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标题: 堂主评一则小柴胡汤误治案 [打印本页]

作者: 小水 时间: 2010-2-6 19:08
标题: 堂主评一则小柴胡汤误治案
彰机堂主
今天，看了一下论坛的一个帖子，是“wei.xu”网友转帖的，“小柴胡汤的应用”。搞得那么复杂，可以说是在应用小柴胡汤的时候是根本就没有得其要领、内涵本质。
加上今天偶看了一下姜宗瑞先生（就是网名“沙丘沙”）的使用小柴胡汤的一个案例，发现其也不得要领，更没有经方的理论体系及框架。要不然，也不会错的离谱。

姜宗瑞先生的医案如下：
患者，男，58岁，本村人，1993年3月13日，不慎风寒、感冒发热，服西药汗出热不退，迁延八九天，证见：体温37.5，头痛头晕，苦口，欲呕吐，舌尖红，脉弦，用小柴胡汤1剂，服后汗不出，热不退，体温38，腹泻每日3-4次，无里急后重，脉浮紧而数。

彰机堂主

发热、头痛头晕，苦口，欲呕吐，舌尖红，脉弦。
这个是一诊的情况。

风
柴胡证，好像没有错

彰机堂主
初看一下，确实是“小柴胡汤证”！
其实根本就不是的。
按照《伤寒论》中的提纲，往往不少人使用了小柴胡汤。其依据可能是：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。（263）
呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）

这些基本上就是“条文主义”或者“本本主义”了。是黄煌的那一手，并非经方辨证了。

彰机堂主
要知道，患者一诊的情况，需要分析的话，就需要具备几点：
1、经方六纲理论架构。
2、六纲排序问题。（这个在《金匮增补》中有的。）这里使用的一个排序就是：
太阳-少阳-阳明
3、脉象问题。

彰机堂主
要知道，在六纲架构及其排序，你就会发现少阳本病之前还有一个提纲证，就是“少阳中风”，这个证候，其描述如下：
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。小柴胡汤类为主。
看了一下，这个少阳中风证是不是和姜宗瑞先生的医案毫无关系。
并非如此，因为又陷入条文了。

彰机堂主
要知道，六纲皆有表证，而从六纲排序来看“太阳-少阳-阳明”，少阳中风是在“太阳-少阳”之间的，形成“太阳-少阳中风-少阳”的排序，这只不过是少阳中风的其中一个排序而已，还有可以将少阳中风独立出来，形成如下的排序：
               少阳中风
   太阳  - 少阳  -  阳明

就是由太阳传至少阳中风后，就进入阳明（阳明中风或阳明里证）了  。这些传变临床是显而易见的。从这里可以看出“少阳中风”的临床表现的多样性，以及其并病性质。
回过头来，说“太阳-少阳中风-少阳”的排序。
居于此，那少阳中风除了表现出少阳的“阳热证”，多见脉弦、口干、口苦、心烦之类，还可以见到类似于太阳纲的临床表现，最多见的就是：鼻塞、粘涕，头痛。
至于发热，可有可无。

彰机堂主
如果按照少阳中风证的体现来看，就算姜先生犯了“条文主义”的错误，但是应该是使用小柴胡汤而药到病除才是，不可能发生变证的。
这是因为不识经方还有一个方证，那就是“柴胡桂枝汤”方证了。
这个方证，刚好是在于太阳与少阳中风之间。
然而柴胡桂枝汤方证与少阳中风证两者非常相似，有联系，但治疗上有区别。
如果区别，关键在于对太阳纲证及少阳中风证的判断。但我在临床上抓住2点判断：
1、对太阳纲证的判断，其主要症状就是发热（恶寒）、脉象(浮脉、浮紧脉)、头痛。只要具备这三者，或者具备了三者之二。我就断定这个患者有太阳纲的存在，不是单纯的少阳。
2、判断少阳纲的情况：除了少阳八证之外，还可以根据“少阳中风”的提纲证来，同时还可以根据少阳中的“阳热证”来看：口干、心烦。
只要具备了这三种情况的其中之一，我都会判定有少阳的存在。

综合上面2点，加上上面论述的“少阳中风”证的情况。
使用柴胡桂枝汤就变得明朗了。
所以，姜先生的那个医案，一诊应该是柴胡桂枝汤证，并非是小柴胡汤证。

龙__潜
柴胡桂枝汤
桂枝黄芩（一两半）人参（一两半）甘草（炙，一两）半夏（洗，二合半）芍药（一两半）大枣（擘，六枚）生姜（切，一两半）柴胡（四两）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
相关条文：
146．伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

彰机堂主
柴胡桂枝汤证中的太阳纲表现要比少阳中风证的要明显些。
这个是很微见的。
尽在对经方理论学术体系的掌握、框架的建立，以及辨证丝丝入扣。
辨证的过程，就是运用这些来扒皮削骨的，这样才能见真

彰机堂主
甲流的这段时间，我遇到了不少发热病人，他们很多都是惊人的相似，但是认真辨证起来，并不是这样简单的，而是有的是柴胡桂枝汤证，有的是小柴胡汤证。
都是3剂痊愈，有的是1剂痊愈的。

风
辨证精确，立效

彰机堂主
辨证一定要仔细，看书一定要思考，并结合临床，才有所得。
回头说说吧。
柴胡桂枝汤证和少阳中风证是很微妙的。一定要明白其区别和联系啊。
还有那个脉象问题

作者: wei.xu 时间: 2010-2-7 06:26
感谢堂主的开示, 启迪后学, 受教了. 拜读学习中, 有一点疑问, 请老师前辈解难.
1. 本病初诊是否兼有太阳证? 由于四诊信息不全, 诸如有无恶寒, 脉弦是否兼浮等? 没有症侯群的支持.
2. 本病初诊六纲是否为少阳太阴(外证和饮)? 堂主诊断为太阳少阳合病的“柴胡桂枝汤”方证, 怎样和太阴(外证)鉴别? 如果兼有太阴外证, 也是用柴胡桂枝汤, 但六纲的病机就不同了. 单纯的太阴外证有恶寒, 不发热,没有汗, 肌肤表寒, 身重,烦疼,口干不欲饮,舌质和苔没有热象(刘师课堂实录p237). 但合病可能就复杂了. 从服小柴胡汤1剂后的反应, 汗不出，热不退，体温38，腹泻每日3-4次...., 是否反证本病初诊可能系太阴了? 不能理解的是姜宗瑞先生是张大昌前辈的弟子, 初诊竟然不问大便干或塘, 有无口渴, 欲饮水或不欲饮水. 如果便塘,口不渴, 不欲饮水. 显系太阴了, 可能就是柴胡桂枝干姜汤证了.
谢谢!

作者: 张界锋 时间: 2010-2-7 09:35
辨证一定要仔细，看书一定要思考，并结合临床，才有所得。很精辟，学习了。

作者: 医者仁术 时间: 2010-2-7 11:26
如果首诊确为太阳少阳并病或单纯少阳病，用小柴胡汤应该可以对证的。用小柴胡汤后出现热不退表未解反而下利的症状，说明首诊该是少阳太阴（中风）证。这也证明了刘师所以阐释柴胡桂枝汤为太阴（中风）少阳合病方证的正确性。
一诊后患者出现腹泻脉浮紧而数，似乎已是太阳(表)阳明太阴（里）合病。脉浮紧而数，如果是无汗恶寒热利，可以是太阳阳明合病的葛根汤证。但患者有汗出，且下利无里急后重，该是太阴的寒性下利。可以是太阳阳明太阴合病的黄连汤证么？与师兄及同学探讨。

作者: 鸡屎白 时间: 2010-2-7 11:47
学习了！

作者: zhongyi999 时间: 2010-2-7 13:56
姜宗瑞先生的医案如下：
患者，男，58岁，本村人，1993年3月13日，不慎风寒、感冒发热，服西药汗出热不退，迁延八九天，证见：体温37.5，头痛头晕，苦口，欲呕吐，舌尖红，脉弦，用小柴胡汤1剂，服后汗不出，热不退，体温38，腹泻每日3-4次，无里急后重，脉浮紧而数。

评：
1、症状搜集不全，很不严谨，更不负责。难以明确辨证。
2、方证不相应，因此出现了问题。
3、无法评论。

作者: 彰机堂主 时间: 2010-2-7 14:21

感谢堂主的开示, 启迪后学, 受教了. 拜读学习中, 有一点疑问, 请老师前辈解难.
1. 本病初诊是否兼有太阳证? 由于四诊信息不全, 诸如有无恶寒, 脉弦是否兼浮等? 没有症侯群的支持.
2. 本病初诊六纲是否为少阳太阴( ...
wei.xu 发表于 2010-2-7 06:26

你的第一个问题，我在上面已经将过了。
你好好看看。
非典型证候比典型的多的。

第二个问题，就是对于一诊的时候是否存在“饮”。
这个是比较关键的。因为临床中，不少太阳纲的患者或多或少都存在着水饮。也有很多热不退的病人也是因为存在水饮。
至于这个病案，按照当前的四诊资料，是看不出水饮的存在的。至于一诊的“弦脉”，我表示怀疑有误，
很大的可能是“紧脉”，很多人是“弦脉”和“紧脉”都是分不清的，从二诊的“浮紧而数”的来看，
除了可以看出患者还存在发热之外，还可以看出患者一诊的极有可能是“紧脉”。当然只能是个推断了。
那一诊是不是少阳太阴（中风）合病？这个不能成立的。
不能看到柴胡桂枝汤就说是太阳少阳或者是少阳太阴，因为桂枝汤非为太阳中风独设，也不是为太阴中风独设。一定要辨证。
首先看看太阴中风，其提纲：
太阴中风，四肢烦疼，恶风重而汗出，身重。或微发热，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。或欲嚏不能，脉浮弱。甚则风水血痹，脉微。桂枝黄芪五物汤类为主。
这个太阴中风证，分为几个要点：
1、四肢烦疼；2、汗出，身重；3、脉浮弱
以上三者，见到2点就可以判断。就需要使用桂枝汤。
如果出现风水血痹，脉微。就要使用桂枝黄芪五物汤类。
这个是典型的太阴中风的判断法，当然临床还有不典型的，在这一则医案不管典型还是不典型的太阴中风都是不存在的。
所以一诊只是太阳少阴（中风），之所以出现二诊的情况，是因为误诊为单纯的少阳病，这就误了。

关于太阴外证的论述与诊断，可以参考这一帖子：http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/viewthread.php?tid=7400&extra=page%3D1
http://www.zhongyi999.com.cn/bbs/viewthread.php?tid=5775&extra=page%3D1

至于二诊问题，就是一个葛根汤证。
经过一诊的误治之后，形成葛根汤证。

作者: 医者仁术 时间: 2010-2-7 14:54
谢谢师父和堂主师兄分析。继续深入学习。

作者: 温针灸 时间: 2010-2-8 16:20
柴胡桂枝汤
学习，理解了。多谢分享。

作者: wei.xu 时间: 2010-2-9 05:22
感谢老师前辈的解难, 把后学带到六纲辨证更深更细微处，再次受教了，谢谢老师!
冒昧，还有一点疑问，提出讨论，请老师解难。
（1）一诊最大的可能是不是太阳伤寒少阳中风，葛根汤合小柴胡汤证，而不是柴胡桂枝汤证吗？证据是：服小柴胡汤后发热无汗，反证一诊时就无汗或汗出不彻（症状搜集不全，只能推断了）。小柴胡汤可使上焦得通，津液得下，胃气以和，ji然汗出而解。即使不解表，也不至闭表。而且服小柴胡汤后不能汗出而解，反使津液得下成为下利，更反证聚（闭）在表位的卫气津液不能通过汗出排邪，胃气津液只能借着药力下走使聚在上焦的津液下行，并通过下利来排邪。二诊的脉浮紧而数，一诊的脉弦（老师也推测应为紧之误，或浮紧弦兼有），也支持是太阳伤寒，合用桂枝汤有无犯实实之戒？
（2）一点建议，一点期盼：老师前辈能佛开设一个专栏，从历代，尤其近现代医案中选出六纲辨证失误，或不准确，方证不相应的经方个案，评析归正，还原仲师手段，不仅启迪后学，而且拨乱返正，弘扬经方一脉！
错误之处，请老师前辈批评指正！

作者: 彰机堂主 时间: 2010-2-9 14:10
这个病人本来一诊之前就已经有汗出了，你怎说是太阳伤寒？

还有，这个病人之所以服用小柴胡汤病不除，是因为辨证错误。

作者: 冷建波 时间: 2010-4-22 20:43
此贴很好慢慢体会中····

作者: 田皓云 时间: 2010-4-22 22:43
学习了，精准的辩证，也要有完善的理论框架支撑

作者: ljcsss 时间: 2010-4-25 02:23
辨得真好！

作者: mac100 时间: 2010-4-25 08:58
拨云见日！真是解惑授业者也！

作者: eukijohn 时间: 2010-5-9 18:21
精彩！学习了！

作者: psq 时间: 2010-6-8 16:35
谢谢，学习了！

作者: 小处学医 时间: 2010-6-10 00:23
慢慢的了解中,成长中

作者: 小处学医 时间: 2010-6-13 02:42
再看....
柴胡桂枝汤证中的太阳纲表现要比少阳中风证的要明显...GOOD...

太阳柴胡桂枝汤证少阳中风少阳本纲...

谢谢堂主

有太阳了...也有

作者: 小处学医 时间: 2010-6-13 02:55
三看....更明白了....再次感谢...

作者: ymljd001 时间: 2010-6-13 08:37
柴胡桂枝汤症很好辩，也很难辩，就象太阳与少阴，有时很辩，有时也很难辩。

作者: 心心 时间: 2010-7-14 15:42
学习了。

作者: 王荣生 时间: 2010-7-14 16:20
堂主兄真是算上年轻有为，此等学识多少专家都不能及，皆得力于仲圣刘师之学也，我等好好学习之。

作者: 钱塘春晓 时间: 2010-9-4 14:03
好贴~顶一下慢慢学习~

作者: 我爱中医 时间: 2010-9-4 17:38
学习了！

作者: lwh007 时间: 2010-9-6 08:47
太精彩了，努力学习

作者: 红心雨莉莉 时间: 2012-8-3 16:42

作者: 汉传经方学子 时间: 2012-8-4 00:04
谢谢堂主点拨

作者: 弋戈 时间: 2012-8-4 17:47
分析丝丝扣入学习

作者: ab4928 时间: 2012-8-4 22:37
受教了

作者: 阿强 时间: 2012-9-17 14:14
努力学习

作者: qinqiuguxun 时间: 2012-10-2 11:20
希望大家多一些讨论~

作者: ab4928 时间: 2012-10-3 22:34
受益了

作者: 心想事成 时间: 2012-10-4 17:20
太精彩了，努力学习
下利可不可以考虑加黄芩汤。。。。谢谢老师指点

作者: 金钱草 时间: 2013-1-19 12:52
努力学习

作者: leida 时间: 2013-1-23 10:03
辨的真是细，辨的丝丝入扣。差之毫厘，失之千里，奥妙的很，怪不得刘师这么强调严谨治学作风，心不正不净，确实难生智慧。赞叹！

作者: chinajxm 时间: 2017-4-6 07:23
学习了

作者: 123456 时间: 2018-1-13 18:23

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)