汉传中医师承网

标题: 一则误治病例的思考得失！ [打印本页]

作者: 中医凡人 时间: 2010-3-15 00:11
标题: 一则误治病例的思考得失！
2010年3月12日
某男  3岁，主诉:发热，咳嗽，干呕一天
  前天发热38.5度，自服退热药热退，细问家长，好像服药后有汗，犹豫不觉，
咳嗽，干呕，流口水，精神可，舌苔薄白水滑，脉象因为哭闹，没有把。
      大便一日一次，偏干，小便不黄
（我看孩子的嗓子的时候，刚张开嘴的时候就诱发了干呕，家长告诉我，孩子一穿毛衣就会诱发干呕，我就考虑西医应该是个咽炎，这是个太阴水饮吧）
六纲：太阳太阴病
处方：桂枝加厚朴杏仁汤加半夏茯苓汤半夏厚朴汤
3月13日，
  电话告知，服药后中午发热38.5度，大便3次，稀便，晚上又服药一次，大便更多，精神食欲差，体温升到38.5度，自服退热药体温到正常，开始流清鼻涕，打喷嚏，流口水
3月14日早晨来诊。
  发热38度，精神尚可，晚上没有大便，流清鼻涕，打喷嚏，流口水，咳嗽，舌苔薄白水滑，干呕，小便微黄，饮水不多，无汗。
六纲：太阳伤寒太阴病
处方：小青龙汤
  麻黄15桂枝15干姜15五味子15白芍15炙甘草15细辛15生半夏15
                                                                     三剂。一煎分三服
  晚上电话问患者，上午服药后，睡觉醒来，精神食欲等一切都好了，再没有发热

  思考：本案的一诊，应该就是太阳太阴阳明微热，用小青龙汤或者是射干麻黄汤对症，用了前方，虚了中焦，（里面有白芍和厚朴）引起了下利，引邪内入，好在还没有变证，继续用小青龙汤见效。再就是方证的不熟悉，认识方子，没有从六纲本质上分析方子的本质，只是根据方子的一些特殊症状来方证对应，造成了半夏厚朴汤就是治疗咽炎的良方，才有今天的错误，希望能引以为戒，加深对方证的理解！

作者: 小处学医 时间: 2010-3-15 02:52

嘻嘻，不错

作者: 漫步 时间: 2010-3-15 07:23
学习了

作者: 张界锋 时间: 2010-3-15 19:21
误诊误治也是临床上很常见的一种现象，解决的方法有几种，一个就是不断加强对理论的学习，加强对六纲的学习和对方证的深入理解和实践，另一个就是从前人失败的经验中吸取总结教训。凡人师兄的这种做法就是很高尚的行为。很感激，学习了。

作者: 无所执着 时间: 2010-3-15 22:43
"造成了半夏厚朴汤就是治疗咽炎的良方，才有今天的错误，"

凡人师兄在辨证论治过程中，还或多或少受西医理念的局限。

作者: 周利林 时间: 2010-3-16 22:09
一诊时应该是一个太阳阳明证，以太阳为主，用葛根汤加半夏。

嘻嘻！

作者: 梁晓光 时间: 2010-3-17 00:28

一诊时应该是一个太阳阳明证，以太阳为主，用葛根汤加半夏。

嘻嘻！
周利林发表于 2010-3-16 22:09

咳嗽，干呕，流口水，精神可，舌苔薄白水滑，无哭闹，大便一日一次，偏干，小便不黄。
一诊从小便上和舌苔上及诸症都看不出有阳明病的热像，倒是看出太阴的水饮征象，患儿无哭闹说明也无烦热。
伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

作者: 周利林 时间: 2010-3-17 16:04
7# 梁晓光
谢谢，学习了！
但还有几点不明：
原文：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
“ 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
提出了太阳与阳明合病，但为何不用外证的石膏，烦证的栀子，内实的大黄，湿热的芩/连，而只用了辛凉甘味的葛根？真的有明显的阳明热葛根汤能对症的了阳明热吗？能理解为葛根汤是太阳与阳明的中间状态吗？

作者: jfsj 时间: 2010-3-17 18:19

7# 梁晓光
谢谢，学习了！
但还有几点不明：
原文：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
“ 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
提出了太阳与阳明合病，但为何不用外证的 ...
周利林发表于 2010-3-17 16:04

太阳与阳明的中间状态是什么？-------应该是半表半里的小柴胡证。所以不能那样看。
葛根汤证是太阳与阳明湿热的合病。
既是有阳明为什么不用石膏，栀子，芩连之类？-------这就要根据症候群来辩药症了，虽然栀子、芩、连都对治湿热，但其治疗湿热的程度不同，再就是葛根也有解表的作用，也有生津的作用。可以帮助解表与防解表太过伤津。葛根味甘平，甘平缓急，甘味治水补中，从药症上分析葛根汤的症候群里的下利虽然是阳明湿热，但那个湿热的的“热”小于湿。是湿重于热的湿热。隐约中好像看到有胃气不是很足的表现。这从葛根加半夏汤里也能看出，他为什么加半夏啊？半夏辛散湿邪，降逆止呕啊。这两条的湿热都是湿重于热些。
而栀子芩连之类性味苦寒，肯定是用于湿热并重，或热大于湿的湿热。故而在这里不适合。
所以师父说看条文要根据经方配伍法度，经方药症来反过来理解条文。

以上是我的浅见，请师父与师兄们指正。

作者: 梁晓光 时间: 2010-3-17 19:44
本帖最后由梁晓光于 2010-3-17 19:46 编辑

7# 梁晓光
谢谢，学习了！
但还有几点不明：
原文：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”
“ 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”
提出了太阳与阳明合病，但为何不用外证的 ...
周利林发表于 2010-3-17 16:04

31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。
32．太阳与阳明合病者，必自下利者，葛根汤主之。
上两条一个是太阳病，一个是太阳阳明合病，都用到了葛根汤，结合葛根汤的药物组成可以推断他是以太阳为主，伤了津液，出现有阳明的微热或者是湿热（轻度）。那么我们就可以反推出葛根汤的一些阳明热像，比如伤了津液，出现口干微渴，咽干咽痒或者咽痛，舌像可能微红，脉象稍数，而表证明显，恶寒恶风、无汗、身痛等。治疗上肯定是以太阳为主，但为防止伤津液，加用清热生津的葛根，葛根在这里还有止利的药证。
通过分析葛根汤的六纲归属及他病机，再来选择阳明家的药就一目了然了。
何不用外证的石膏，烦证的栀子，内实的大黄，湿热的芩/连，而只用了辛凉甘味的葛根？----不用石膏是葛根汤的中的阳明热没有阳明外证白虎汤那么重，仍以太阳病为主，用石膏有牵制麻黄的发汗作用。不用烦证的栀子因为葛根汤没有阳明烦证的病机，二是栀子不侧重生津液止下利的药证。不用大黄是葛根汤没有阳明里实证。不用芩连是因为葛根汤的湿热下利是在太阳病为主的前提下，肌表被束，津液不得外发，影响到在里津液的运行，导致水湿，津液亏虚导致微热，出现轻微的阳明实热下利，治疗在解表使津液运行正常的前提下，用葛根止下利的药证对治，而出现上涌的呕，就加半夏降逆止呕，而芩连所致的阳明实热下利，阳明湿热重，方证当以阳明为主，如葛根汤和葛根芩连汤下利的区别。
归属好六纲，对应方证和药证，还需掌握好病机。

作者: 周利林 时间: 2010-3-17 23:00
那本案有太阳证是不会有异议了；用过西药发汗，大便偏干，干呕是不是附合原文：“ 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”的病机？也正是选葛根汤以“再就是葛根也有解表的作用，也有生津的作用。可以帮助解表与防解表太过伤津。”

“太阳与阳明的中间状态是什么？-------应该是半表半里的小柴胡证。所以不能那样看。”这到不见得，见《师承》71页倒数7项桂二越一的注解

也可能是我又犯“执着”了，望各位见谅！

作者: jfsj 时间: 2010-3-18 12:30
本帖最后由 jfsj 于 2010-3-18 12:35 编辑

那本案有太阳证是不会有异议了；用过西药发汗，大便偏干，干呕是不是附合原文：“ 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”的病机？也正是选葛根汤以“再就是葛根也有解表的作用，也有生津的作用。可以 ...
周利林发表于 2010-3-17 23:00

一诊现证：咳嗽，干呕，流口水，精神可，舌苔薄白水滑，脉象因为哭闹，没有把。
      大便一日一次，偏干，小便不黄。
   太阳病虽然经过发汗，咳，干呕，气不旁流太阳未解。但病人有流口水、舌苔白水滑有太阴饮，大便只是偏干，小便不黄，说明里热不甚只能说是伤津的阳明微热。也谈不上水热互结的湿热。
   这样看本案六纲应该是：太阳、阳明、太阴。五证：饮
选择适合的方子就是了。这个阳明轻微，阳证先表后里，本案合有太阴，太阴太阳为主。葛根汤加半夏证是对着32条来说的，也就是说葛根加半夏汤证也有个阳明湿热，只不过这个阳明湿热是在上焦，而32条的那个阳明湿热在下焦。33条的阳明湿热上涌而呕。32条的阳明湿热而下利。而本案没有见到阳明湿热故不用葛根加半夏汤。
桂二越一汤，也是太阳阳明合病，是热多寒少，是有太阳表证而轻微，是有阳明伤津向白虎加人参汤发展阶段的那个阳明热与太阳那个恶寒相比，相对热多一点，这个发展阶段是指阳明，由阳明津伤到白虎或白虎加人参汤证的那个典型阳明热燥的中间状态。而不是说的太阳阳明的中间状态，太阳阳明中间状态从六纲上说应该是少阳，或者是三阳合病，也得有少阳症候群支持，可以参看《伤寒课堂实录》132页99条。

作者: 周利林 时间: 2010-3-18 16:18
本帖最后由周利林于 2010-3-18 16:20 编辑

葛根加半夏汤附合:"这样看本案六纲应该是：太阳、阳明、太阴。五证：饮"的病机吗?

作者: jfsj 时间: 2010-3-18 18:08

葛根加半夏汤附合:"这样看本案六纲应该是：太阳、阳明、太阴。五证：饮"的病机吗?
周利林发表于 2010-3-18 16:18

我上贴已经回答了！

作者: 周利林 时间: 2010-3-18 21:38
14# jfsj
“凡所有相，皆是虚妄”况此等强词未知所云，你我都入执着了！！！

作者: 沈杰--回归三坟 时间: 2010-3-18 21:41
半夏厚朴汤是本案败笔。
半夏厚朴是针对咽中无物似有物的那种，而不是一发咽炎就半夏厚朴。。

作者: 梁晓光 时间: 2010-3-18 22:13

那本案有太阳证是不会有异议了；用过西药发汗，大便偏干，干呕是不是附合原文：“ 太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。”的病机？也正是选葛根汤以“再就是葛根也有解表的作用，也有生津的作用。可以 ...
周利林发表于 2010-3-17 23:00

怎么还往葛根汤系列方证上靠呢？11楼所述葛根汤方证及葛根与其他阳明药证的区别是在葛根汤病机的基础上加以说明，与本案无关。
本案用西药发汗后表证未解，同时伤了胃气津液。舌苔薄白水滑提示中焦水饮，而干呕，流口水，都是水饮上逆的表现，患儿不哭闹，小便不黄说明没有阳明的内热，大便干燥是本来津液就稍有不足，加上水饮不化津液所致。外有表证，内有太阴水饮上逆导致的咳嗽、干呕，是明显的小青龙汤证。

作者: jfsj 时间: 2010-3-18 22:16

14# jfsj
“凡所有相，皆是虚妄”况此等强词未知所云，你我都入执着了！！！
周利林发表于 2010-3-18 21:38

此等强词？呵呵！周兄谦虚！我等无知！就此打住告退！

作者: 维宇 时间: 2010-3-18 22:30
学习了!!!

作者: jfsj 时间: 2010-3-18 22:45

怎么还往葛根汤系列方证上靠呢？11楼所述葛根汤方证及葛根与其他阳明药证的区别是在葛根汤病机的基础上加以说明，与本案无关。
本案用西药发汗后表证未解，同时伤了胃气津液。舌苔薄白水滑提示中焦水饮，而干呕 ...
梁晓光发表于 2010-3-18 22:13

晓光师兄所言极是。赞一个！

作者: 沈杰--回归三坟 时间: 2010-3-20 17:35

怎么还往葛根汤系列方证上靠呢？11楼所述葛根汤方证及葛根与其他阳明药证的区别是在葛根汤病机的基础上加以说明，与本案无关。
本案用西药发汗后表证未解，同时伤了胃气津液。舌苔薄白水滑提示中焦水饮，而干呕 ...
梁晓光发表于 2010-3-18 22:13

完全赞同。葛根汤更往阳明上靠。

作者: eukijohn 时间: 2010-5-31 20:04
本帖最后由 eukijohn 于 2010-5-31 20:12 编辑

学习了！
不过楼主说初诊可用射干麻黄汤，我怀疑恐怕解不了其发热，还是用小青龙妥当。

作者: 杨国政 时间: 2010-12-4 10:46
学习了！

作者: 小丕 时间: 2012-6-28 10:44
好贴！感谢各位老师！

作者: cunfu 时间: 2013-10-8 21:37
好热闹

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)