汉传中医师承网

标题: 转帖：《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒杂病论》 [打印本页]

作者: 子曾曰过 时间: 2007-7-25 14:31
标题: 转帖：《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒杂病论》
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 飞龙在天时间: 2007-3-7 12:57 标题: 转帖：《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒杂病论》

《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒杂病论》（一）

全文: 近几年来由于不少考证学的研究揭示出已有足够的论据证实张仲景所著《伤寒杂病论》(以下简称《伤寒》)的主要方证源自《汤液经法》(以下简称《汤液》)。种观点早在晋代已提出，如皇甫谧《针灸甲乙经》在序中说：“仲景论广《汤液》为数十卷，用之多验”，已明确提出仲景著作主要取材于《汤液》，本应引起后人重视，但《伤寒论》原序中有，“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎臚药录》并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》”，再加上晋代成无己以《内经》释《伤寒》，致使不少人仍认为张仲景据《内经》撰写了《伤寒》。对《伤寒》的形成、理论体系特点仍未重视。近有钱超尘教授的考证研究证实，《伤寒》主要方证源自《汤液》，更重要的是，证实张仲景原序中的“撰用”以下23字为后人加入，这对进一步研究仲景学说起到很大影响。鉴此，张仲景依据《汤液》撰写了《伤寒》已是不争的史实，可知从《汤液》到《伤寒》是一次历史的飞跃，那么张仲景是怎样完成这一飞跃？又是怎样把《汤液》变成《伤寒》呢？这是值得我们深思的。今不揣鄙俚，述之己见。

承继经方精华整理方证经验

　　把张仲景称之为方剂之祖，认为《伤寒》中诸方(《伤寒论》113方、《金匮要略》145方)是其首创、发明，是违背一般常识规律的。人生苦短，那么多有效验方，由一人经验发明，是不可能的，现有不少考证资料已证实，《伤寒》的方证是集成于前人总结。

　　(一)主取法于《汤液》

　　晋代皇甫谧在《针灸甲乙经序》曰：“仲景论广《伊尹汤液》为数十卷”，但传世早期未见其书，致使学者生疑。敦煌医卷《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》被发现，证实了其传不讹。其中记载：“依《神农本草经》及《桐君采药录》上中下三品之药，凡三百六十五味，以应周天之度，四时八节之气。商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三□，为方亦三百六十首。上品上药，为服食补益方者，百二十首；中品中药，为疗疾却邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪痈疽等方，亦百二十首，凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。今检录常情需用者六十首，备山中预防灾疾之用耳”。这六十首原貌怎样？张仲景引用了哪些方药？这要首先分析《辅行诀》的60首方药。《辅行诀》的六十方剂，实际由三部组成：

第一部分：五脏大小补泻方

　　1．辨肝脏病证治

　　①小泻肝汤：枳实、芍药、生姜。在《伤寒》：去生姜，称之为枳实芍散。

　　②大泻肝汤：枳实、芍药、甘草、黄芩、大黄、生姜。在《伤寒》：去甘草，加半夏、柴胡、大枣，称之为大柴胡汤。

　　③小补肝汤：桂枝、干姜、五味子、大枣（一方作薯蓣）。在《伤寒》：去干姜、五味子，加茯苓、甘草，称之为苓桂枣甘汤。

　　④大补肝汤：桂心、干姜、五味子、旋覆花、代赫石（一作牡丹皮）、竹叶、大枣（一作薯蓣）。在《伤寒》：去干姜、五味子、旋覆花、代赫石、竹叶，称之为苓桂枣甘汤。

　　2．辨心脏病证方

　　①小泻心汤：龙胆草、栀子、戎盐。

　　②大泻心汤：龙胆草、栀子、苦参、升麻、豆豉、戎盐。

　　③小补心汤：栝楼、薤白、半夏、白酨浆。在《伤寒》：称之为栝楼薤白半夏汤。

　　④大补心汤：栝楼、薤白、半夏、枳实、厚朴、桂枝。在《伤寒》：去半夏，称之为枳实薤白桂枝汤。

　　又辨心包病证方

　　①小泻心汤：黄连、黄芩、大黄。在《伤寒》：称之为泻心汤方。

　　②大泻心汤：黄连、黄芩、大黄、芍药、甘草、干姜。在《伤寒》：称之为泻心汤，去干姜称之为芍药甘草汤。

　　③小补心汤：代赭石（一作牡丹皮）、旋覆花、竹叶、豆豉（一作山萸肉）。

　　④大补心汤：代赫石（一方作牡丹皮）、旋覆花、人参、甘草、干姜、竹叶、豆豉（一作山萸肉）。在《伤寒》：去干姜、竹叶、豆豉，加生姜、半夏、大枣，称之为旋覆花代赭汤。

　　3．辨脾脏病证方

　　①小泻脾汤：附子、干姜、甘草。在《伤寒》：称之为四逆汤。

　　②大泻脾汤：附子、干姜、甘草、黄芩、大黄、枳实。在《伤寒》：去枳实、黄芩，称之为四逆汤及大黄甘草汤。

　　③小补脾汤：人参、甘草、干姜，术。在《伤寒》称之为理中汤或丸。

　　④大补脾汤：人参、甘草、干姜、术、麦门冬、五味子、旋覆花（一作牡丹皮）。在《伤寒》：去麦门冬、五味子、旋覆花，变称理中汤。

　　4．辨肺脏病证方

　　①小泻肺汤：葶苈子、大黄、芍药。在《伤寒》：去大黄、芍药，加大枣，称之为称葶苈大枣泻肺汤。

　　②大泻肺汤：葶苈子、大黄、芍药、甘草、黄芩、干姜。在《伤寒》：去大黄，加大枣变称葶苈大枣泻肺汤、黄芩汤和甘草干姜汤。

　　③小补肺汤：麦门冬、五味子、旋覆花（一方作细辛）。

　　④大补肺汤：麦门冬、五味子、旋覆花（一作牡丹皮）、细辛、地黄、竹叶、甘草。

　　5．辨肾脏病证方

　　①小泻肾汤：茯苓、黄芩、甘草。

　　②大泻肾汤：茯苓、黄芩、甘草、芍药、干姜。在《伤寒》：去茯苓加大枣，称之为黄芩汤和甘草干姜汤。

　　③小补肾汤：地黄、竹叶、甘草、泽泻。

　　④大补肾汤：地黄、竹叶、甘草、泽泻、桂枝、干姜、五味子。

　　6．泻方五首：以救诸病误治、致生变乱者方

　　①泻肝汤：救误用吐法。枳实、芍药、代赭石、旋覆花、竹叶。

　　②泻心汤：救误用清下。黄连、黄芩、人参、干姜、甘草。在《伤寒》：去甘草，称之为干姜黄连黄芩人参汤。

　　③泻脾汤：救误用冷寒。附子、干姜、麦门冬、五味子、旋覆花。在《伤寒》：去麦门冬、五味子、旋覆花，称之为干姜附子汤。

　　④泻肺汤：救误用火法。葶苈子、大黄、生地、竹叶、甘草。

　　⑤泻肾汤：救误用汗法。茯苓、甘草、五味子、桂枝、生姜。在《伤寒》：去五味子，称茯苓甘草汤。

　　7．小补五脏方

　　①养生补肝汤：蜀椒、桂枝、韭叶、芍药、芒硝、麻油。

　　②调神补心汤：旋覆花、栗子、葱叶、豆豉、栀子、人参。

　　③建中补脾汤：甘草、大枣、生姜、饴糖、芍药、桂心。在《伤寒》：称之为小建中汤。

　　④宁气补肺汤：麦门冬、五味子、芥子、旋覆花、竹叶、白酨浆。

　　⑤固元补肾汤：地黄、山药、苦酒、甘草、薤白、干姜。

　　8．大补五脏方

　　大补肝汤：养生补肝汤加羊肝。

　　大调神补心汤：调神补心汤加鸡心。

　　大建中补脾汤：建中补脾汤加牛肉。

　　大宁气补肺汤：宁气补肺汤加犬肺。

　　大固元补肾汤：固元补肾汤加猪肾。

　　以上有关五脏补泻方为共计为39首。其中：药味相同原方出现于《伤寒》的有：栝楼薤白半夏汤、泻心汤、四逆汤、理中汤、小建中汤5方。经加减变化的有：枳实芍药散、大柴胡汤、苓桂枣甘汤、枳实薤白桂枝汤、芍药甘草汤、旋覆花代赭石汤、大黄甘草汤、葶苈大枣泻肺汤、黄芩汤、甘草干姜汤、干姜黄连黄芩人参汤、干姜附子汤、茯苓甘草汤等13方。而小泻心汤、大补心汤、小补心汤、小补肺汤、大补肺汤、小泻肾汤、小补肾汤、大补肾汤、泻肝汤、泻肺汤、及大小养生补肝汤、调中补心汤、宁气补肺汤、固元补肾汤等18方在《伤寒》无对应的方证。这就是说张仲景从五脏补泻方证中，选取了21首即一半的方证撰进《伤寒》。

第二部分：大小二旦六神方

　　《辅行诀》记载：“陶弘景曰：外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部”。具体方证为：

　　1．正阳旦汤：桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草、饴糖。在《伤寒》：称小建中汤。

　　2．小阳旦汤：桂枝、甘草、生姜、大枣、芍药。在《伤寒》：称桂枝汤。

　　3．小阴旦汤：黄芩、芍药、甘草、大枣、生姜。在《伤寒》：去生姜，变称黄芩汤。

　　4．大阳旦汤：黄芪、桂枝、芍药、生姜、甘草、大枣、饴糖、人参。在《伤寒》：去人参，变称黄芪建中汤。

　　5．大阴旦汤：柴胡、人参、半夏、生姜、甘草、大枣、黄芩、芍药。在《伤寒》：去芍药，变称小柴胡汤。

　　6．小青龙汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草。在《伤寒》：称麻黄汤。

　　7．大青龙汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草、生姜、大枣、石膏。在《伤寒》：称小青龙汤。

　　8．小白虎汤：石膏、知母、甘草、粳米。在《伤寒》：称为白虎汤。

　　9．大白虎汤：竹叶、石膏、半夏、麦门冬、甘草、粳米、生姜。在《伤寒》：去生姜，加人参，称竹叶石膏汤。

　　10．小朱鸟汤：黄连、阿胶、芍药、黄芩、鸡子黄。在《伤寒》：称黄连阿胶鸡子黄汤。

　　11．大朱鸟汤：黄连、阿胶、鸡子黄、芍药、黄芩、人参、干姜、苦酒。

　　12．小玄武汤：茯苓、芍药、生姜、白术、附子。在《伤寒》：称真武汤。

　　13．大玄武汤：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、人参、甘草。在《伤寒》：去甘草、生姜，称附子汤。

　　14．小勾陈汤：甘草、干姜、人参、大枣。在《伤寒》：去人参、大枣，称甘草干姜汤。

　　15．大勾陈汤：生姜、甘草、人参、黄连、黄芩、半夏、大枣。在《伤寒》：加干姜，称生姜泻心汤。

　　16．小腾蛇汤：枳实、厚朴、芒硝、甘草。在《伤寒》：去甘草，加大黄，称大承气汤。

　　17．大腾蛇汤：枳实、厚朴、芒硝、甘草、大黄、葶苈子、生姜(一作大枣)。

　　以上大小二旦六神方证共计是17个，对照《伤寒》，方证无变化的有：小建中汤、桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、白虎汤、黄连阿胶鸡子黄汤、真武汤等。方证有加减变化的有：黄芩汤、黄芪建中汤、小柴胡汤、竹叶石膏汤、甘草干姜汤、生姜泻心汤、附子汤、大承气汤。惟有大朱鸟汤、大腾蛇汤在《伤寒》没有对应的方证名，但已含小朱鸟汤、小腾蛇汤方证于其中，因此，可以说，张仲景把大小二旦六神中的17方证全都撰入了《伤寒》。

第三部分：开窍救卒死方证

　　《辅行诀》曰：“陶隐居云：中恶卒死者，皆脏气被壅，致令内外隔绝所致也。仙人有开五窍以救卒死中恶之方五首”。其五方为：

　　1.点眼以通肝气方：矾石。

　　2.吹鼻以通肺气方：皂角、细辛。

　　3.着舌以通心气方：硝石、雄黄。

　　4.启喉以通脾气方：赤小豆、瓜蒂、盐、豆豉。《伤寒》：去盐，称瓜蒂散。

　　5.熨耳以通肾方：戎盐、豆豉、葱白。

　　以上救急方5首中，启喉以通脾气方证，张仲景在《伤寒》撰为瓜蒂散方证。

　　以上是统计《辅行诀》记载方剂，从三部分来看，第一部分五脏补泻方为39首；第二部分大小二旦六神为17首。第三部分开窍救卒死方为5首。这样三部分相加应是61首，但其中第二部分的正阳旦汤与第一部分的建中补脾汤方药组成相同，皆与《伤寒》的小建中汤相同，故其总数为六十首。张仲景以60方证中，选用了五脏补泻方证39个中的21个、大小二旦六神17个(15个)、开窍救急方证1个，共37个，减去重复的小建中汤则为36个，也就是说，张仲景撰用《汤液》方证中的三分之二为《伤寒》。那么《伤寒论》为112(113)方，如合《金匮要略》则为257方，其余的方证是从哪里来的呢？“仲景论广《汤液》”应为其大眼目。

　　(二)论广《汤液》

　　皇甫谧谓“仲景论广《伊尹汤液》为十数卷，用之多验”，谓论广者，当不外以其个人的学识经验，或间有博采发挥之处，后人以用之多验，更证实其科学性。这里更提示了我们，张仲景依据60个方证，经过精选，并经临床体验，变化为诸多方证，这些在《伤寒》比比皆是，如桂枝加桂汤方证、桂枝加芍药汤方证、桂枝加大黄汤方证、桂枝加附子汤方证……书中可见40多方证，以麻黄汤加减变化的也有30多方证，还有以柴胡、承气、附子类等二十余类变化的方证，这大概属论广的部分吧？此外，《伤寒》中有不少既不属于《汤液》原方，也不属论广的方证，如崔氏八味丸、当归芍药散等，可知来源于其他经方著作。

　　(三)博采众方

　　《汉书·艺文志·方技略》记载：“经方十一家”为“《五脏六腑痹十二病方》三十卷，《五脏六腑疝十六病方》四十卷，《五脏六腑瘅十二病方》四十卷，《风寒热十六病方》二十六卷，《泰始黄帝扁鹊俞跗方》二十三卷，《五脏伤中十一病方》三十一卷，《客疾五脏狂颠病方》十七卷，《金创瘲瘛方》三十卷，《妇女婴儿方》十九卷，《汤液经法》三十二卷，《神农黄帝食禁》七卷”。这么多的经方，张仲景是能看到的，不止《汤液》，所撰用的方证当有不少出自以上经方书籍，但具体出处尚无法考证。不过考证1973年长沙出土的《汉墓马王堆帛书》(简称《帛书》)，可看到《伤寒》中的风引汤很近似《帛书》诸伤方第一方，其他药如用冬葵子治疗小便不利、乌头祛寒痹痛、烧裈散治疗瘥后劳复阴阳易等，皆与《帛书》相似。足以说明，张仲景撰写《伤寒》，其方证来源，不但取自《汤液》，还博采于众多其他经方方书。

　　(四)令方证标准化

　　仲景在选用经方过程中，紧密结合临床，凡方药必与证相应，即力求方证的标准化。对比《汤液》与《伤寒》的方证，可看出，有的是药有所变，有的是证有所变，其目的是贴近临床使其标准化。经临床检验方证相应者，即直接撰用，如桂枝汤(小阳旦汤)、麻黄汤(小青龙汤)、小青龙汤(大青龙汤)、泻心汤(小泻心汤)、黄连阿胶汤(小朱鸟)等。有的方证不相应者，则进行改证或改药，如《汤液》中的小白虎汤，“治天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升不已，脉洪大者方”，《伤寒》则去掉“饮水数升不已”症，名为白虎汤；而把兼见“饮水数升不已”改写为“大烦渴不解”，而改称白虎加人参汤方证；又如大阴旦汤去芍药而改称小柴胡汤……。而论广的方证更显仲景对方证标准化的用心，如桂枝汤的方与证，与《汤液》中的小阳旦汤基本一致，故仲景只是改变了方名，而证基本沿用，且更具体化、标准化。而值得注目的是，对桂枝汤的论广，如桂枝汤“治太阳病，头痛发热，汗出恶风”。如又见“气从少腹上冲心者”，则为桂枝加桂汤；如见“因尔腹满时痛者”，则为桂枝加芍药汤方证；如见“大实痛者”，为桂枝加大黄汤方证；如见“项背强几几，反汗出恶风者”，为桂枝加葛根汤方证；如见“身体强几几然，脉反沉迟”，为栝楼桂枝汤方证……论桂枝汤方证还很多，论广其他方证更多，以上所举只是仲景标准化之一斑。这里可知，所谓“论广”实际是仲景把每一方证进行标化。
中国中医药报

说明：我是从一个网站看到的，并不是直接从中国中医药报转过来的。见到里面说的有些道理，就发过来和大家分享了。

作者: 子曾曰过 时间: 2007-7-25 14:31
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 飞龙在天时间: 2007-3-7 12:59 标题: 《伤寒杂病论》是怎样撰成的——从《汤液经法》到《伤寒杂病论》（二）

注：文中《汤液经法》简称为《汤液》，《伤寒杂病论》简称为《伤寒》。

二、从八纲飞跃为六经

　　从《汤液》到《伤寒》是个伟大的历史飞跃，它是如何飞跃的呢？除上述仲景把方证进行整理、论广、标准化外，更重要的是理论的升华。

　　(一)方以类聚

　　史书记载证明，汉代已存在八纲辨证。《汉书·艺文志》记载：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火齐，以通闭结，反之于平。及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”。从班固对经方的描述可知，经方治病，是用药物的寒热温凉，治疗疾病的寒热阴阳，量疾病的浅深，即注意到疾病的病位在表(外)在里(内)。看《汤液》有关“大青龙汤，治天行、表不解”，“小泻脾汤，治……里寒外热”等方证记载，可知当时已用八纲即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里进行辨证论治。对照《汤液》和《伤寒》的方证皆体现了八纲辨证，不同的是《伤寒》突显了六个辨证提纲，也就是后世所称的六经提纲，由此可知仲景对古方进行了总结、归纳，便是“方以类聚”之举。具体而言即把古代的方证通过临床实践归为六类证，即三阳类证和三阴类证。三阳类证即：①治疗太阳病类方证，其共同的适应证为脉浮，头项强痛而恶寒。属于这一类的方证有——桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄耆汤、栝楼桂枝汤等方证。②阳明病类方证，其共同的适应证为胃家实证。属于这类方证有——大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、瓜蒂散、大黄甘草汤等方证。③少阳病类方证，其共同的适应证为口苦，咽干，目眩等证。这类方证有——小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证。三阴类证为：④少阴病类方证，其共同的适应证为脉微细，但欲寐等证。这类方证为——麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤等方证。⑤太阴病类方证，其共同的适应证为腹满时吐，食不下，自利益甚等证。这类方证有——理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吳茱萸汤、甘草干姜汤等方证。⑥厥阴病类方证，其共同的适应证为消渴，气上撞心，心中痛热，时腹自痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。这一类方证有——柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、麻黄升麻汤等方证。从证类的特点可以看出：①、②、③类证皆属于阳热实，④、⑤、⑥类证皆属于阴寒虚，前三者称三阳证，后三者称三阴证，此六者即后世之六经辨证提纲。因此，著名经方家胡希恕认为：“其实六经即来自八纲，乃万病的总纲”。但张仲景是怎样把八纲变为六经的呢？这是值探讨的问题。

　　(二)创建半表半里理念

　　仔细读仲景书则可发现：仲景最伟大功绩之一，是创建了半表半里理念，并由此创建了六经辨证体系。通过《汤液》和《伤寒》方证的对比研究，可求得考证，其中《伤寒论》第148条可提供有力证据，其条文曰：“伤寒五六曰，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也，汗出为阳微，假令纯阴结，不得有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤”。这里的“脉虽沉紧”，当是“脉虽沉细”。“不得为少阴病”，是指汗出后，人体津液虚衰，可能由表阳证转为表阴证之少阴病，实际上病已不在表，已往里传，但仍未完全传之里，而是“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，邪入半表半里。这种不在表，也不在里的病位概念，在《汤液》是找不到的，可以说是仲景率先提出或者说是发明的。这就是张仲景在八纲中加入了半表半里病位概念，与《汤液》中的八纲，只有表里(外内、浅深)显然不同，也就是说，张仲景把八纲的病位表里又加入了半表半里概念，是产生六经的关键。

　　值得注意的是，仲景提出的半表半里病位概念，是八纲概念，不是脏脏经络概念。由此，半表半里、六经理论的提出，使经方形成了独特的六经辨证理论体系。

　　六经名并未直接出现于《伤寒》，在《伤寒》有太阳、阳明、少阳三阳和少阴、太阴、厥阴，所谓三阴三阳，后世简称为六经。因有“撰用《素问》……”之说，后世多囿于脏腑经络之论，缺乏考证，难于反映六经实质。实际上《伤寒》的六经，是由疾病症状所反映的病位和病性来决定的，关键是对病位辨别。从症状看，三阳病中的太阳病有脉浮，头项强痛而恶寒，可知病浅、病在表。阳明病有胃家实，可知病深、病在里。少阳病，口苦、咽干、目眩，病位是在表？还是在里？这在《汤液》找不到答案，是仲景据临床另做了归类，即第148条所述，指出“半在里半在外(表)”即指病位在半表半里。按阴阳分类，在同一病位可出现阴性证和阳性证，即与三阳相对的是三阴，即一个病位可呈现阴阳两类证，这样六经的提纲就是病位、病性的概括、反映。即病位在表的阳证为太阳病：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，(用八纲分析之)为表阳实热证；病位在表的阴证为少阴病：“少阴之为病，脉微细但欲寐也”，为表阴虚寒证；病位在里的阳证为阳明病：“阳明之为病，胃家实也”，为里阳实热证；病位在里的阴证为太阴病：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚”，为里阴虚寒证；病位在半表半里的阳证为少阴病：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”，为半表半里阳实热证；病位在半表半里的阴证则为厥阴病：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中痛热，时腹自痛，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”，为半表半里阴虚寒证。如此六个标准化的辨证提纲，是临床常见症状的分类提纲，简单而明确，依据提纲判别六种证，一般可以使辨证准确无误。后世因习惯联系脏腑经络理论而陷入混乱，而实际六经仍是八纲的概念。这里要注意的问题是：八纲是指寒、热、虚、实、阴、阳、表、里八者，加入半表半里则实际是九数，因从八纲变化而来，半表半里蕴于表里，故仍习惯称八纲辨证。胡希恕老师于1980年在北京中医学院学报发表了这一论述，曾有一读者提出质疑：依次推理应有半阴半阳、半虚半实……言之半表半里不应为独立的病位。当知这是仲景在《伤寒》中所提出，有实在内容，是疾病规律的反映，不是主观臆测。

作者: 子曾曰过 时间: 2007-7-25 14:32
--------------------------------------------------------------------------------
作者: 飞龙在天时间: 2007-3-7 13:01    标题: 《伤寒杂病论》是怎样撰成的--从《汤液经法》到《伤寒杂病论》（三）

三、于批判继承中创新

　　张仲景总结前人方证经验，即主要依据《汤液》中的方证，并搏采其他经方、医方方证经验，以八纲辨证总结经验，并据临床实践，提出半表半里病位理念，创建了六经辨证理论体系。完成一使命，除了仲景个人智慧外，还必须具备批判、继承精神才能弘扬、创新。

　　(一) 继承道家思想  从《辅行诀》我们知道，经方的发展是由《神农本草经》到《汤液》，再发展为《伤寒》，其方证主要来源于道家的大小、二旦、六神及大小五脏补泻等方证。由此可见，《伤寒》的框架根源于道家，受道家医学思想影响。从《伤寒》的主要内容看，老子《道德经》中“道法自然”的思想指导了经方的理论和临床治疗。如表证，是人体患病时正邪相争于体表，人体处于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出的状态，此时借助药力发汗解表，以麻黄汤、桂枝汤(表阳证)发汗祛邪，或以麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤(表阴证)温阳强壮解表等，这都是顺应人体欲借汗出驱邪外出的自然良能来治愈疾病的。又如里证，邪热在里、在下时，用大承气汤、小承气汤等攻下驱除邪热；邪热在里、在上时，用瓜蒂散涌吐祛邪；邪在里、在中时，用白虎汤、泻心汤等(里阳证)清除邪热；里之寒证，用理中汤、吴茱萸汤(里阴证)温中祛邪；半表半里证，用小柴胡汤(半表半里阳证)和解清热祛邪，或以乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤(半表半里阴证)和解温阳祛邪等，皆是顺应人体自然良能。这就是经方的治病之道，皆遵循“道法自然”的思想。这些来自道家的方证和思想理论，是自然科学的反映，在临床行之有效，张仲景对此的继承和弘扬是科学发展的必然。

　　(二)摒弃五行学说  《辅行诀》中记载：“张机撰《伤寒论》避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识之耳”。这里的“避道家之称”不仅明示了改方名的缘由，更重要的是，提示了仲景摒弃道家五行思想，创建独特的经方辨证论治体系的大眼目。《伤寒》中以药名方，以方名证，是方药组合、方证互证、长期临床实践形成的经验总结。《伤寒》以方名证是经方辨证理论体系的重大特点，如桂枝汤、小柴胡汤等，不仅代表其方药组成及功用，而且还代表了病位、病情，即六经所属。也就说，从医疗实践着眼是张仲景改变方证名的主要原因。这揭示出仲景批判地继承了道家医学。仔细对比《汤液》与《伤寒》的方证，仲景撰用了《汤液》中的60个方证，其中39个为五脏大小补泻方证，是脏腑辨证论治的典范。《辅行诀》中着重介绍了《五味补泻体用图》，并指出：“在天成象，在地成形，天成五气，化成五味，五味之变，不可胜数。今者约列二十五种，以明五行互含之迹，以明五味变化之用”。由此可知《汤液》中有八纲辨证，但更主要的是以五行理论指导五脏辨证。又据《汉书·艺文志·方技略》记载：经方十一家中有《五脏六腑痹十二病方》三十卷，《五脏六腑疝十六病方》四十卷，《五脏六腑瘅十二病方》四十卷，《五脏伤中十一病方》三十一卷，《客疾五脏狂颠病方》十七卷……皆属脏腑辨证，仲景或者参阅了这些经方著作或撰用其中的方证，但我们惊奇地发现：《伤寒》已经不再用五脏五行理论。张仲景撰用了39个方证，却不再以脏腑补泻名方，如小泻肝汤改名为枳实芍药散、大泻肝汤改称为大柴胡汤，小补心汤改称栝楼薤白半夏汤、大补心汤改称为枳实薤白桂枝汤，小补脾汤改名为理中汤、建中补脾汤改名为小建中汤，小泻脾汤改称为四逆汤……值得注意的还有，有的虽用其名，但其适应证已不是脏腑概念：如小泻心汤改名为泻心汤，其适应证为“心气不定，吐血衄血”的阳明里实热证；又如小泻脾汤的适应证为“治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者”，而《伤寒》改称其为四逆汤，其适应证为“大汗、若大下利而厥冷、脉微欲绝，里虚寒甚者”，这表示张仲景更注重八纲辨证而不再用脏腑理念。

　　分析张仲景不用五行五脏理论的原因，当知张仲景是医学家，更注重于临床实践，他的理念是紧密结合临床总结出的经验。

　　1．旨在创建六经辨证的科学理论体系：六经辨证是以八纲辨证为基础，其中病位概念分表、里、半表半里，不再用脏腑经络病位的概念。

　　2．脏腑辨证的方证存在明显蔽端：如在《汤液》中以小泻心汤、大泻心汤命名者就各有两个，方证不同却以同一个方名命名，可知当时的方证名不规范。还有补和泻的概念含混不清，如小泻脾汤“治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者”，分明是温中补阳之剂，却称为泻脾，而小补脾汤(理中汤)、大补脾汤(小补脾汤加入麦冬、五味子、旋覆花)温补之力显逊，何者为泻？何者为补？难于区分，由于受到五行理论束缚，要使方证名标准化显然有一定的难度。

　　3．六经辨证是一元论，脏腑辨证是五元论：六经辨证诊病的过程是先辨六经，然后才落实到方证，是唯此方证为是，是一元论，易于标准化。如出现头痛、发热、恶风、汗出、脉浮缓，以六经辨证当归太阳病，其适应方证为桂枝汤，唯其如是，绝不能用麻黄汤、葛根汤……对于六经辨证而言，即使药味相同，药剂量发生变化其适应证也会不同，如桂枝加桂汤，只是增加桂枝用量，其适应证就成为桂枝汤证又见“气从少腹上冲心者”。此证如用五行五脏辨证则可出现五种可能，用药上也不可能仅增加桂枝用量，这是因为五脏辨证从某种程度上说是五元论。

　　因此，摒弃五行思想，是张仲景方证名“避道家之称”的主要原因。

　　有不少学者都认为张仲景摒弃了五行学说，如章炳麟在曰本阅读了大量珍本医书，对“五脏附于五行之说持批判态度”，他指出：“自《素问》、《难经》以五行内统五脏，外贯百病，其说多附会。逮仲景作，独《伤寒》平脉篇、《金匮要略》首章一及之，余悉不道，于是法治切实，方剂广博，而南朝诸师承其风，以为进化。诚然，隋唐、两宋惟巢元方多说五行，他师或时有涉及者，要之借为缘饰，不以为典要视之。及金元以下，如守真、洁古、明清之景岳、天士诸师，虽才有高下，学有疏密，然不免弃六朝唐宋切实之术，而未忘五行玄虚之说以为本。尤在泾心知其非，但客难以攻之，犹不能不为曲护；徐灵胎深诋阴阳五行为欺人，顾己亦不能无濡染……欲言进化，难矣！”章太炎认为，是张仲景摒弃了五行玄学，因致“中医之胜于西医者，大抵《伤寒》为独甚”。

　　综上所述，张仲景是以《汤液》的方证为基础，批判地继承了史前的道家、医家的方证经验和八纲、五脏辨证理论，并且在弘扬八纲辨证、摒弃五行五脏辨证的基础上，加入了半表半里病位概念，创建了以八纲为基础的六经辨证理论，撰成了《伤寒杂病论》。
中国中医药报

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)