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标题: 以《内经》为据•三焦一腑析疑 [打印本页]

作者: 飞龙在天 时间: 2007-7-25 20:57
标题: 以《内经》为据•三焦一腑析疑
标题: 以《内经》为据•三焦一腑析疑

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作者: 李源时间: 2006-11-19 21:14    标题: 以《内经》为据•三焦一腑析疑

以《内经》为据•三焦一腑析疑
                                                                                                河北民间中医李源

　　关于三焦一腑的论述，首见于《内经》一书，自《难经•三十八难》出现“有名而无形”一语之后，便引起学术界重大争论。著作之多，浩如烟海。各持已见，“皆自为是”。或以《内经》为据，谓三焦有名有形；或以《难经》为由，谓三焦“有名而无形”。这里，笔者就三焦一腑谈一下个人见解，冀以抛砖引玉，推动中医向前发展。
一、关于三焦腑的物质基础：《素问•六微旨大论》一文写到：“物之生，从于化。物之极，由乎变。变化之相搏，成败之所由也。”指出物质与变化的相互关系。中医基本理论的核心是脏象学说。脏象二者的关系就是物质与变化的相互关系：《灵枢经水》一文写到：“夫八尺之士，皮肉在此。外可度量，切循而得之。其死可解剖而视之；其脏之坚脆，腑之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，…………，皆有大数。”“其死可解剖而视之”一语，说明古之医家在研究脏象学说时，进行过尸体解剖学活动。三焦属六腑之一，是机体内脏中的一个器官。因此，三焦也和其它内脏一样，既有物质基础的存在，又有功能活动的产生。因此，认为三焦“有名而无形”的立论是没有根据的、站不住脚的。　　　　
二、关于三焦腑的畔界、形状：《灵枢　胀论》一文写到：“五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。”指出五脏六腑既有自己的形状，也有自己的畔界。有人谓，《内》、《难》二书中没有关于三焦形状、畔界的记载，这并不客观。我们认为，三焦二字本身就是古医家对三焦一腑形状、畔界的描写：其中，“三”指上、中、下三个部位；“焦”指焦色油膜。《素问•灵兰秘典》一文还写到，“黄帝问曰：愿闻十二脏之相使、贵贱若何？歧伯对曰：…………。三焦者，决渎之官，水道出焉。”把三焦一腑和其他脏腑并列指出。如果三焦一腑确系“有名而无形”，那么，古人怎样对有名无形的器官进行“切循度量”。《灵枢•胀论》说：“脏腑之在于胸胁腹里之内，若匣柜之藏禁器也，各有次舍。异名而同处，一域之中其气各异。三焦属六腑之一，自然也和其它脏腑一样，也位于机体的“胸胁腹里之内”，怎能说它没有自已的畔界呢？
　　近人唐宗海在其所著《血证论》一书中写到：“三焦，古作“膲”（焦字左侧有月字旁）。即人身上下内外相连之油膜也。”指出“人身上下内外相连之油膜”就是三焦。传统认为，《内经》一书是中医理论的基础与源泉。后世医著（包括《难经》）基本上都是在《内经》一书的基础上逐渐形成的。因此，研究脏象理论应当以《内经》一书的原始论述为依据，以后世医家的论述作参考。唐氏认为三焦一腑是“人身上下内外相连之油膜。”基于上述原因，我们认为，把《内经》一书的描写和唐氏所述结合起来，即是说位于机体“胸胁腹里之内”、五脏六腑之外、上中下三个部位的焦色油膜就是三焦的形状。
三、关于三焦的实质：三焦既是“胸胁腹里之内”、五脏六腑之外上、中、下三个部位的焦色油膜，那么它是什么或相当于什么器官呢？我们试就《内经》中的有关记载，作一粗浅剖析：
1 、上焦：《灵枢•营卫生会》说：“上焦出胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中，走腋，循太阴之分而行，还至阳明。上至舌，下足阳明。常与营俱行于阳二十五度，行于阴二十五度，一周也，故五十度而复会于手太阴矣。”这段经文具体而细致地描述了上焦的形状、畔界与走行。
   这种细致而又具体的描述，使我们不能不想到解剖学中的胸膜这一器官。我们知道，人体的胸膜就是焦色的油膜，它位于胸腔之内，包绕于二肺之外，其畔界上至舌下，下至胃（足阳明）上口——喷门。其走行：和食管（咽）一起上行至舌下，沿左右二肺分开，向左（阴）行二十五度，向右（阳）二十五度。然后又沿肺下行至胃上口（喷门）处相会。各旋转半周，正好是一周――五十度。这和《营卫生会》中对上焦的描写是十分一至的。据此我们认为，所谓上焦就是指位于“胸腔”之内、包绕于二肺之外的胸膜。
2、中焦：《营卫生会》又说：“中焦亦并胃中，出上焦之后。”前、后是相对而言，无前即无所谓后，无后也所后谓前。传统认为，上焦、中焦以膈肌为界。就膈肌而言，中心腱与腹壁之间为前，中心腱与脊柱之间为后。胸腔与腹腔以膈肌分开，通过膈肌上的食管列孔上下相通。而食管列孔的位置正好在膈肌的中心腱与脊柱之间。因此，“出上焦之后”一语是真实、具体而又简明扼要的。前文已经说明，所谓上焦指胸膜而言。显然所谓中焦，就是位于腹腔内的腹膜。
　　现代医学认为，腹膜分上下二部分，上部称网膜，下部称腹膜。二者外形相似，紧密相连，中间以网膜孔分开。而网膜孔的位置就在脐下。中医认为，上、中二焦的分界是膈肌，膈肌以上为上焦，膈肌以下为中焦。再者中医认为中、下二焦的分界是脐，脐以上为上焦，脐以下为下焦。显然所谓中焦就是指位于腹膜上面的网膜。二者外形相似，不易分开。因而，中下二焦也没有明显的界限。
3、下焦：《营卫生会》继续说：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”传统认为，下焦的位置在脐以下，《营卫生会》认为下焦的位置在回肠和膀胱之间。从字面理解，膀胱中的津液――尿液似乎是由回肠渗入的。可是，现代解剖学证实，在回肠和膀胱之间并没有直接相通的渠道。膀胱中的尿液是二肾泌制经输尿管注入的。所谓“别回肠，注于膀胱而渗入焉。”一语，我们认为，可能是古人在作膀胱、腹膜分离术时，误将左右二侧的输尿管切断。因而有误认为膀胱中的液体是由回肠渗入的，故在总结观察结果时写到，“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”如果将其改为“下焦者，别肾脏，注于膀胱而渗入焉。”则是既具体，又准确，能让中西两医理解和接受的。因此我们认为，所谓下焦，就其实质来说，就是指自两肾下极至膀胱之间的腹膜。
总之，我们认为，所谓三焦系指位于“胸胁腹里之内”，五脏六腑之外，上、中、下三个部位的胸腹膜。三焦分而为三，曰上焦（胸膜）、中焦（网膜）、下焦（腹膜）。合而为一，曰三焦（胸腹膜）。三焦由包绕于脏腑外部的二层油膜所组成，其内层紧贴于所属脏腑的外表，称为脏层；其外层则紧贴于胸腹腔的外壁。称为壁层。二层间少量的津液——淋巴液起滑润作用。张景岳说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。”真是言也。
四、关于三焦的生理与病理：  三焦属于六腑之一，自然有自已的生理病理——独立性。但是，由于三焦与“六腑（注：这里的六腑是泛称，包括五脏）所合。”因而其生理病理又往往为所合脏腑的生理病理所掩盖，表现了对所合脏腑的从属性。
1、独立性：《灵枢本输》说：“三焦者，中渎之腑，水道出焉，属膀胱。是孤之腑也，是六腑之所与合者。”这里的“渎”指通海的河流；这里的“六腑”包括五脏，是五脏六腑的代名词；这里的“水道”是水液运行的通道，如动脉，静脉，淋巴管、输尿管等。就是说，三焦是中间藏有水道的器官，三焦通过这些水道，一方面和海——膀胱相通；另一方面又与“六腑”互相配合，因此三焦是一个特大的器官。
上文已经述及，三焦是位于“胸胁腹里”之内的胸腹膜。解剖学观察证实，在胸腹膜之间的确走行着许多动脉、静脉和淋巴等各种各样的水道。三焦通过这些水道一方面为脏腑运送营养（动脉）、运走废物（静脉）；另一方面又通过这些水道抗御病邪，保卫所属脏腑（淋巴）；再者通过这些水道保持了脏腑间的功能联系。
例如；1979年，石家庄市某院的外科医师们高度协作，密切配合，利用中焦的这一特性，成功地为某患者作了带蒂大网膜脑移植术（见1979年《河北曰报》），证实“三焦中的网膜血运丰富，伸展力强，移动度大，细胞再生能力强，抗感柒力强，和其他脏腑接触后，易于粘连和形成侧枝循环。” 雄辩地说明了三焦的这一特性——独立性。
　　2、从属性——“是六腑之所与合者。”：这里的六腑，包括五脏。与五脏六腑相合，足见三焦之大。五脏六腑所需的营养物质，皆取之于三焦水道之中，其代谢产物又注之于三焦水道之中。因此，三焦的生理病理，又往往表现了对所合脏腑的从属性。
1）、上焦如雾（《灵枢•营卫生会》）：上焦实为解剖学中的胸膜已如前述。它包绕于上焦器官肺脏之外。就中医的整体观念而言，古医家认为，上焦还包绕在心、心包之外。就上焦与心肺的关系而言，上焦为表，心肺为里。心所生之血与肺所生之气，既要靠三焦水道收集，又要靠三焦水道输布。所谓“上焦如雾”系指上焦能帮助心肺输布血气，“熏肤，充身，泽毛。若雾露之溉”（〈灵枢•决气〉语），输布周身，以营阴阳。李士材说“上焦如雾，雾不利则生喘满”。就是说上焦水道不利，不能帮助心肺输布血气，使血气积于胸中，因而出现“喘喝，胸盈仰息”（《灵枢•决气》）等症。
2》、中焦如沤（《灵枢•营卫生会》）：中焦实为解剖学中的网膜已如前述，它包绕于中焦器官脾胃之外。就中焦与脾胃的关系而言，中焦为表，脾胃为里。脾胃所藏的水谷和水谷之精，既要靠中焦水道的水液腐熟以游溢精气，“泌糟粕，蒸津液，化其精微，”（《营卫生会》语）。又要靠中焦水道输布以营养周身，“上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”(来源同上)。所谓“中焦如沤”，就是说中焦既能帮助脾胃腐熟水谷以游溢精气，又能帮脾胃输布精气，运行周身，以营阴阳。李士材说“中焦如沤，沤不利则生留饮。”就是说中焦水道不利，既不能帮助脾胃腐熟水谷以游溢精气，又不能帮助脾胃运化水谷以输布精微，因而产生“腹胀，泾溲不利”（《灵枢•本神》语）等“留饮”症状。
3》、下焦如渎（《营卫生会》）：下焦实为解剖学的腹膜已如前所述，它包绕于下焦器官肝肾之外（注，肝肾二脏位于中焦，但其功能却通过膀胱、胞宫等表现于下焦，因此中医认为肝肾为下焦器官）。就下焦与肝肾的关系而言，下焦为表，肝肾为里。肝肾所藏之精既要靠下焦水道的收集以“泌制别汁”，又要靠下焦水道通利，“渗而具下”（《营卫生会》语），将机体的代谢产物——尿液、月经等排出体外。李士材说：“下焦如渎，渎不利则肿胀脐旁。”就是说，下焦水道不利，既不能帮助肾肝泌制尿液和月经，又不能帮助肝肾将尿液和月经排出体外，从而使水液内停，产生脐旁及周身的肿胀症状。
五、关于三焦的配伍：《本输》称三焦为“孤腑”有二层意思：五脏六腑之中，三焦之外，其余脏腑两两相配，唯三焦孤独没有配伍，一也；五脏六腑中唯三焦独大，他脏无与伦比，二也。但是，《灵兰秘典论》在五脏六腑基础上又加心包――膻中一脏。《灵枢•经脉》说：“三焦手少阳之脉，入缺盆，布膻中，散络心包。”又说“心主手厥阴心包络之脉，下膈，历络三焦。”明确指出了三焦、心包二脏，通过经脉互相属络。并与心包配伍成对。这样三焦之孤就只剩下唯其独大之孤了。
六、关于三焦病的治则：《素问•阴阳应象大论》说：“治病必求于本。”上文述及，三焦病之本，多本于所合脏腑。就是说，三焦本身的原发病很少，其病多由所合脏腑所引起，多数是继发病。例如胸膜炎、腹膜炎等，多数是由胸腔中的肺脏和腹腔中的脾胃、小肠大肠的疾病所引起。因而也必需采用治本之法，来治疗三焦本身的疾病。本病治愈，表证也应刃而解。
《千金方》指出：“上焦若实，则上泻于心，若虚，则补气于肺；中焦若虚，则补气于胃，若实，则泻于脾，调其中，合其元，万不遗一也；下焦若热，则泻于肝，若虚则补气于肾。”后世医家多推祟此说，主张上焦治心肺，中焦治脾胃，下焦治肝肾。孙氏的这些治则，反应了三焦病在治疗上的从属性。《温病条辩》一书也写到，“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”也说明了用轻清药物治疗上焦疾病；用不浮不沉的药物治疗中焦疾病；用质重沉降的药物治疗下焦疾病。吴氏的这治疗原则也可作为治疗三焦病的参考。
五、结论：综上所述，我们认为《内经》一书中的三焦有名有实。就其实质来说，所谓三焦就是位于机体“胸胁腹里之内”的胸腹膜。三者合而为一曰三焦；分而为三：胸膜曰上焦；网膜曰中焦；腹膜曰下焦。三焦是“中渎之府”，“是六腑之所与合者”。它有自已的经脉——“三焦手少阳之脉”，又有自已的配伍，“心包（或膻中）”。只是古医家对三焦腑的命名和现代医学不同而已。由于三焦的生理病理多为所合脏腑所掩盖，其病多本于所合脏腑，表现了对所合脏腑的从属性。因此，在治疗上多采用治本之法来治疗三焦本身的疾病。弄清三焦的解剖学实质，弄清三焦腑的形状、畔界、生理、病理，及其与所合脏腑的相互关系，这对于学习《内经》原文，搞好中医理论教学以及指导疾病的临床治疗，都是十分必要的；对于发展中医、实现中医现代化也是十分有益的。
附：关于“有名而无形”一语之析疑
自《难经•三十八难》出现“有名而无形”一语之后，引起后世医家的重大争论。或以《内经》为据，谓三焦有名有形，或以《难经》为由，说三焦“有名而无形”，这里我们引用《内经》、《难经》二书中的有关论述，试谈一下三焦一腑的“名”与“形”的关系，以析疑。
一、关于三焦的有形无形问题：《难经•三十八难》一文写道：“脏唯有五，腑独有六者，何也？然，所以腑独有六者，谓三焦也。有原气之别焉。主持诸气，有名而无形。其经属手少阳，此外腑也，故言腑有六焉。”后人以此为据，认为三焦“有名而无形”。若是，则本文又称三焦为“外腑”则不合逻辑。因为无形则无所谓内外。既为“外腑”，实为有形。《三十九难》说，“三焦亦是一腑。”就是此意。
二、关于三焦的形状和畔界：《内经》论述以如前，不再赘述。《难经•三十一难》说“上焦在心下下膈，在胃上口。”“中焦者在胃中脘，不上不下。”“下焦者，当膀胱上口。”指出中上两焦的分界在“胃上口”，相当于“心下下鬲”的位置。这里的鬲为解剖学中的膈肌，是胸腔腹腔的分界。膈肌以上为上焦，膈肌以下为中下二焦。“胃上口”即喷门，在膈肌的中心腱与脊柱骨之间。中上二焦借喷门相通；中焦的畔界在胃上口至脐下，相当于“不上不下”的“胃中脘”位置；下焦的位置在中焦的下极（即脐下）至“膀胱上口。”这里的膀胱上口即膀胱底部的二个输尿管口。相当于盆腔上缘处。由此观之，《内》、《难》二书关于三焦的形状、畔界的论述是一致的。
三、关三焦的功能：《三十一难》说：“三焦者，水谷之道，”《灵枢本输》说：“三焦者，中渎之腑。”均是说三焦是中间藏有水道的器官。《三十一难》说“上焦主内而不出”，《素问•五脏别论》说“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实也。”上焦仅有心肺二脏。“内而不出”与“藏而不泻”均指位于上焦的心肺两脏“藏精气而不泻”的功能而言；《三十一难》说：“中焦主腐熟水谷”，《营卫生会》说：“中焦如沤”，两者均指位于中焦的脾胃两脏消化水谷的功能而言；《三十一难》说：“下焦主出而不内”，《营卫生会》说：“下焦如渎。”两者之意又合。
此外，《三十一难》称三焦为“外府”，外者，五脏六腑之外，言三焦之大。《灵枢本输》称三焦为“孤府”，孤者，独一无二之谓。两者之意亦不矛盾。关于三焦的经脉，两书均称其为“手少阳”等等。
由此观之，“有名而无形”一语，是指三焦腑的“主持诸气”的功能而言，非指三焦的形状、畔界而说。这如同肝气不是指肝的形状、畔界，心气不是指心的形状、畔界的含意是一至的。
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作者: qiuzhang 时间: 2006-11-19 22:46

赞同，无异议。
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作者: jibao123 时间: 2006-11-20 12:58

多谢李老师指导，刚好可以深入学习。
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作者: 清水芙蓉时间: 2006-11-20 14:32

三焦是上、中、下焦的合称，为六腑之一，对于三焦解剖形态的认识，历史上有“有名无形”和“有名有形”之争。作为学术问题，李源老师在这里谈了自己的观点，我看了，觉得有一定道理。
   他认为：所谓三焦系指位于“胸胁腹里之内”，五脏六腑之外，上、中、下三个部位的胸腹膜，它是位于胸腹腔的一个大腑，推翻了多少年来三焦“有名无形”的论点，详细阐述了三焦作为六腑之一，“有名有形”，有自已特定的生理、病理功能，这一说法我个人认为比较符合实际。
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作者: 刘志杰时间: 2006-11-21 17:17

引周潜川先生一段话：

余见一病者询其医曰：“吾病但非脾亦非胃，抑非病胰乎？”医怒目曰：“吾行医六十年，读中医典籍万卷，书中从未言有胰脏，汝敢难我乎？！”病者退而喃噜曰：“屠夫学宰之曰，即知牲有沙肝  ，是医真不如宰匠也。”

丹家以六腑之中无三焦而有胰脏，而手少阳经应为胰经，而丹家在里支表里相配上，以脾与胰为表里，而医家所谓之三焦不过是五脏六腑上贯于气血荣卫之用相，即所谓上焦如雾、中焦如沤、下焦如渎是也。经云：“三焦有名而无形”，故不可以三焦为腑，医家之手少阳三焦经络即出自胰脏，非得定功不知此也，证之临床亦可印证丹家之说，估计为必然可能之事。盖真理不可抹杀也。今曰医家舍胰经不论，是医不如屠夫也。
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作者: 仁者爱医时间: 2006-11-28 13:27

三焦属六腑之一，是中医学脏腑中的一个名称。历史上有“有名无形”和“有名有形”之争，李老先生将三焦叙述的如此完美，实属经典！

作者: 飞龙在天 时间: 2007-7-25 21:08
标题: 如何认识“三焦”？
标题: 如何认识“三焦”？
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作者: 易圣中国时间: 2006-11-19 15:00    标题: 如何认识“三焦”？

三焦形名，千古争论，孰是孰非，尚无定论。有名无形与有名有形，各有偏颇之处，难能全面。
      就形而言，五脏六腑是有形还是无形？以心肾为例，主藏神的心，即不是解剖学中的心脏，又不能笼统地说心就是脑；主生殖的肾，也不是解剖学中的肾脏。古人所说的“有形有名”的脏腑，如果以西医解剖学，生理学的观点来对号，那就是没有真正认识到中医脏腑的实质，也不可能找准每个内脏的形体。因此，脏腑都可以看成是无形的，况且三焦一腑，说它有形不如说它无形比较确切一些。中医学中的脏腑是在医疗实践基础上推断出来的，包含解剖，生理，病理的综合概念，任何一个脏腑都不会恰好是西医学中的某一脏器，或者是某一生理解剖系统。三焦也不例外，只是从表面上看它指不出一个现成的同名脏器，而显得特殊，其实应当是中医学整个脏腑学说中的一部分。
   古代医家详于脏腑功能的论述，略于脏腑形态的研究。所以，单纯追求西医的形态学与中医理论的汇通，这在实践中已被证明是不能获得成功的。对于三焦不能脱离五脏六腑的整体来谈三焦之有形无形，也不能以西医学的生理解剖知识来臆测三焦之实质。

说明：原帖与李源老师讲的属于同个问题，故归到这个帖子来了。

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