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标题: 2018-11-21李明国老师《六神类方解伤寒》第三十一课 [打印本页]

作者: sunjianchen 时间: 2018-11-21 20:56
标题: 2018-11-21李明国老师《六神类方解伤寒》第三十一课

大家好，从今天开始由我与大家共同学习玄武汤类方的课程。

由于每周二诊所我都得守到九点，所以这三次课的时间都是每周三的20:00.

首先我们先看第一个方子

【甘草附子汤】

甘草（二两，炙）附子（一枚，炮，去皮）白术（二两）桂枝（四两，去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食汗出复烦者，服五合。恐一升多者，服六七合为妙。

汉传经方解析法

三才解析法

阳性药：附子、桂枝、白术

平性药：炙甘草

阴性药：无

从三才解析法中可以看出，三味温热药，一味平性药，对治寒饮证。

四象解析法

君：附子（热苦辛）1枚

臣：桂枝（温辛甘滋）4两

白术（温辛甘滋微苦）2两

佐：炙甘草（平，甘滋）2两

接下来我们看相应药症

附子热苦辛

《本经》：主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。

附子，大辛大热，能祛寒，温中降逆，活血通经脉，止疼痛。

桂枝温辛甘滋

刘志杰：治伤寒中风。

《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

大量桂枝，加重解表力量，还可以发越降逆。

白术温辛甘滋微苦

《本经》：主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。

白术辛温，能化湿而祛除风湿痹痛。

桂枝白术起到辅助附子，增强其去除风寒湿痹的作用，故为臣药。

炙甘草平甘滋

《本经》主五藏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创肿，解毒。久服轻身延年。

炙甘草性平，甘滋，能缓急性疼痛，又能护中焦，补充津液。

下面我们来看相关条文

306、风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（宋175）

有虚寒中风，就会汗出，恶风怕冷不欲去衣。内有寒饮不化就会小便不利。小便频数。寒饮上逆会短气。甚则头晕、欲吐等。寒饮水湿充斥肌表就会身微肿。风湿相搏于肌表肢节，筋脉肢节痹阻，就会骨节疼烦，屈伸不利。近之则痛剧，骨节疼痛不敢触碰。

从这些症状看，病人本有虚寒水饮，又感风湿。这是少阴太阴合病，外有中风和湿邪，内有虚寒水饮，内外俱病。而且是以肌表的寒湿为重。治疗需要表里双解，温中通脉，解表去寒化湿。而甘草附子汤正对证，各方面都照顾到了。

附子、白术化寒饮、去湿痹。大量桂枝，加重解表力量，还可以发越降逆。炙甘草缓急止痛护胃。处方简单，却力大效强。

煎服法：煎煮后分三次服用，微微汗出就可以。

不可大汗，大汗则不会去病。后面还讲了能食汗出复烦者，减量服用，喝一半就可以。能食说明胃气足，这个汗出而烦是里面有些微的热。其实症状轻的可以喝的量少一点。有的病人第一次使用附子这个药，除了配方中的附子是从最小量5克开始起用外，也可以在服药时先少量的喝点，没什么反应，第二顿再加量。

甘草附子汤总结：

病位：表里同病，以表为主。

病理：寒饮证。

只是内有寒饮可否去掉桂枝

或然症状：以附子药症为主症，以桂枝、白术药症为兼证的一系列症候群。

常见症状：风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者。

常见体征：舌淡齿痕苔水滑等。

看下一个方子

【桂枝去芍药加附子汤】

桂枝（三两）甘草（炙，二两）生姜（切，三两）大枣（擘，十二枚）附子（炮，去皮，破八片，一枚）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

汉传经方解析法

三才解析法：

阳性药：附子、桂枝、生姜

平性药：甘草、大枣

阴性药：无

四象解析法：

君：附子（热苦辛）1枚

臣：桂枝（温辛甘滋）3两

生姜（大温辛）3两

佐：甘草（平甘滋）2两

大枣（平甘滋）12枚

附子、桂枝、炙甘草前一个方子已经讲过了，这里看看生姜和大枣。

生姜大温辛

《本经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。

大枣平甘滋

《本经》：主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。和百药。

整个方子的配伍是三味温热药，两位平性药，对治表里同病的寒饮证。

相关条文

310、太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（宋22）

从方剂的药物药量更换可以看出这三个病情的程度处于三个不同的阶段。首先看“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”，这是太阳病中风表证，误下后伤了中焦胃气，造成下焦气逆上冲，还好不太严重，只是造成脉促、胸满，方子是在桂枝汤的基础上给予去掉寒凉的芍药避免进一步伤中焦胃气。

这里就涉及到一个桂枝去芍药汤

【桂枝去芍药汤】

君：桂枝（温辛甘滋）3两

臣：生姜（大温辛）3两

佐：甘草（平甘滋）2两

大枣（平甘滋）12枚

整个方子少了使药芍药，只有阳性药与平性药组成，药方的温热偏性相对的加强了。看起来只是一味药的变化，其病机奥妙却无穷。桂枝为君解表降逆，生姜加强辅助君药解表，兼温固中焦，炙甘草、大枣补胃气津液，对治凉滞证。

接着看“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”

若微寒者，就说明机体出现了阳气不足。阳气不足的原因，有可能是误下误汗引起的，也有可能病人平时就不避寒热，导致寒邪伤了阳气。不过了这只是微寒，程度很轻微。

但是跟上面的症状比较，却是寒邪增强了。会出现畏寒怕冷，肢凉的症状。因此给加了个附子以温阳驱寒。

附子，大辛大热，能祛寒降逆温中，通经脉，活血止疼痛。因为寒气不重，只用了很少的量，一枚而已。以温阳驱寒，配合桂枝去芍药汤，解表降逆，温中补津液。

桂枝去芍药加附子汤也没有阴性药牵制，只有阳性药加平性药，是个温热偏性较强方剂，对治寒饮证。附子虽然量少，因为药性烈偏性大，还有毒性，所以附子为君。而少阴病中风证的治疗标准方，就是桂枝去芍药加附子汤。

桂枝去芍药加附子汤总结：

病位：表里同病，以表为主

病理：寒饮证

常见症状：恶风，不发热，汗出多，身冷手足冷，面无华，但欲寐，或小便难，四肢微急，难以屈伸等。

或然症状：以附子药症为主诉，以生姜、桂枝药症为兼症的一系列症候群。

常见体征：脉微浮无力，舌质淡

下面来看桂枝附子汤

【桂枝附子汤】

桂枝（四两）附子（三枚）生姜（三两）大枣（十二枚）炙甘草（二两）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

汉传经方解析法

三才解析法：

阳性药：附子、桂枝、生姜

平性药：炙甘草、大枣

阴性药：无

四象解析法：

君：附子（热苦辛）3枚

臣：桂枝（温辛甘滋）4两

生姜（大温辛）3两

佐：甘草（平甘滋）2两

大枣（平甘滋）12枚

方子为阳性热药加平性佐药，没有阴性药，对治寒饮证。附子桂枝的药量加大了好多。附子用这么大的量是为了增加解表去寒湿的力度，对虚寒饮盛引起的疼痛效果好。

相关条文：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。”

这条的症状就更重了。伤寒八九日，这么久的时间，要么自愈了，要么传变了，只要有病邪入侵，机体就会自动抗邪，就要耗伤津液。会往什么方向发展还是要看个体身体的强壮程度而定。不呕是疾病没有向少阳传变，不渴是疾病没有向阳明传变。

那么到底是怎么个情况？

条文说：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。”

伤寒后津液伤了，伤津液就是伤阳气。而肌表还出现了风湿侵袭，身体疼痛的厉害。

不能转动的原因，一个是风寒湿痹阻疼痛，一个是津液耗伤、肌表失养，寒湿水饮引起身体沉重。

脉浮说明病在肌表，脉虚说明津液不足，涩说明有寒湿参与。条文的症状都是简略的，挑代表性的重点的说，其实还会有畏寒、肢冷、汗出等症状出现，治疗上给予桂枝附子汤，并加大了药量。

“若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”。

在上面的症状的基础上出现小便自利，说明里面有水饮了。

津伤一般会口渴，小便少。而这里出现便硬、小便自利，说明津伤重了，阳气也虚，不能气化水饮为津液了。

前面有伤寒表证，现在还有风湿相搏于表，机体抗邪都需要津液外出抗邪。

那么这个里有水饮，怎么没有上逆呢？

那是因为中焦胃气没受损，只要中焦亏虚就会有气上逆。

下焦水饮多了，要从小便排出体外，就会出现小便自利。

而这里的大便硬是有津伤津亏的原因，也有水饮不化津液的原因，总之是津液不能润滑肠道了。

两者加起来就出现便硬。这里面的水饮不是从肠道排出，而是走小便。这个机理类似于脾约的机理。

此时在原来温阳化气而固中的基础上去掉桂枝，怕桂枝解表更伤津液，所以加白术以祛水饮，化水饮为津液。

这里着重强调下附子。

由于市面上附子炮制方法不一，不能保证药效的统一性，使得用量无法把握。

汉传经方用附子，采用道地的江油生附子。

不经炮制，从5克起用，根据病情和患者体质，逐渐加量到轻微的“暝眩反应”出现为度。

大量临床观察效果良好。

但因为每个人体质和病证不同，出现如冒状的剂量有所差异。

桂枝附子汤总结：

病位：表里同病，以表为主。

病理：寒饮证

常见症状：风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧等。

或然症状：以附子药症为主诉，以生姜、桂枝药症为兼症的一系列症候群。

常见体征：脉浮虚而涩

以上是今天所讲的玄武汤类中的甘草附子汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝附子汤的课程，下周三我们接着学习，谢谢。

作者: derogba 时间: 2018-11-22 19:34
拜读！

作者: 杏林小生 时间: 2019-1-24 13:36

作者: wangjizhi 时间: 2019-3-8 11:10
感恩汉传

作者: wangjizhi 时间: 2019-3-11 09:49
谢谢，再次学习

作者: wangjizhi 时间: 2019-5-31 09:31
桂枝加附子汤，解析的很好

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