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标题:
全国经方与现代临床提高班暨学术交流会发言
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作者:
李小荣
时间:
2008-11-18 13:43
标题:
全国经方与现代临床提高班暨学术交流会发言
全国经方与现代临床提高班暨学术交流会
发言[整理精简版]
http://xiaorongli1.blog全国经方与现代临床提高班暨学术交流会
08年11月9日上午发言[整理精简版]
李小荣
（一）
很荣幸坐在这里跟大家一起交流,很幸运能碰到黄老师.我从事临床工作16年多,这两天几位学长作了实实在在热情洋溢的精彩发言,给我很大的启发并产生了强烈的共鸣!这次我提交了三篇文章在这里就不讲了,大家有兴趣可看看.我就讲讲与前面几位医师谈到的有关相类似的经历、相类似的病、相类似的方。可能会出现一些问题和错漏，希望大家在我讲完之后提出来，如果是我答错了或答不出来的，请我们的黄老师评点补充！这样，我们的气氛会更活跃。
昨天，黄老师和李艳主任都谈到了温经汤，这个方也是我常用到的方。因为我的本职单位是在一个县的计生站，所以妇科病、不孕症这一块的病看得相对多一点。温经汤的运用呢我是在一个时期用即经期服4付。昨天李艳主任也提到了的。我也是在经期开4付，每天1付，来月经的第一天开始服，连用3次，共12付。对于痛经、月经不调（多衍后）以及子宫发育不良的效果较好。顺便讲一下，我在10年前（校正：96年冬）运用温经汤治疗一例初婚3年不孕，她体格发育都还好，面色稍微偏白点的（补充：月经衍后，量少），人中沟平坦，B超提示子宫发育不良，就是叫她服了3个周期12付温经汤就怀上了，现在这个小孩在读5年级吧。（核实校正：97年11月4日出生，现读6年级）都好大了。以前我也查过一些资料，《内经》中就有记载人中诊法。人中平坦者与幼稚子宫对应，我观察过几例，多有对应关系。子宫发育不良用温经汤经期服，是受江西省赣东四大名医之一的付再希教授的（著作）影响。他还提到温经汤中的主药是吴茱萸，吴茱萸要用贵州产的效果好，小小的，要有香味，嚼在嘴里要有辛辣味的；桂枝要用嫩的桂枝尖，带皮的。对痛经和月经不调，我常常是开经期4付温经汤，经前期4付当归四逆汤。当归四逆汤弃通草用鸡血藤，再就是寒像较重的加吴茱萸和生姜。[黄老师问：吴茱萸的用量？答：温性很强烈，要看病情的寒像，一般3－6克；黄老师问：我发现吴茱萸是非常苦的，你呢？答：我到目前没有碰到患者反馈说太苦的。] 用这个方（当归四逆汤）也有一些情况如热像明显的、肥壮满脸油光的则一般不用，话又说回来，这个方证它往往表现寒像比较明显，颜面也不是红润的。经前用当归四逆汤是受我省陈瑞春老的影响。后来，今年常看到黄老师在著作和讲座中提到说温经汤是天然的雌激素，温经汤证常是“黄脸婆”！我在临床上也作了观察，确实是。
（二）
薛师姐昨天提到用温胆汤治疗癫痫，我也用温胆汤治过一例，他是一个体质非常壮实的农民，39岁，主要在山上从事伐木及搬运工作。是个典型的癫痫大发作，即全身强直一阵挛性发作。脸色黯黑、唇紫暗，瘀血非常严重。那时我还没有接触到黄老师的著作，是按传统辨证诊断为痰瘀交阻证型，用温胆汤合血府逐瘀汤加三七、蜈蚣，先服汤剂3个月，之后打粉做大蜜丸，每个蜜丸9克左右，每天服3次，又服了3个月。在初服药的1个月时发作过一次，之后到现在再也没有发作过。他初诊之前是05年春季，频繁大发作，每个月发三、四次。
（三）
昨天有几位医师谈到了薏苡附子败酱草散和当归芍药散。这两个方我也是用得比较多的。薏苡附子败酱草散,我用得更多的是生殖道感染性不孕症、慢性盆腔炎、慢性附件炎，以此为底方，辨方证合入当归芍药散或大黄牡丹皮汤或仙方活命饮或五味消毒饮。薏苡附子败酱草散合入当归芍药散的概率是最高的。我一般是看舌苔的水润度、舌之淡与红及脉律之快慢来定附子的用量，一般我是用3－12克。因为这些病是个慢性的过程，体会到佐入附子能显著提高和加快慢性炎症的吸收和消散。随着输卵管炎症的吸收、输卵管蠕动的改善可以达到受孕的目的。这是内服的方，对上三病，我还常用中药灌肠、药渣炒热红布打包热敷下腹部这三个办法结合来用，可大大提高疗效。灌肠方以桂枝茯苓丸为底方常辩证地加些药，有盆腔积液、输卵管积水的加海藻；有包块的加生牡蛎、皂刺；炎症重的话加蒲公英根等。蒲公英根比蒲公英更好。晚上睡觉前用一次性导尿管打120毫升药液进去保留。一般三、四个小时就吸收了，在盆腔里的药物浓度就高，灌肠方在月经期就不灌了。谈到这个当归芍药散，这个方是用的非常多的！除了用于妇科病外，对于很多肝病也是很好的！（补充：有合柴胡桂枝干姜汤者、有合茵陈五苓散者、有合真武汤的。）当然要辨方证，我在论文里摘录了几个医案，大家可以看看。我觉得运用当归芍药散呢就是辨方证，这是我接触黄老师的医学思想后运用黄老师的思路归结为：当归芍药散总以体质偏差，面色少泽而黯黄或贫血貌，我侧重看舌头，舌质一定是偏淡的，苔面较润不是干的，而且往往是水滑的，重要的指征还要看舌下静脉，盈瘀为方证指证；因为一些肝病病人容易出现舌尖、舌边有瘀点瘀斑，但妇科病人则瘀点瘀斑不明显，常常要看舌下静脉，这个时候它是跑不掉的！这些是最重要的客观指征，然后看其他湿像如脉濡软或缓大滑，颜面虚浮或足肿，全身没力气、肢困头重，便溏，头晕是比较多的。这种全身没力气不是气虚的那种没力气，是她总觉得拖不动。还有脉像会出现濡软或缓大滑的。
（四）
《金匮。水气病篇》有“血不利则为水，名曰血分”。临床医师应该高度重视这句话！我觉得这句话在临床上是非常有意义的！（补充：当归芍药散正是治疗这种血分病典型方剂。）此方药味是平淡的，但疗效是神奇的！我建议大家以后有机会就用、放手去用、大胆的用，仲景的书、仲景的方是不会骗我们的，真的！讲到血和水的问题，我觉得仲景的苓桂剂里面也是突出了血和水！昨天，黄老师讲桂枝茯苓丸中也提到了桂枝跟茯苓，专门讲到了桂枝。说那个桂枝是促进动脉血液的流畅。前几天我请教了黄老师：我问真武汤、附子汤中为什么用芍药？我始终想不明白，网上也有一些讨论，但我中觉得答案迷迷糊糊不满意！黄老师就轻畅地说了句：“就是通血痹”！我一听就觉得开阔了！像仲景桂枝跟芍药的配伍是非常的多的。那就可以理解为桂枝促进动脉系统血液流畅而芍药促进静脉系统血液的循环流畅。当然这不一定正确，大家可以探讨。还有一个更重要的作用，（桂枝）增加心脏功能、增强心肌的收缩。
加按：仲景方书有很多方剂及其方证都是针对血水并病，只是程度不同。例如苓桂剂系列中的苓桂术甘汤，苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤、茯苓泽泻汤、五苓散、桂枝茯苓丸等，用桂促进动脉系统血液流畅和增强心脏的泵动力；用茯苓类药物疏利水路，使血水不利的病理状态引导至良性循环状态。而在真武汤中是用芍药配附子改善心血管循环，同样的用茯苓类药物疏利水路。《金匮》云“血不利则为水”。反之，病理性的水去后血则利！血得利则邪水不生！
（五）
我在沙龙发了个“心脏多种器质性病、心功能不全、心律失常”的病案，是一个即时的病案。是个老农民，他自己感觉恢复得还好现在已经自行停药了。这个病人，我通过学习黄老师的经方医学，体会到就是个桂枝体质桂枝舌，所以我放胆用桂。虽然治疗过程中有两次小波折，但我还是觉得很满意。大家看下，在沙龙经方教学版块，贴名：“求助”{经方教学 » 求助：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2139&fpage=0&toread=&page=1}我还把他所有的检查单扫描了发在贴中。（按：详见贴，不赘述）再讲个案例，也是运用苓桂剂治疗循环系统疾病的，是去年7月在泉州治疗的。详见医案：苓桂剂治疗“水气病水瘀互结案”
肖某，女，60岁，农民，泉洲泉港人。2007.7.16.初诊
活动后心慌气短伴眩晕3周；因乏力甚多次静脉用药滴脂肪乳剂后稍有好转不日又复如故而来求治。询之口不渴，尿清长。
刻诊：神倦眩晕欲仆；颜面黯黑漫布水斑、唇瘀斑紫。
舌淡红质略嫩边瘀黯、苔薄中及根部浊腻白厚、舌面水滑。
双脉弦大而涩。
诊断：水气病：水悸、水眩；水瘀互结证。
治以温饮平冲、化瘀化痰。
方选刘渡舟的苓桂茜红汤、苓桂二陈汤合方加味。
处方：茯苓30g 桂枝9g 生白术9g 炙甘草3g 制半夏9g 陈皮6g茜草9g 红花9g 丹参18 生龙骨15g生牡蛎15g另包先煎 生姜3片； 四剂。
07.7.26二诊：活动后心慌气短及眩晕明显好转。感行走后腰膝酸楚。微有口干，纳眠可。
颜面虚浮、唇黯瘀斑；舌质偏黯，苔黄厚腻质略干。
脉：右弦滑，沉取弦而稍而细；左弦大而涩，沉取芤虚。
辨为肾精亏虚之本渐露。
处方：熟地黄15g 山药15g 山萸肉12g 丹皮6g 茯苓12g 泽泻9g砂仁6g 茜草9g 红花9g 丹参15g 生龙骨15g生牡蛎15g另包先煎 四剂。
07.8.2电话反馈诸症得愈。嘱购金匮肾气丸服三个月。
我感觉刘渡舟老的很多经验是很宝贵的。刘老在晚年的著作中就明显的倾向到了方证。例如他运用柴胡桂枝干姜汤，就把方证高度归结为：口苦、胸脘胁肋或胀或痛、便溏这三大主症。临床遇见这三大主症并见时则运用柴胡桂枝干姜汤的概率比较高！
（六）
昨天“爱好经方”提到在黄老师的指点下用五苓散治愈泄泻，问到五苓散方证的体型体貌特征。因为五苓散的运用本身就有好几种情况。我的体会五苓散有对体质用的时候，记得是沙龙论坛08临证病案讨论的前两期黄老师用五苓散中{见： 20080030顽固泄泻案http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=2944&fpage=0&toread=&page=2
}我有意识的跟了个贴，问及五苓散方证如何与虚胖出汗的黄芪类方证、与实壮的大柴胡汤体质的鉴别。五苓散也有对病证用方的时候。《金匮》中就有：“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩。此水也。五苓散主之”的条文。就不是对体质而是针对病证的用药。黄老师的体质学说可以帮助我们把握一个总体规律。黄老师在方证的归纳总结是很谨慎的，他在体质要求项中描述的是“多半”、“多出现”，并没有把这个方局限。我觉得黄老师的体质相应学说、方证相应学说是一种很睿智的！我觉得随着我们临床医师的不断加入、团队的逐渐壮大，以后就不是一个学说了，以后慢慢会成为一个主流医学流派！体质学说有其灵活的一面。就是说用体质学说指导临床用方药的时候，不是说这种体质就只能用这个系列的方。例如黄芪体质的人不能说所有疾病只能用黄芪类方而不能用别的方。这种体质的人也可以出现其它的证。说简单点，某某体质的人，在受到外界因素的影响假设冬天掉在河里呀，记得郝万山教授讲过一个冬天掉在河里的大青龙汤案，当然这个人本身体质壮实，受到过分寒凉的刺激，暂时就出现了大青龙汤证。体质有他的稳定性，但也有因为过度寒凉过久寒凉他也可以出现附子证或者其它的证。慢性病在较漫长的过程中体质有稳定性，但也是有他的变动性！在《沙龙第一期》庄严先生写的一篇文章中提到了大柴胡汤体质可以演变为黄芪体质，这个我在临床中也观察到了。他以前疾病的表现为较典型的大柴胡汤体质，确实是随着年龄的增长后来变成了黄芪体质。很多产后的妇女做月子不小心，随着分娩气血的丢失和损伤呀，产生体质明显的改变。常说以前我做女孩子的时候怎样怎样，生了孩子以后出现了便秘呀、怎么这样怕冷呀、腰酸、脸色这么黄等等，这个体质还是在变化。所以说体质有他的稳定性，但也是有他的变动性。
（七）
刚才杨大华先生讲得很好，他提到一个条文的解读的问题。在《金匮要略》里有5条“主之、亦主之”式的条文。如“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之”。
“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。
“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。等一文两方的问题，我觉得如果从体质学说角度就很容易理解了。希望大家引起重视。这个在我的《体质的思考》论文“医圣仲景的体质观”中有讲到，大家可以看看。用体质来解读仲景的争议较大的一些原文就非常好理解。所以说体质抓住了问题的根本、抓住了医学的本质！为我们的临床大开方便之门。
（八）
正如昨天温兴韬先生讲的那样，“药证方证是经方入门的最好途径”！ 确确实实是这样的，我产生了强烈的共鸣！而我们的黄老师就是从这个方面入手从仲景的原文中来解析药证方证。我觉得这是最稳妥、最准确、最贴近仲景的规律（和原意），最能把握中医学的规律。然后，黄老师通过教学经验，如同昨天陶（御风）老师讲的“黄教授是一个非常聪明的人”。就是先知先觉的那一类人吧！又有教学的经验，能把那些提练出来，很直白的表述出来。驾驭的非常好！刚才陶老师也讲到中医有很多流派，我也觉得中医中只不过说要看哪一种学说、哪一种流派能入门快、掌握得比较好、比较实用、比较贴近仲景。在众多疾病面前，往往需要多个流派的沟通。例如火神派，他那个温药是驾驭得很好的，对于某些病证是很适用的，但不能说什么病什么证都看成是阳虚、而且都用大剂量的温药。我觉得是不理智的。
（九）
这次我到南京来跟黄老师上门诊，我感觉黄老师又是一个心理医师。到他那里的都是疑难杂症，而疑难杂症不管是发病还是在病程的过程当中心因性的因素也就是神经心理性因素是非常明显的。黄老师组建的一些像八味解郁汤、除烦汤，广泛应用的温胆汤、柴加龙牡汤等等，这些都是针对有心因性的因素在里面。而且黄老师能平心静气地跟病人沟通、疏导！我以前这方面就不太注意，这对于我学习来说也是一个很大的促进！还有黄老师做
咽诊是非常好的，我在昆山看到“拈花指月”友他是常规看咽的。黄老师也讲了，这个对寒热的把握和鉴别是很有意义的。咽喉诊我觉得这种提法不太妥当。因为咽喉是两个器官，从传统中医来说，喉为天窍通天气、咽为地窍进水谷。从现代医学解剖来说，我们作咽喉诊时只能看到咽部。而看不到喉部。所以说咽喉诊有些笼统。
（十）
最后，我说说对中医案例的看法，昨天何博士提出大样本、李艳主任提到应当重视个案。他们讲到都非常好，代表了当前中医内部和外界对案例的一些认识和要求。大样本是我们中医现在没办法，因为体制和行政的原因要做些大样本给他们。这也是有实用的一面。我觉得个案在中医的临床研究和学习中更有意义。如同李艳主任所说，只要是真实的、全面的。个案这不是偶然中有必然的问题！其实我们只要按照黄老师的思路来临床运用、观察研究和总结，就自有规范在！自然就有可重复性！随着临床医生的不断参与，自然就有大样本的积累！
通过学习，我感觉黄老师的这个体质学说能够帮助我们把握本质规律的东西，通过体质的辨认、方证的辨识可以很好的诠释中医的“同病异治、异病同治”。通过体质的调治的话，也能够达到“上工治未病”。 通过结合体型体貌的观察，也可以达到古人所说的“望而知之谓之神”。由于时间的关系，我们以后有机会在沙龙多多交流探讨！谢谢！
作者:
李小荣
时间:
2008-11-18 13:43
体质的思考
李小荣
说明：本文为08年《全国经方临床提高班暨学术交流会》提交论文。
http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=3102
体质的思考
李小荣
一、体质的概念与构成
体质的概念是指人体生命过程中，在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的固有特质，是人类在生长发育过程中所形成的与自然、社会环境相适应的人体个性特征，表现为结构、功能、代谢以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，对某些病因和疾病的易感性，以及疾病传变转归中的某种倾向性。它具有个体差异性、群类趋同性、相对稳定性和动态可变性等特点。这种体质特点或隐或现地体现于健康和疾病过程之中。（1）
体质的构成有形态结构、生理功能、心理状态三部分。（2）体质的形成决定因素包括：先天禀赋、生活工作环境、生活状态（含生活习惯、饮食起居、营养锻炼）、年龄、性别、情感、地域及气候、病史及治疗、社会地位及社会环境等等。
二、中医体质学的文献复习
《管子·水地篇》：“越之水浊重而泊,故其民愚疾而垢”。
《吕氏春秋·月令》： “轻水所多秃与瘿人”，“重水所多尰与躄人”，“甘水所多好与美人”，“辛水所多疽与痤人”，“苦水所多尪与伛人”。
《灵枢·阴阳二十五人》篇：简略。
《灵枢·寿天刚柔篇》：“形有缓急，气有盛衰，骨有大小，肉有坚脆，皮有厚簿”。
《素问·徵四失论》指出：“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明。”
《素问·经脉别论》说：”诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤。能知其情，以为诊法也。”
《素问·疏五过论》说：“圣人之治病也，。。。。。。从容 人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。审于分部，知病本始。”
《素问·通评虚实论》指出：“消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，甘肥贵人则高梁之疾也。”
《素问·风论》：“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异，其名不同。”
《素问·六元正纪大论》曰：“太阴湿化”，“太阳寒化”，“少阴热化”，“阳明燥化”，“厥阴风化”。
《灵枢·五变篇》说。“一时遇风，同时受病，其病各异。”
《诸病源候论·疮病诸候·漆疮候》：“漆有毒，人有禀性畏漆，但见漆，便中其毒。喜面痒，然后胸、臂、胫、腨皆悉瘙痒，面为起肿，绕眼微赤。若火烧漆，其毒气则厉，著有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也”。
三、医圣仲景的体质观
1、《伤寒杂病论》中有“强人”、“盛人”、“羸人”、“尊容人”、“失精家”、“亡血家”、“冒家”、 “喘家”、“呕家”、“淋家”、“疮家”、“汗家”、“黄家”、“衄家”、“支饮家”、“湿家”、“风家”、“中寒家”、“酒客”等体质状态的描述。
2、《伤寒论》第7条中“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。第131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，（一作汗出）因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸”。
读匡调元先生的《中医体质病理学》很受教益和启发。第7条是六经病的总纲，阴阳即是指人体体质之阴阳。“发于阳”抗病力强，邪从阳化，故发热恶寒；“发于阴”抗病力弱，邪从阴化，故无热而恶寒。131条述结胸与痞都因太阳病误下而致，但同属误下，其坏病缘何不同？系因人之体质不同所致。“病发于阳”指胃阳素盛之体；“病发于阴”指胃阳素来不足者。“实则阳明，虚则太阴”！所以阳者治当用硝黄的大陷胸丸、阴者救当用泻心汤的参草枣。这两条聚讼千年的条文如从体质角度来解析则顺理成章！《伤寒杂病论》中记载了大量的误治救逆的条文方案，从体质来理解其失治误治后的变证坏病则更清晰明了。
3、《金匮要略》中，“主之、亦主之”式的条文均可从体质差异的角度来理解。
“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人汤亦主之”。
“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。
“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。
“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。
“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。
4、太阳病有表虚、表实之分；阳明病有阳热的白虎承气系列证与虚寒的吴茱萸汤证；少阴病有寒化热化之别；少阳病中有兼夹阳明实热的大柴胡汤证与兼夹太阴虚寒的柴胡桂枝干姜汤证； 396条的“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸”。与397条的“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”。等等，均与体质有异相关。
四、后世重体质而昌“从化”学说（质化）
1、刘完素的“六气皆从火化论”、“五志过极皆为热甚论”皆为重体质之论。
2、《格致余论》说:“凡人之形,长不及短,大不及小,肥不及瘦,人之色,白不及黑,嫩不及苍,薄不及厚;而况肥人湿多,瘦人火多;白者肺气虚,黑者肾气足,形色既殊,脏腑亦异,外证虽同,治法迥别也.”
3、明薛己对内科病症多用四物、四君子、六味、八味等补养脏腑气血阴阳之方，可能就是从调理体质入手治疗的。
4、《医宗金鉴》云：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然?推其形脏原非一，因从类化故多端，明诸水火相胜义，化寒变热理何难，漫言变化千般状，不外阴阳表里间。”
5、清石寿棠：“六气伤人，因人而化，阴虚体质最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。”
6、《外感温热篇》“吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,治应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故也?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也.须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也.”
7、华岫云论及湿病之辨证论治时提出:”治法总宜辨体质阴阳,斯可知寒热虚实之治.若其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,此外感湿邪必易于化热;若内生湿热,多因膏梁酒醴,必患湿热湿火之证;若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,若外感湿邪不易化热,若内生之湿,多因茶汤生冷太过,必患 寒湿之证.”
8、清代钱潢说：“受本难知、发则可辨、因发知受。”其病发者，必是由内外因结合而发且是以内因为主导的。临证有“同病异治”和“异病同治”，何由如此，体质之故。
五、体质辨析与方证辨治
体质辨析，我觉得这是中医诊疗的核心技能！体质的判断界定因素包括：先天禀赋、体型体貌特征、心理行为特征（含对各种刺激的反应、性情、气质）、生活工作环境、生活状态（含生活习惯、饮食起居、营养锻炼）、舌像脉像及腹证特点、年龄、性别、病史和治疗及疾病易感性、疾病传变转归的倾向性、家族史等等。“病之阴阳因人而变”、“邪气因人而化”的着眼点是人、是强调病证由这个人的体质状态所决定的！不同体质在同一疾病中的表现、治疗和预后是不同的。例如黄疸有热重于湿的茵陈蒿汤证、有湿重于热的茵陈五苓散证、还有寒湿无热的茵陈术附/理中汤证。感冒因体质差异，临床上可碰到适合麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤、葛根汤、麻黄附子细辛汤、藿香正气散、新加香薷饮、银翘散的。所以说个体体质差异决定了中医的个体化治疗方案。再比如食物忌口，同一食物各地有多种认识，其实还得看具体的病人：阳气不足湿停者宜鸡而忌鸭；阴津亏虚火旺者宜鸭而忌鸡；不必争论鸡是否为发物，曾有一老妪手臂疡疮久不愈合嘱食黄芪炖鸡得痊。病因是作用于人体方得于发病；方药治疗亦是作用于人体方得康复；病情发展与抗病修复亦是由人体状态左右的！所以，我们必须紧紧抓住体质状态这一关键，调整、改变当前状态，顺应人体态势充分调动人体自然疗能。记得是97年吧，有一在浙江温州务工的男性青年，诊为肺结核慢纤空洞型化疗半月人更难受而返家来诊：消瘦身倦乏力、纳差便频稀溏、胸闷咳嗽痰少、精神萎顿气短、身高体瘦、脸色黄黯少泽、舌淡苔薄白而润、脉细而软。当即嘱停抗结核化疗药，与小剂参苓白术散用生晒参7剂就改善症状，后守方共进3个月得愈。个人体会到慢性病、衰弱性疾病当从中焦入手，以人为本认病为标弱态体质健壮则病自去。辨证论治之道是发现并助长人的生生之气，“有胃气者生、无胃气者死”卓具慧眼！深感东垣确为临床高手、《内经》专家，学习李杲脾胃学说临证获益良多。把握好了体质状态，即可对该态疾病倾向进行预估，临病辨证时对把握方证、指导忌口、实施调体等一以贯之，能提高辩证的准确性、诊病断证的速度以及临床疗效！现代中医药研究中常提到某方某药有双向调节作用，这种认识个人认为是错误的，因为这种结论它离开了机体，抛开了体质状态而论，其实方与药是作用于人体，作用于某种体质状态下才得出相应观察结果的。这种误论在中医学中很普遍，成为了“中医没有可重复性”的诟炳。
体质辨析是临床辨证之基础，是前提，更是总抓手！传统的辨证候只是从当前的横断面上截取诊断依据的，如果从纵向体质这个大范围深背景来看待，则获取的诊断依据就很丰富而且证据更客观、具体、直接，这样能准确无误地把握病症及其方证。方证辨治之证，是高效、安全使用方药的证据之义。胡老有“辨方证是辩证的尖端”之论。而体质就是最重要、最全面、最可靠、最直接的客观之证！苏南伤寒名家朱莘农先生有句名言对黄煌教授影响至深：“医道之难也，难于辩证，辩证之难也，难于验体，体质验明矣，阴阳可别，虚实可分，病症之或浅或深，在脏在腑，亦可明悉，而后可以施治，此医家不易之准绳”！我非常赞同黄煌教授所倡导的紧扣方、人、病将体质辨析与方证相结合的高超技艺！近来学习这种思路并运用于临床取得了一些疗效，略举两例如下：
案一为痛风性关节炎：李l，男，46岁，干部，2008.5.22初诊。右内踝关节肿痛渐剧2天。近5年来尿短，大便日行4-5次，质稀舒畅。睡眠偶有心悸，盗汗。体壮形胖，酒渣鼻，颜面黄暗有光泽。舌质红苔厚腻浊黄而润，脉细沉弦有力。腹膨园隆而软，按之尚有底力。素嗜烟酒及辛辣炙烤。其父有痛风史。去年体检有高血脂，今晨查尿酸高达3413、3umol\L。选五苓散合四妙散。处方：茯苓20g 生白术10g 猪苓15g 炒泽泻24g 桂枝6g 黄柏10g 生米仁30g苍术9g川牛夕30g X5剂代煎。另服秋水仙碱2天再接服2天新癀片。5.27 二诊：右踝关节已不痛、右踝稍肿。大便一日3次转坚，尿长，天热汗多。舌质偏红苔厚腻淡黄而润，脉沉弦有力。肋下及心下压之不适。与大柴胡汤合五苓散。处方：柴胡15g黄芩12g 法半夏12g 炒只实10g赤芍18 g 大黄12g 桂枝6 g 茯苓12g 炒苍术10g 猪苓12g 泽泻18 g生姜3片大枣3枚 X5剂代煎。6．3．三诊，右踝关节未再痛、关节肿全消。大便质稀日2-4次，尿短。右肋下及心下按之稍感不适。自诉肚子软了、小了。脉右略弦、左沉取无力；舌淡红苔薄黄腻。大柴胡汤合四妙散加滑石。处方：柴胡12g黄芩9 g法半夏9g炒只实9g 赤芍12 g大黄6g 黄柏9 g炒苍术6g川牛膝18g 生薏苡仁30g滑石15g 生姜6片大枣3枚 X6剂代煎。6、11复查血尿酸已正常。嘱咐节欲慎食！（按：黄煌教授总结的五苓散方证表述为：“平时食欲旺盛，但多吃常腹泻，或大便不成形，容易疲乏，大多缺少运动，且多见于中年男子，高脂血症和高尿酸血症患者多见五苓散方证。”并提出临床只要出现口渴、小便不利、舌体胖大、边见齿痕者均可考虑使用五苓散。对于此类体质状态的脂肪肝和脂肪瘤我用散剂装胶囊获得过很好的疗效！）
案二为大柴胡汤治慢性胆囊炎、胆囊积液：李xz，48岁，某单位副职，08.5.12初诊。反复脘胀不适数年，再发一周，二便平。形体壮实偏胖,腹园饱满，腹肌稍紧。右肋下及心下按之不适。舌质红苔黄腻润。有右肾结石及绞痛史和急性阑尾炎阑尾切除术史。B超示：胆囊积液。与大柴胡汤。处方：柴胡15g 姜旱半夏9g 炒只实9g 黄芩9g 赤芍18g 酒大黄9g 生姜3片 大枣3枚 X6剂。之后两次电话复诊，共进19剂。其中酒大黄因大便性状变动剂量9g、6g、9g。6月3日复查B超示：胆囊积液消退，胆囊壁稍毛糙；肝脾胰超声未见明显异常。大肝功能、血糖、血脂四项均在正常范围。脘胀不适消失。腹诊：腹肌较初诊松、右肋下及心下按之无不适、左肋下按住吸气时有不适感。舌淡红苔中略厚白腻；脉左弦稍滑右小弦。与小剂量大柴胡汤8剂。服完后服大柴胡打粉装胶囊调理体质。
六、感悟：临证治病当因人而宜、相病而定、随证治之！
1、因人而宜主要是判定体质状态，就是先思量该处方是否适合这种体质状态的人。如上案中的大柴胡汤就是根据黄煌教授应用大柴胡汤的经验：“体格壮实；多有胰胆病史；多诉上腹部胀痛不适；按压上腹部及肋下有肌紧张，有的有明显压痛，有的仅为抵抗感或不适感；舌质多坚老，舌苔厚；可伴见抑郁、焦虑、失眠”。判为大柴胡汤体质而取效的。
2、相病而定就是强调辩证要与辨病想结合才能提高疗效。请看下案：曾JH，女，60岁。胸胁满胀连及两肋下5月余，伴见背酸痛、腹胀、哎气、口苦夜甚。口干饮温，大便稀溏日2－3行，乏力、耳鸣、眼黑发朦。纳眠尚可。形体中等偏胖、肤色黯黄少泽。心下及两肋下压之疼痛拒按。舌淡润苔白略厚，脉略弦稍细。考虑为柴胡桂枝干姜汤证，开6剂。二诊：诉口苦失、口干减，余症同前。追诉询知有胃炎病史，偶有哎气返酸、恶心及胸骨后微灼感。舌暗淡质偏嫩苔薄，脉同前。心下及两肋下仍压之疼痛拒按。改半夏泻心汤合小陷胸加味，4剂药后其症若失。初诊据 “口苦、便溏、胸脘胁肋或胀或痛”而投柴胡桂枝干姜汤。 按刘渡舟老经验用柴胡桂枝干姜汤三大主症即口苦、便溏、胸脘胁肋或胀或痛，但不效，后查资料复习见还有一句话：“遇肝胆疾病或慢性结肠炎或糖尿病患者”。原来刘老早就摸准了疾病谱！
3、随证治之即方随证变，一是强调病证是动态的；二是说明体质是相对性的稳态，但也是会变的！
这篇思考是粗浅的，不当之处，欢迎商讨！意在抛砖引玉。
参考文献：
【1】：靳琦编著，《王琦辨体-辨病-辩证诊疗模式》。北京：中国中医药出版社，2006
【2】：同上
说明：本文为08年《全国经方临床提高班暨学术交流会》提交论文。
作者:
地平线
时间:
2008-11-19 09:45
舍本逐末，难得经方之真谛。
作者:
彰机堂主
时间:
2008-11-19 10:34
里面的病案没有一个是经方
作者:
安宇
时间:
2008-12-5 16:24
官方没人懂经方，声势浩大自吹自擂。
作者:
冷建波
时间:
2010-6-1 09:50
哦哦 听楼上三位老师的评论 我还是不拜读了 免得糊涂了自己
作者:
hanchuan
时间:
2010-6-5 10:03
希望多一些这样的交流文章
作者:
chinajxm
时间:
2017-3-25 13:09
学习了
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