问诊单 - 汉传中医师承网

身高：1.59 体重：53kg 血压：偏低
体温：正常
心率：心动过速
主诉：胸疼牵引后背，失眠，难以入睡。平旦时，心慌心累。手指骨节肿胀，手肘疼痛，腕关节痛（平旦时明显）。夜晚双脚痉挛抽筋。时头昏晕，双眼干涩浑浊，飞蚊多。胃脘胀满，胀痛（饭后明显），嗳气，有时屁多，烦躁，气郁。大便肛门灼热感，大便不成形，痔疮脱出，时发肛肠胀痛难受
，坐立难安。易皮肤瘙痒，手腕，大腿内外侧对称。

现病史和既往病史：
1983病毒性心肌炎
1988年高度近视眼底出血
1992年类风湿痔疮手术
2004年胆囊切除
2005年白内障手术（换人工晶体） 2005年手网球肘炎手术
2006年心动过速住院
2007年白内障手术再次（激光）

个人史：
（性格喜恶：外向、暴躁、性急、生气）
家族史：
（家族史或遗传史:家族遗传有高度近视，胸痹）
对何种药物过敏：
无
服用激素史：
心肌炎时服用过激素
手术史：1992痔疮手术
2004年胆囊切除
2005年白内障手术（换人工晶体） 2005年手网球肘炎手术
2007年白内障手术再次（激光）

以下请详细填写：
一、神色
（一）神：神志清醒
（二）精神： ○恍惚 ○沉郁 ○烦躁 ○疲惫
（三）面色：冬天正常双颊红晕，夏天微微黑黄
二、详细问诊病情
（一）寒热情况畏寒：近火、加衣被可缓其寒，冬天特别怕冷，冬季睡时双足不暖
（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖），冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。肚脐部分冷，难入睡（用热水袋，稍安）

2、发热（正常）

3、寒热：寒多热少
上热下寒
（二）汗出情况
平时不出汗，走动运动脚掌易出汗，醒后脚掌汗出。
（三）疼痛情况：
1、疼痛的部位：头右侧，头后部。胸骨后痛。左肋痛。腰骶骨，四肢关节(手腕，手肘，脚踝，脚跟，脚掌)，胃脘痛。肚脐部分冷痛。

2、疼痛的性质：手胃脘胀痛，骨节刺痛
肚脐冷痛
胃脘灼痛心中偶绞痛
腰酸痛
固定痛
（四）其它部位情况：
1、心胸情况：胸闷，心慌，心悸，胸痛，心中发紧，心前区痛，气急

2、腰背：酸胀痛
3、小腹：发凉胀痛　

4、腿：右边大腿外侧冷凉，双小腿筋紧无力，双腿重（下半身重）
5、足：前掌出汗痛，后跟痛

6、其他：咽痛，山上耳鸣耳聋否，牙出血，口腔溃疡左右眼痛、干涩、胀。
（五）、饮食、口味情况
1、饮食：食欲一般饮食以前喜甜，饮食喜温、热

2、口味正常
3、口渴：口渴时喜热饮
4、口感：口粘腻、○咽喉干躁明显
（六）二便情况
1、大便：大便每天一次，大便稀不成形，大便时肛门灼热。
2、小便：小便色黄，喝完水后很快就想小便，夜起小便一次。
（七）睡眠情况：
1、失眠：不宜入睡，睡后易醒，醒后再难入睡。多梦（梦寐纷纭）
2、晨醒后：○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。

3嗜睡：中午疲倦想睡睡不着。
（八）劳逸、情志情况：
1、劳逸：身体偏消瘦，容易疲劳，腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）

2、情志：自制力差，遇事冲动、易怒。抑郁、多愁善感，爱叹息则舒。
（九）月经带下情况：（绝经）
带下：正常
胎产情况（有历胎产，孕几产1）
（十）舌诊情况（有数码相机者请上传舌苔照片）
1、舌体：舌体正常略瘦。略有齿痕。湿润（舌尖缺）
2、舌质：舌绛红，舌边尖红。
3：舌苔：舌苔薄。舌前苔白，舌后苔略黄腻，舌苔略水滑，有裂痕。
（十一）脉象：
脉象：整个脉象沉偏迟。右关沉玄略涩感，左关沉有滑感。两尺沉细。
（十二）发病规律情况：
1、病情无规律

2、规律情况：换季时加重，风湿冬季加重。病情休息后减轻。胃脘常年不适。病情与情绪有明显关系。