| 从周仲瑛病案风格探讨其证治特色（一） |
| □ 史锁芳 郭立中 季建敏 董筠 陈四清 南京中医药大学附属医院 |
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重视四诊信息收集，尤重望诊、问诊记载
“四诊”（望、闻、问、切）是搜集临床资料的主要方法，而搜集临床资料则要求客观、准确、系统、全面、突出重点，这就必须“四诊并用”、“四诊合参”。周老认为“四诊”的基本原理是建立在整体观念和恒动观念基础上的，是阴阳五行、藏象经络、病因病机等基础理论的具体运用。周老认为一份好的病案应该具备完整的四诊信息资料，因此，周老书写病案时总是在简要记载完患者的病史、中西医治疗经过及治疗反应后，详尽地记载四诊信息资料，其中尤重望诊和问诊信息的记载，周老认为望诊是中医诊法中难以示人的重要技巧之一，中医临证功夫日臻成熟时炉火纯青的重要标志之一。甚至古人有“望而知之谓之神”之说。周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光，“以神会神”，善于捕捉那些对辨证有价值的信息，因此，在周老的病案中经常可以看到对患者神态、面色及舌象的描写，特别对一些主诉症状较少的患者尤为突出，这些资料对辨证论治极有启迪和帮助。如遇一年轻女性患者，除了主诉失眠外，其他几乎没有多少症状描述，而周老通过望诊得知该患者面颧暗红且长有大量痤疮，结合黄腻舌苔，周老就从黄连温胆汤、泻黄散论治获效。
对于问诊内容的描述，周老并不主张像“十问歌”那样面面俱到，因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，在临床表现上有各自的特点，所以在记录问诊信息时要抓住要害，紧扣主症，围绕辨证，尽量收集有价值的资料，为辨证提供依据，如主诉为两胁胀满者，应在考虑肝郁气滞的基础上，要进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等信息，为是否具有肝郁与火热提供辨证资料；由于肝火易于引动肝风，肝风既可上冒巅顶，可以出现头晕目眩，还可旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，故还需进一步了解病人是否有头目、肢体方面的症状。根据五行理论，还要注意肝郁可能克犯脾土出现纳差食少、脘腹胀满；另外，还要了解病程和用药治疗情况，如已运用疏肝理气之品后仍感胁胀疼痛不除，要考虑气滞久郁易于络瘀......由此可知，一份成功的病案应能反映出病机演变的动态变化，在周老的病案中经常可以看到这样的脉络线索，值得我辈学习。
2.辨证首重病机，尤重脏腑病机为核心的描述
病机，是指疾病的病因、病位及病程中变化的要理。病机词汇，则是说明疾病发病机理的一些专用名词，应有明确的内涵。准确描写病机词汇，则是书写病案十分重要的基本功，是书写病案的重要技能和主要内容，病机词汇概括得贴切与否是准确进行辨证论治的重要环节，也是病案是否出彩的重要步骤。从周老的整个病案可以看出，他特别鲜明地把病机作为病案的主线，提倡辨证应首重病机，只有把病机概括准确了，才能得出相应正确的治法、开出对证的方药。周老认为“审证求因”是正确掌握病机的关键，描写病机的程序是先认证—运用四诊，收集症状、体征；再辨证—通过分析归纳，判断病因、病位及其发展转归，辨别证候属性，认清病变机理;最后提出准确的病机词汇(术语)，执简驭繁地表达辨证所得印象。在病机归纳中，周老反复强调脏腑病机是辨证的核心，脏腑病机词汇具有高度的概括性，能突出病机的主要重点，指出疾病的主要矛盾，是进一步演绎论述病变机理的基础。周老多从生理功能和特性入手，结合脏腑相关理论，以脏腑生理、病理学说为基础归纳病机，尤其注意将常用脏腑病机的基本概念和类证鉴别内容描写正确，如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气，肾阳不振与肾虚水泛，肾阴亏虚与肾精不足，肾阴亏虚与水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别，弄清它们之间的关系，使确立治法有针对性。周老之所以能够准确描写病机词汇还体现在，不仅以患者的症状表现作为客观依据，而且还注重突出矛盾的主要方面（如脾虚与肝郁的先后主次），善于对类证作出对比鉴别，了解某些类证之间的联系（肝脾不和、肝胃不和），对于证候交叉复合、病机错杂多端者，周老常采用不同的病机词汇组合表达，以体现其因果及内在关系（如水不涵木、肝风内动）。周老特别强调病机词汇的描写切忌内涵不清，外延过大，过于笼统，生搬硬套，似是而非，主次不明，或复合用词而难以反映其内在关系等。
在审证求因的同时，周老还依据病位、病机进行推理定性，如水、饮、湿、痰、浊同为阴类，互相派生。病机描写时要注意水邪流动、易于泛溢肌肤，饮留于内、多在脏腑组织之间，湿邪黏滞、常病脘腹下肢，痰则随气上下、无处不到，浊邪氤氲、常犯脑腑清窍的病理特性；至于瘀血停着、闭阻经隧、易影响机体功能，火邪攻窜，每易逼血灼阴；而毒之为病，或由外感、或从内生，多有起病急、病情重、痼结难愈后果严重的特点，且多与它邪相兼，如火毒、湿毒、水毒、瘀毒等。如对流行性出血热就应注意描述热毒、瘀毒、水毒等“三毒”的错杂并见；慢性乙型肝炎则常因湿热、瘀毒交结为患，故在描写病案时应重视其特性，不能泛泛而论。临床遇多种病理因素错杂同病的病例，在病案叙述时必须注意抓主要矛盾方面，痰瘀相兼者，应分析因痰致瘀，还是因瘀停痰，探求其形成原因，为确定直接治痰治瘀的主次，或是间接地调整脏腑功能，通过治痰之本、治瘀之因而提供帮助。总之，重视病机的描写和准确运用病机词汇统领理法方药的书写特色是周老病案的一大风格。
3.体现辨证为主、辨病为辅的病证结合思想
周老认为中医病案诊断书写“证名”，能够反映辨证论治的诊疗体系和同病异治、异病同治的基本精神，中医病症，在横的方面涉及到许多中医或西医的病，如“咳嗽”，就是感冒、哮喘、肺痨、肺胀等多种肺系疾病常见的主症；“胃脘痛”，是溃疡病、胃炎、胃痉挛、胃下垂等病的主症。因此，在病案中明示证名能突出疾病的主要矛盾，给予相应施治。尤其在辨病较为困难的情况下，有时可通过辨证取得较好疗效，解决临床实际问题，这也更能体现中医的特色和优势。因此，不可简单地认为中医病案中的“以证名病”无明确概念和范围，难以表明病的特异性，而转向单一的辨病诊断。实际上，中医学也有其自身的病名诊断，但是，这又不完全与西医学之辨病治疗相同，因为它既要针对某个病的共性及基本规律进行治疗，又要结合个体及不同证候分别处理。由此可知，中医学的“辨病施治”与“同病异治”，两者还有相互补充的关系。如病案诊为肺痨的治疗主法为补虚杀虫，但还需辨证予以滋阴润肺、滋阴降火、益气养阴等法，这就体现了辨病与辨证的有机结合。反之，不同疾病在同证同治时，也应针对不同病的特殊性而区别对待。比如中医辨证同属阴虚火旺证，治疗原则为滋阴降火，但在不同的病，各有其特殊性，选方用药也有差异。如见于肺痨，用秦艽鳖甲散;见于失眠，用黄连阿胶汤;见于遗精，用知柏地黄丸;见于心悸，用天王补心丹;见于汗证，用当归六黄汤;见于郁证，用滋水清肝饮。再者，在辨病的要求上，还有一个西医学的病名诊断问题，它与中医的“以症名病”可相互补充。辨证治疗可补充辨病之不足，辨病有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归，并结合病的特异性进行处理。如周老治疗卢某案，8岁男孩，半年来口中经常泛吐涎唾，间有腹痛。余无所苦;大便尚调，眠食均可，苔薄腻，脉细滑。本例患儿症状单纯，常规辨证颇感棘手。根据中医理论分析“脾胃为津液之本”(《注解伤寒论》)，泛吐涎唾乃津液运化失常，不能敷布所致，理当责之脾胃。周老据此得出脾不摄津的证候诊断，立法为运脾摄津、理气化湿，方选二陈平胃散、缩泉丸和吴茱萸汤加减获效。此例患者抓住脾气失运、肾气失摄立法，当属异病同治之例，体现了辨证论治的灵活性。
中医的辨病不能单纯理解成辨西医的病。但这种特有的双重诊断只可并存，而不宜对号入座、生搬硬套。如胃脘痛不单纯是溃疡病，而溃疡病也不仅是以胃脘痛为主症，还可见吐血、呕吐。周老主张，在大量临床实践基础上，可通过适当对照联系，使中西医部分病名相互沟通，以趋于一致。同时，还应随着现代科学知识的发展，汲取现代医学的部分病名，补其不足，为我所用。如肿瘤、白血病等，在掌握现代医学基本概念的基础上，通过临床实践将其上升到中医理性认识的高度，总结出辨证论治的规律性，使之适应医疗实践的需要。
周老的病案除了冠以辨证结果的证名外，同时也寓中医辨病的内容，如消渴、肺痨等，由此可见，那种认为中医只有辨证，而辨病仅是指西医病名诊断，是不够全面的。周老认为中医的病名内容很多，至今仍有特殊意义。如中风病，表明它有肝阳亢盛，阳极生风，入中脏腑，外客肢体经络的病理变化，为使用熄风潜阳、祛风和络法提供了依据；又如“奔豚气”则是中医特有的病名，它是由惊恐恼怒，肝气郁结化热，随冲气上逆而出现气上冲至心胸咽喉的病痛，治疗则主以奔豚类方。周老认为中医辨证与西医辨病，二者各有主次侧重，应防止以西套中、以西代中的倾向，这样势必会干扰中医的临床思维。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现，则不等于中医的“消渴”。而中医的消渴，也绝不仅含糖尿病；又如本属风寒咳嗽，因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加黄芩、鱼腥草等苦寒清热药，则显然属方证不符。周老的病案体现了辨证为主、辨病为辅的病证结合思想，这种辨证风格在周老病案中可以经常出现，也是体现周老辨证的一大特色。（未完待续）
4.证治联系紧密、擅于揉合选方、疑难病偶用复法大方
证机治法环环相扣、方证对应、擅于揉合是周老病案的又一特色。辨证是立法的依据，而治法处方则是取得疗效的关键。周老病案的高明之处则是其治总能符合病机，其方总能对应其证，这不是一般业医者所能达到的境界。如何尽最大程度的做到方证相应、丝丝入扣，需要深厚的阅历和老到的“运筹布阵”功夫，周老常常能够在病案中淋漓尽致、章法分明地将多个对应小方巧妙合拍地揉合在一起，例如一肝硬化腹水患者辨证属肝郁脾虚、气滞血瘀、湿阻水停，对应选用健脾舒肝、行气活血、利水消肿合法，结合证治选用香砂六君、己椒苈黄丸、茵陈五苓散、五皮饮增损，虚实兼顾，气血同理，方证合拍；再比如糖尿病（消渴）患者，辨证为阴虚燥热、久病络瘀、气阴两虚，对证选用滋阴清热、化瘀通络、兼顾气阴，结合病机周老选用抵当汤、人参白虎汤、增液承气、四妙勇安汤化裁，可谓证治相应、方证相符、步步为营。
当证候的轻重、兼夹、变异时，其治也应作出相应调整，有时需要在同一治则下采用不同层次的治法对应处理，如同一风热表证，用辛凉法时，有轻剂、平剂、重剂的不同；而湿热痢夹表证者，应先予逆流挽舟法以解表，而不是以一般的清肠化湿常规治法为主，若热毒内陷、由闭致脱者，必要时应先救逆固脱，然后再行清肠解毒等。这种在治则统领下灵活多变的选用对应的治法尤为重要，这是因为临床表现千变万化，故具体治法不可机械死板。有时更需要采用多途径复法组方，这是周老病案的又一特色。复法，是指两种以上治法的联合应用，它是治疗证候兼夹、病机错杂一类疾病的主要手段，但对单一的证有时也需通过复合立法，组方配药，使其相互为用，形成新的功用，进一步增强疗效。复法大方不是简单的方方相加，更不是草率的方药堆砌，周老常按阴阳气血的转化互根立法、五脏的相互资生制约立法、邪气虚实消长及其主次立法以及疾病的动态演变立法等，如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺病通腑以及温下法、酸甘化阴法等，还可借复法取得反佐从治，或监制作用。实践证明，温与清的合用、通与补的兼施、气与血的并调、升与降的配伍等，确能进一步增强疗效，消除单一治法所致的弊端，如纯补滞气、寒热格拒等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象，又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结的表现。治疗应当视其虚实程度，选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实，同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚，这就是补泻兼施的复合运用，克服了单纯补虚滞气碍湿助火的弊端。又如寒热互结之痞证、胃痛等，周老喜用辛温与苦寒合法，按主次配伍半夏泻心汤合左金丸等，寒温并用、辛开苦降、每获佳效。
复法大方熔多种治法于一体，组方药味多，可起到综合调治的作用。周老常常告诫复法大方必须组合有序不能杂乱无章，如治肿瘤等疑难杂症最多的药味达29味之多，如此多的治法组合在一起，既有针对主证的主方、主药，又有针对兼证或协助主方发挥治疗作用的辅方、辅药，同时伍以佐方、佐药以减轻主方、主药的毒副作用。在分清标本缓急、虚实主次的大前提下，应对多种治法分层次、多方位有机组合，遣方用药做到主次分明，井然有序，如有的方药易于耗气伤阴，则佐以益气养阴的生脉饮；有的方药易于败胃伤中，则佐以六君子汤或五味异功散以健胃和中助运；有的方药易于壅气满中，则佐以香砂六君子汤、枳术丸等理气导滞，数方合用，配伍周密，并行不悖，颇堪师法。 （未完待续）
5.用药既重传承又重融入新知
组方用药是病案中的重要部分，也最能体现中医技艺之处，用药是否贴切、组方是否合理，是能否获取佳效的又一关键。周老的病案在方药的使用排列上颇具特色，既重传承又融入新知，是其遣药配方的一大风格。在传承上，周老强调四气五味、君臣佐使布方，重视升降浮沉、寒热温凉、消补通涩配伍，如在寒凉清泄的处方中喜配以温热药;在通降下沉的处方中，常配以升散药;在阴柔滋补的处方中，善配以香燥药;在疏泄宣散的处方中，配以收敛药，如自制的治疗阴虚胃痛之“滋胃饮”，就是在酸甘养阴药(乌梅、炒白芍、北沙参、大麦冬、金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽，使其静中有动，补中兼消，行气活血，健胃消食。在掌握传统药物性味、功效、主治的基础上，善从共性求个性。如发散风寒类药，麻黄可平喘、紫苏能和中、荆芥能止血、防风能止泻，各具殊能；还吸取传统中药归经理论重视脏腑用药，如清热燥湿、苦寒泻火药，黄连清心火而厚肠胃、黄芩泻肺火而清肠热、黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。又如针对热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩，热毒上咽则用泽漆、重楼、一枝黄花、土牛膝，热毒入胃则加蒲公英、黄连、人中白、甘中黄，热毒瘀结肝胆则用龙胆草、金钱草、垂盆草、田基黄等。
重视传统的“七情和合”基本理论，善用药对是周老病案的一大特色，如肝郁化火者，善用香附、夏枯草配对，湿热腹胀者，喜用芦根配厚朴花；如治痹证，对湿热成毒者，用漏芦、功劳叶解毒清热；瘀血闭络者，用山甲、鬼箭羽活血开痹;阴虚血热者，用秦艽、生地、白薇养阴退热;湿滞关节者，用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症，对肾亏肝旺者，用首乌、白蒺藜益肾平肝;痰瘀互结者，用姜蚕、山楂化痰行瘀;肾虚水停者，用楮实子、天仙藤益肾利水;对虚风内动者，用牡蛎、珍珠母介类潜镇;内风窜络者，用天麻、莶草祛风和络等。此外，有性味相反，相互牵制者，如黄连配肉桂（或吴萸），白术合枳实;还有性味功能不同，经配合使用可加强效果的，如知母、贝母清热化痰，黄芪、防己益气利水，桔梗、枳实升降调气，桂枝、芍药调和营卫等。这些药对的灵活运用是周老在传承前人经验并经亲自反复实践所得的宝贵经验。
周老用药并非固守传承，还特别重视融入新知，他常把医理与药理相结合，结合辨病用药补充中药新的用途，参以对症用药缓解主要痛苦。常从传统中医对药物性味功用认识出发，结合现代药理研究的成果选择用药，尽可能一药多用。如八月扎既能疏肝理气又能解毒抗癌，泽漆消痰止咳利水又善抗癌，生薏仁健脾化湿又善于抗癌解毒等。更善于将现代研究成果，纳入到传统的辨证用药中以增进疗效，如治疗心悸，对有热象者用黄连、苦参，就是根据其具有抗心律失常作用的启示，治肺心咳喘用苏木、葶苈子，既基于肺朝百脉，苏木治肺通络，有助肺气宣通血脉，葶苈泻肺祛痰利水的理论，另一方面也是受苏木平喘、葶苈强心的启迪。又如胁痛（慢性乙肝）辨证为湿热内蕴、肝郁气滞，治疗主以清热化湿、疏肝理气，同时参考辨病，如有乙肝病毒携带，则在辨证选方的基础上，选用具有良好对抗乙肝病毒之品如叶下珠等；在遇脑瘤患者，辨证属风痰瘀结者，治疗主以熄风化痰祛瘀散结，同时选用具有消散脑水肿作用的牛蒡子等，诸如此类的药物还有：皮肤过敏、过敏性鼻炎用苍耳草（抗过敏作用）、口腔咽喉溃疡用马勃（敛疮收口治溃疡）、前列肿大用鬼馒头（消炎消肿）、慢性尿路感染用老鹳草（消炎去毒）、糖尿病者用玉米须（降血糖）等，这种在辨证论治和传承药性理论的基础上引入现代研究成果的举措，与完全异化西化的处方用药有着本质区别，值得颂扬推广。
6.重视病机动态变化 尊重事实善于修正
病案，是诊疗过程的实录，是理论联系实践的桥梁，是体现医家经验、临证技巧、创新思维及独特学术思想的载体。一篇原汁原味的脉案实录，能够充分反映医家知常达变、个体化诊疗的全貌，是启迪后学、总结经验教训、促进科研创新的原创资料。因此，周老重视证机动态演变，崇尚实事求是、尊重事实、善于修正，是其病案风格的又一特色。
周老对那些隐晦修饰、弄虚作假的浮誇病案深恶痛绝，细读周老复诊的脉案，就能领悟其“审证求机”、“因证选方”的思维轨迹，其中加减变方、修正改法的真实思辨过程了然于案，特别是疑难杂症案例，尤能反映周老善于运用特殊思维的心法技巧。对于疗效不显、或首诊罔效的案例也如实记录，并及时修正治法，采用诸如逆向思维、投石问路等法。所谓逆向思维法就是在久经治疗疗效不显时，重新审察症情，反思其道，是否存在失误，采用相反或正误的治疗方法，亦即“久治不效反其治”。投石问路法，就是以药(方)测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂，往往难以把握病机，辨证难，施治难，获效尤难，周老常宗《医验录》“治重病先须用药探之，方为小胆细心”之观点，效而行之以治难症，先以轻轻平和之小方探其病机，病情好转者可少少加量，静观药效，若方不对证，则再作推敲。对辨证不明，真假疑似者，先以缓药投之;拟用峻补者，先予平调;拟用攻剂者，可先重药轻投，如无明显不良反应，再做调整。
如姓何男性患者初诊时诉：脑鸣，颈部转动有恶心感，左肩痛，夜寐多梦，周身乏力，听力略有下降，二便正常，夜间口干，欲饮水，苔淡黄腻，诊为肾虚肝旺、内风夹痰，予以滋肾平肝、熄风化痰治疗，处方天麻10克，潼白蒺藜各10克，川芎10克，葛根15克，蔓荆子10克，炙僵蚕10克，炮山甲6克（先煎）、炙全蝎5克，川石斛10克，大生地12克，川牛膝10克，灵磁石25克，枸杞子10克，楮实子10克，桑寄生15克，鸡血藤15克，药服7剂后来诊诉：眩晕脑响如故，于是周老细问病情患者告知，左肩、颈项疼痛，周身酸楚，腿软无力，口干，苔淡黄，质暗红，脉小滑。修正诊为外风引动内风上扰清阳，遂用原方去炮山甲、炙全蝎、川石斛、大生地、川牛膝、灵磁石、枸杞子、楮实子、桑寄生、鸡血藤，加入去外风、升清和络之品：羌活6克，独活10克，防风10克，蔓荆子10克，蝉衣5克，藁本10克，葛根20克，片姜黄10克，桑寄生15克，鸡血藤15克，石菖蒲9克，再服7剂获效，这是修正病机，果断改方获效的实例，由于求治于周老的患者多属疑难杂证、且多经数医诊治，故临证不乏类似案例，周老大多勇于修正、反思易法、重审变方，且如实记录，这种求是务实的学风值得我辈效仿推广。