干”了,大便就要干燥而坚硬,由于大便坚硬阻塞,实热便会上逆冲昏头脑的,紧接着就会发生“谵语”。 因此,大家要记住,阳明里实证,大便干燥而硬,便得困难,还烦躁不安,汗出发热不止的,要防备谵语发生。见到谵语发生了,就要用小承气汤来对证治疗。这个汤分两次服,如果吃了一顿就大便通畅了,谵语也解决了,神清气爽了,就不要再服第二顿了,免得更伤津液。这说明什么?说明只是大便干燥,实热上涌导致的谵语,通下大便就会痊愈。还没有达到“胃中有燥屎”的严重程度,否则就要用大承气汤解决了。/ h, k. o3 A) E F2 r; ] B2 c
小承气汤,不用炙甘草,怕它滋补和缓急,妨碍攻下的力度。炙甘草,有缓急的作用,缓解药力,缓解急性病情。谵语了,就要急下,你还去用炙甘草拖后腿,耽误事。4 U0 v2 N7 @% A7 k9 r1 R# I) c6 X, b
调胃承气汤,用甘草缓急,用芒硝帮助大黄软坚,没有行气的作用,大便通了就行,泻下力量因此不大。而小承气汤就不一样了,配合行气破结,这个泻下力度就大了。大家都知道,行气破结药,可以兴奋肠蠕动的。大黄攻下,行气药则推波助澜。把胃肠实热积滞,就都排除了。大黄和厚朴用量,取偶数,降的意思,枳壳取奇数,取升的作用,又是一种反佐。这个方子,不亚于桂枝汤的玄妙配伍。厚朴枳实炮制,是为了增加其温性。3 h3 s# A+ @# V
77、病患不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(宋239)
* `/ h! I+ j$ X! n! L谵语,是大小承气汤证都会出现的。原因呢,是与大便硬,实热上攻头脑有关。
# n# h8 T7 i# B7 U0 r, V: J+ a这条,讲大便硬的问题。大便硬,包括便难,不更衣,大便硬。可以同时出现,也可以单独出现。要是合并出现,就可以叫做有“燥屎”了,小承气汤,怕是显得力量不足了。: k5 L, X0 }3 P% A o$ `: }7 \3 U% {
我们看看这条对“燥屎”的描述。患者五六天不大便,便不出来。整个脐周胀硬疼痛,烦躁的厉害,一阵一阵的发作,常常在哺时这个欲解时发作。这样的情况,也一定会出现哺时的发热,也就是潮热。他说了,有了这种症状,就说明有了“燥屎”了,是里实热更加严重的表现,津液更加不足了,大便燥硬了,都便不出来了。你也可以用手按一按患者肚子,疼痛,胀满,发硬。要是瘦弱的人,直接就可以隔着肚皮触摸到里面干结发硬的大便。
6 H+ z5 F$ X4 X2 y# [ 以上就是今晚学习的关于阳明里实证的几个条文!不明白的地方好好读书里的内容。谢谢大家的参与!感恩师父! |
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