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标题: 经方实践病案1 [打印本页]

作者: 小水 时间: 2009-8-3 13:59
标题: 经方实践病案1
患者，男，52岁，自觉浑身发热伴困乏无力喜卧懒动，下肢沉重感。触诊手心灼烧，稍动则汗出发热更甚（患者体胖），偶尔伴眼睛干涩和视物不清）头晕，头后部偶有疼痛，胃中不适，恶心食欲差，饭后恶心腹胀甚，口干但不欲饮水，阵阵心慌，容易受惊而发，下肢和眼睑部有浮肿，下午浮肿明显，小便时黄时白，有尿意量不多，大便基本正常有时质略稀（平素饮食稍有不慎容易腹泻），舌色稍红苔腻稍厚微黄，脉细弦有紧感，左比右稍有力。
六纲辩证：太阴阳明虚热夹杂之厥阴病
处方：五苓散+小建中汤+半夏泻心汤
分析：头晕，头后部偶有疼痛，胃中不适，恶心食欲差，饭后恶心腹胀甚，口干但不欲饮水，阵阵心慌，容易受惊而发，下肢和眼睑部有浮肿，下午浮肿明显，有尿意但量不多，大便基本正常有时质略稀，为水饮内盛，导致津液生成布散障碍，且伴有饮逆，结合舌脉选五苓散和半夏泻心汤。小建中针对津液亏损加饮的阳明虚热证。
结果：服用两剂，只有腹胀稍减轻，其余效果不明显。

作者: 小水 时间: 2009-8-3 14:00
本帖最后由小水于 2009-8-3 14:01 编辑

重新整理四诊资料：出现头疼，以头顶最重，伴恶心，困乏无力，下肢沉重，口干但不多饮，浑身自觉发热，腹胀，浮肿依然存在，舌脉转化不大，无怕冷。
六纲辩证：太阴阳明虚热夹杂之厥阴病
处方：真武汤+小建中汤+吴茱萸汤
分析：结合患者的平素虚寒体质，真阳不足为饮盛的根源所在，所以应选用真武汤，吴茱萸针对胃气虚而水饮上逆，选小建中同上
结果：处方两剂，一剂完头疼减轻，二剂后头疼消失，且下肢沉重感，困乏症状减轻，自觉发热情况也有所减轻，但是腹胀依然存在，实在赞叹附片的威力。患者服药后会拉肚子，拉完并不觉得难受，反而觉得舒服，判断应为排除寒饮！

作者: 小水 时间: 2009-8-3 14:02
重新整理辩证资料：天阴小雨，患者仍然自觉浑身发热，食欲不大好，偶有恶心，脐周胀满，触诊感觉鼓鼓的，下肢眼睑依然有浮肿，小便量少，舌色淡红水滑苔腻微黄，脉细数
六纲辩证：太阴阳明虚热夹杂之厥阴病
处方：真武汤+小建中+厚姜半甘参汤
结果：两剂后，服药期间依然出现拉肚子，自觉发热情况明显减轻，气温32度，但患者也没有出现象天阴时发热的难受症状，触诊手心，没有之前的烧灼感，且下肢沉重感减轻，工作时精神状况好转，腹胀整体减轻，但是下午晚上又会反复！
原方继进2付，不正常发热症状完全消失，且患者脸色转变极大，以前黧黑暗，现在好了（抱歉，文学功底不足，实在描述不出来了）。且疲乏无力，下肢沉重等症状均大大减轻，爸爸极为高兴！但是腹胀依然反复。

作者: 小水 时间: 2009-8-3 14:04
出差回家，患者自诉睡觉感觉气短，呼吸不畅，站立正常。口干但饮水不多，眼睑及下肢有轻微浮肿，腹胀，小便量少，大便质稀。舌淡胖齿痕，苔腻慢布舌面，微黄。
辨证:太阴
分析：归纳症状，还是因为水饮太盛，津液不得生成和布散，且从舌象看，有点水饮积聚化热。
处方：五苓散+真武汤+葶苈大枣泄肺汤
结果：依然出现拉肚子，睡觉气短，呼吸不畅症状消失，眼睑浮肿消失，小腿轻微浮肿，但是依然腹胀，下午严重，触诊鼓鼓的，矢气可缓解，腹中自觉有些冰凉，精神及吃饭状况良好

  于是处方：真武汤+小建中+厚姜半甘参汤，两剂
结果：腹胀依然时重时轻，腹中有点冰凉，请教堂主师兄，他说我不辨六纲，更不辨卫气营血，不应该看到腹胀就选厚姜半甘参汤，从组成看，厚姜半甘参归为太阴水饮兼阳明津液不足！
于是更方：真武汤+五苓散+枳术汤两剂
由于患者近日繁忙，所以今天开始服药，结果待续

作者: 小水 时间: 2009-8-3 14:22
患者高血压一只服用西药控制，因为是我爸爸，呵呵，为了验证中药是否可以降压，再三劝说，停用西药，服药前血压140/100，六剂之后血压稳定在120/90左右，虽有过反复，但坚持服药，控制较为满意，而且患者现在整体面色及精神状况相比之前确实好了很多。
辨六纲，辨方证，思药症！感谢老师！

作者: 彰机堂主 时间: 2009-8-3 18:23
失败地方就是用参！
没有谨守《实录》中理中汤之论，也没有掌握太阴提纲。

作者: 经方-天行健 时间: 2009-8-3 19:28
顶！
初诊处方是否可考虑：苓甘五味姜辛汤+真武汤+白虎汤

作者: 小水 时间: 2009-8-3 20:18
7# 经方-天行健

谢谢师兄，我觉得真武汤可以选择。

苓甘五味姜辛汤条文：冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。（金匮要略。痰饮咳嗽病。37）
虽归为饮证，属于太阴方证，但是其饮偏上，故有咳喘，胸满等主要表现，本案首诊饮偏在中下焦，方证不相应。

白虎汤为阳明中风证主方，满足大热，大喝，大烦，脉洪大等症状，此病案发热为阳明津亏的虚热证，汗出我判断应属于营卫不和，口干为饮不化津，津不得布所致，白虎汤不支持！
学习中，望指点！

作者: laidoctor 时间: 2009-8-3 21:20
能把以上各方的药量写一下吗？

作者: 彰机堂主 时间: 2009-8-3 21:29
满足大热，大喝，大烦

就是加人参汤证了

作者: 小水 时间: 2009-8-3 21:54
9# laidoctor

原方一两10克，五苓散不大严格，但是保持大的比例，小建中的胶饴用蜂蜜替代。

作者: 武陵渔人 时间: 2009-8-5 10:52
想问几个问题：
1、四诊与六诊并无太阳表证，为何用五苓散？
2、患者无腹痛之苦，为何用小建中汤？
3、一诊可否用：越婢汤+真武汤？越婢汤发散体表水湿并清阳明热，真武汤利小便并化体内水饮为津液。
4、对于堂主老师所提出的“用参未谨守理中汤”之论不太明白。理中汤不是本身就含人参吗？

作者: 小水 时间: 2009-8-5 13:32
本帖最后由小水于 2009-8-5 13:34 编辑

试着回答下，学习中，望老师指正：
一，四诊与六诊并无太阳表证，为何用五苓散？
五苓散组成：1：桂枝，猪苓，茯苓，白术，泽泻，从组成看，桂枝解表降逆，其他四味药化水饮，生津液，所以从组成看，也并非一定要有表证，对于饮不化津而表现出的小便不利，口渴，饮不解渴，眩晕，恶心微热等就可以应用。水饮证为其主证。2：也可以换个角度理解，用桂枝的目的也可以理解成通过通表而达到透里的目的，从而恢复正常的氺液代谢。
二患者无腹痛之苦，为何用小建中汤？
小建中为桂枝汤倍加芍药，加胶饴组成，本案患者表现为津亏的阳明虚热且水饮较盛。如果单纯的水饮证，必须用专门针对水饮的方子，但是此案水饮伴有津亏虚热，就需要选小建中。桂枝汤为酸甘之物，具有制水的作用，加芍药利水凉润兼通血分，胶饴补中。饮热同治，营卫同调。
参考条文：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（金匮要略。血痹虚劳病脉证并治第六。13）
54．病人脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
三：一诊可否用：越婢汤+真武汤？
回过头的话，一诊我会选择真武汤+五苓散+小建中,越婢汤组成：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣15枚。甘草2两。从组成看，属于太阳伤寒+阳明郁热+饮，不符合。
四：对于堂主老师所提出的“用参未谨守理中汤”之论不太明白。理中汤不是本身就含人参吗？
这个问题你看看《师承实录》的213页226条的解释，对于理中汤中加人参其实我也不能理解，本来太阴里虚寒了，为何还要加一味甘寒的人参呢？书中关于人参的描述很多，我理解人参在阴证中应用大概是一个救急作用，缓解饮不化津液所造成的津亏症状，比如口渴口干等。

作者: 香雾 时间: 2009-8-5 20:25
有前途，继续努力！

作者: 娇娇 时间: 2009-8-5 21:19
学习中

作者: 沈杰--回归三坟 时间: 2009-8-7 19:29
本帖最后由沈杰--回归三坟于 2009-8-7 19:31 编辑

真武汤+白虎汤？难道看了渴，有点像白虎汤证，就加个白虎。有个困重，下肢沉重感，就真武汤。有两个兼有就加一起？实在无法苟同没有分析清楚病机的组合。
不要一见气短呼吸不顺畅了就葶苈大枣泄肺汤，一腹胀了就厚姜半甘参汤，一渴了就石膏的。。还是要看病机，尽可能用一个方来用，组不好会影响原方的疗效。特别是白虎汤和真武汤，加了一团，相互影响，要影响疗效的。
第一诊半夏泻心汤就用的不妥，初诊就是个寒饮，有个腹胀来个泻心。。。
早该下真武了。

作者: 小水 时间: 2009-8-7 20:32
本帖最后由小水于 2009-8-7 20:33 编辑

16# 沈杰--回归三坟

先谢谢您的指正，刚开始实践，发出来的初衷就是给大家提供点可以引起反思的材料，我再小小的补充一下，希望初学的同学引以为鉴，不要重蹈我的覆辙

首先，首诊选半夏泻心汤并非着眼于胀的症状，而是因为胃气虚的呕逆，还有患者又夹杂热象，于是选用，效果不明显，我认栽了。回想原因，真阳不足，水饮太盛，半夏泻心汤没有直奔要害。
其次，葶苈大枣泄肺汤证我还是肯定的，疗效说明一切，您说是不是？而且从病机和药症分析看，上焦饮盛所造成的呼吸也不畅并非不可啊。
再次厚姜半甘参的使用是有硬套条文的罪过，病机根本是饮，此方人参实在拉了后腿。
最后要说您没有仔细读贴，冤枉了我，辨证论治乃中医临床的特色，这句话我一只放在心里，从头到尾我都没有用过白虎汤，你可以再回头看看哦。在我的思路中，口渴病机：饮阻津布，饮盛津亏，所以我的方子基本以温渗水饮，扶助真阳为主。并非盲目的看症下药。

作者: 经方-天行健 时间: 2009-8-7 23:03
知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。
石膏，味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。

同时结合症状，考虑用白虎汤。

“闻道有先后。。。。。”
有话好好说。

作者: 沈杰--回归三坟 时间: 2009-8-9 14:24
没有说楼主用错石膏。同意8楼小水所说的：“苓甘五味姜辛汤条文：冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。（金匮要略。痰饮咳嗽病。37）
虽归为饮证，属于太阴方证，但是其饮偏上，故有咳喘，胸满等主要表现，本案首诊饮偏在中下焦，方证不相应。
白虎汤为阳明中风证主方，满足大热，大喝，大烦，脉洪大等症状，此病案发热为阳明津亏的虚热证，汗出我判断应属于营卫不和，口干为饮不化津，津不得布所致，白虎汤不支持！
学习中，望指点！”
前面说的已经够明白了，所以经方-天行健兄的处方不对路啊。同时结合症状，考虑用白虎汤。那是指哪个症状呢？本人愚笨，不解太具有创意的方药组合，请明示。神农的知母，味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿。。。石膏，味辛微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛。。
要辩清六纲之前先要辩清寒热啊！不辩清寒热就更不能谈上六纲了。如：肢体浮肿，在知母里有；口干，苦焦在石膏里有。那我要问问，神农里还有没有其他药有这个作用？肢体浮肿为什么不用其他的药？
患者已有真阳不足，见阳明虚热就用白虎伐阳。那为什么不用黄芩，黄连呢？用参用芩连的效果已经看出来了，还要用白虎？

作者: 沈杰--回归三坟 时间: 2009-8-9 14:25
同意一诊用真武汤+五苓散+小建中。

作者: jfsj 时间: 2009-8-9 22:53
病位在里（太阴虚寒+饮），表是假热此乃真寒假热。治应通表温阳理中辅行诀大玄武去白芍人参+加肉桂当归主之。

作者: 杨国政 时间: 2010-12-5 12:51
虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之

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