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标题: 从小柴胡事件谈中医辨证论治 [打印本页]

作者: 冰山一角 时间: 2008-5-24 21:27
标题: 从小柴胡事件谈中医辨证论治

刘波
指导老师：刘志杰

摘要：辨证论治，是运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证候，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。就是通过中医的四诊望闻问切搜集疾病发生发展过程中所出现的临床症状，并用中医理论加以归纳分析，判明疾病的病性病位，而明确疾病的证候，再进一步辨明所属之证，根据是证再用是药的过程。学习、传承、发扬祖国医学，只有重视中医临床辨证论治，重视经方的学习，重视临床诊疗过程中的方证相应，才能够在临床上运用自如，病家服药才能效如桴鼓。中药的使用和中医临床的辨证是分不开的，也不能分开
关键词：小柴胡事件，辨证论治，经方，废医存药

上个世纪70年代，日本的津村顺天堂把中国汉代医圣张仲景的名方“小柴胡汤”制成了颗粒剂，成了风靡一时的治疗慢性肝炎的畅销药。1972至1976年，近大学东洋医学研究所主任有地滋教授通过四年研究，在和汉药研讨会上发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果的报告”。报告指出用小柴胡颗粒治疗肝炎、肝硬化“非常安全，长期服用也没有问题”。其报告在日本引起强烈的反响，使小柴胡汤成了畅销药，舆论认为日本汉方已经走向现代化。短短的几年里，厂家、专家和媒介的联手渲染，使得津村顺天堂几年内便发了大财出了名。对健康格外关注的日本人趋之若鹜，不仅用小柴胡颗粒治疗肝病，就是感冒、肺炎、慢性胃肠炎等病，不论有无小柴胡汤适应证也都把它当做“百宝丹”来服用。自20世纪90年代初起不断爆出小柴胡汤有副作用的新闻，1991年4月日本厚生省向医师、药剂师下达了要注意小柴胡汤导致间质性肺炎的通告。1994年1月～1999年12月报道了因小柴胡汤颗粒的副作用发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年破产，2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。
小柴胡汤最先出现在张仲景的伤寒杂病论：“第97伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食……小柴胡汤主之”其所主者是邪结于半表半里之胸协部位，其适应证有往来寒热，胸协苦满，不欲饮食，心烦喜呕。此处重点在于有小柴胡汤证，则用此汤无疑，无证则绝不能使用。而并非慢性肝炎、肝硬化，有地滋强调：“慢性肝炎、肝硬化患者有关小柴胡汤的‘证’消失了，还要继续长期服用小柴胡汤”、“汉方药非常安全，长期服用也没有问题”。日本人在使用小柴胡汤时，完全背离了中医的经典理论与古人千百年总结的实践，肝炎可能出现柴胡汤证，爱滋病其他疾病在某一阶段也可能出现柴胡汤证，这都是其适应证，然而在日本使用经方上不通过方证相应的辨证，完全抛弃中医辨证论治的临床思想，执方待病，不注重证候在疾病发展过程中的重要性。

一、辨证论治是中医的独特的诊疗思想

辨证论治，是运用中医学理论辨析有关疾病的资料以确立证候，论证其治则治法方药并付诸实施的思维和实践过程。就是通过中医的四诊望闻问切搜集疾病发生发展过程中所出现的临床症状，并用中医理论加以归纳分析，判明疾病的病性病位，而明确疾病的证候，再进一步辨明所属之证，根据是证再用是药的过程。已故中国经方家胡希恕认为说辨证施治更较朴实，有是证就用是药。中医是经过人们抵御疾病的实践之中逐渐总结出来的。《伤寒论》一书最早体现了辨证论治这一伟大的中医诊治思想，张仲景通过“勤求古训，博采众方”，搜集汉以前的“用之多验”的方剂，论广汤液，撰写出《伤寒杂病论》，其书被称做是方书之祖，张仲景也被后世尊为医圣。仲景之书为万世立法，辨证就是辨方证，辨方证就是经方、《伤寒论》辨证论治的主要特点，辨方证是辨证的尖端！“证以方名，方以证立，有一证必有一方，有是证必用是方，方证一体”。清伤寒家柯韵伯说：“仲景之方，因证而设……见此证便与此方，是仲景活法” 。

1、经方是辨证论治的基础

经方就是古时人们在与疾病作斗争的实践过程中总结出来的经验方剂。《汉书·艺文志·方技略》讲：“医经七家，经方十一家”。后世多称张仲景之《伤寒杂病论》上的方剂为经方。相对与金元宋之后的时方，经方在千百年的医疗实践中具有如下特点：其一，经方具有规范性。古代之经方，药物配伍严谨，其方适应证说明明确，有是证则用是方。这是广大的劳动人民通过千百年的实践总结的经验。不管是在方剂的配伍还是用量上都是极其规范的。比如桂枝汤，桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。配伍上加一味是就是另一方主治另一证。比如加附子名桂枝加附子汤用于汗出过多，恶寒关节疼痛者。小便不利则去芍药加茯苓白术为桂枝去芍药加茯苓白术汤。在药物用量上，比如桂枝由三两加到五两就是桂枝加桂汤用于气从少腹上冲心者。芍药加倍则为小建中汤用于中虚生寒腹中急痛。其二、经方具有科学性。仲景之方并非全为张仲景一人所创，乃“勤求古训，博采众方”，据考证乃为《汤液经法》一脉相承。“商有圣相伊尹，撰《汤液经法》……昔南阳张机，依此诸方，撰用伤寒论一部，疗治明悉，后学咸尊奉之”。是方是汉代以及更早的时候人们在与疾病做斗争的实践中总结出的经验方剂，配伍严谨，方证相应，用之效如桴鼓。而张仲景之伤寒论之书，在方药的用量配伍，所主病证，煎药方法，将息禁忌等都有相当科学而有严谨的。关键在于临床疗效，不只是张仲景用之多效，后世乃至现代应用，依然对症下药，药到病除。其三、经方具有可复制性。十个经方医家针对一个病证都会选择同一个药方进行治疗，其在于经方的可复制性，有是证就是可以用是方，“随证治之”。曹颖甫谓“仲师之法，古今咸宜”同时也说明经方的学习与传承具有简便性。清伤寒学家柯韵伯说：“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”。

2、辨证论治的实质在于辨六经与方证

伤寒之书为万世法，首先提出了六经辨证的重要思想。人之生病在于人体阴阳平衡的失衡，万病都可以分阴阳两大类，六经就是在阴阳大的归属上再细分三阴三阳，即太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴，正所谓“乾坤生六子，退位而不用”。疾病在人体上可以归属为阳性病与阴性病，在病位上不外乎表、里或是半表半里；病性上要么寒、热、不寒不热或者寒热往来；疾病的状态上有虚有实。即任何一个疾病在六经的分法上首先就确定了其病位病性及状态。这样就是通过六经总结的疾病的一般规律，抓住规律就按规矩处方给药。既科学又简易可行，是通过几千年的实践证明而代代传承的。

方证简而言之就是指某经方的适应证，有是证则处以是方，要求在临床上方证相应。仲景曰：“并皆与方相应者，乃服之”《伤寒论·317条》，就是指要求方证相应。桂枝汤证用桂枝汤，小柴胡汤证就用小柴胡汤，是证就用是方，没有麻黄汤证的脉浮紧、无汗而用麻黄汤大量发汗则有亡阳之误治，仲景在论述方证的时候，时刻不忘告诉人们要方证相应乃可用是方，在不可用的时候告戒人们要对误治疗情况戒之戒之。方证相应道出了疾病在发生发展过程中的一般规律，给出了治疗准则。同时也告诉了人们在治疗中，不必拘于桂枝汤就是治疗感冒用的，小柴胡汤就是为慢性肝炎立的，但凡在疾病中见桂枝汤证之发热汗出脉缓恶风的证候是都可以使用，柴胡汤也不只是用于肝病出现的寒热往来，爱滋病中出现柴胡证之嘿嘿不欲饮食等等也可施治。大道至简，医术也一样。如同西医治病一样的道理，有感染就要用抗生素，革兰氏阳性细菌感染就要用抗生素中相应的药物，都体现出治疗过程中的规范性和科学性。
辨证论治就是一个辨别疾病的发生发展基本规律，施以适宜的方剂药物的过程，辨阴阳六经，抓主证辨是何方为其适应之方，辨方证谴方用药，随证治之，方证相应，其效必彰！

二、反观小柴胡汤事件：

冯世纶教授在其《解读张仲景医学》一书中说：小柴胡汤方由柴胡、黄芩、人参、半夏、炙甘草、生姜、大枣七味药组成。方中柴胡苦平，是一味疏气行滞的解热药，而有治胸胁苦满的特点，方中用为主药。佐以黄芩除热止烦，半夏、生姜逐饮止呕，复以人参、大枣、甘草补胃以滋津液。该方的典型适应证是《伤寒杂病论》第96条所示：“伤寒五六日中风，往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕……”。方证的主要原因是第97条所述：“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。方证疗治明晰。
小柴胡汤是中医的经方之一，有小柴胡汤证就应该施以小柴胡汤，其证消失后，尚有何证，则应该进一步辨证治之。有地滋们宣扬慢性肝炎、肝硬化临床上不见小胡汤方证，仍可长期服用小柴胡汤，完全违背经方的使用原则规范，抛弃中医辨证论治，使患者“精气内伤不见于外，是所独失也”。这次小柴胡事件，76年有地滋首次报告小柴胡可以用于慢性肝炎，89年12第一例小柴胡汤颗粒长期使用患者被发现其间质性肺炎与小柴胡汤有关，91年厚生省对汉方药提取物再评价，94年小柴胡汤通过官方评价，更加导致日本医师大量使用，96年厚生省发布紧急通报“关于小柴胡汤严重副作用——间质性肺炎的警告”，94年至99年12月止共发生间质性肺炎188例，死亡22例，2000年厚生省发出通令停止小柴胡汤用于慢性肝炎、肝硬化等的使用。而据报道，在中国从1980至2000年20年间仅仅报道过4例。
小柴胡汤事件不是中药的副作用的结果，而应该是其使用者在治疗病人过程中的误治，乱治的结果。这是完全的废医存药所造成的必然结果！

三、重视中医辨证论治

学习、传承、发扬祖国医学，只有重视中医临床辨证论治，重视经方的学习，重视临床诊疗过程中的方证相应，才能够在临床上运用自如，病家服药才能效如桴鼓。中药的使用和中医临床的辨证是分不开的，也不能分开。一味的废医存药或者是废药存医，片面的看待中医和中药，只能让中医中药的发展和继承受到诸如小柴胡事件一样的打击。在国内报道的龙胆泻肝丸中关木通导致肾损害一样的道理，中医中药没有错，错只错在使用上，就如同西医的抗生素、激素一样，使用都有严格的用药指针。
呜呼，医之不存，药将焉附？无理法而用方药，乃是草菅人命；有理法而无方药，沦为空中楼阁！理法方药，缺一不可；唯辨证施方，乃中医之精髓，其效方彰，焉能偏废？

指导老师：刘志杰，吉林人氏，全国特色中医，全国颈腰腿痛理事会理事
相关参考文献：
1、张仲景，《伤寒杂病论》
2、冯世纶，张长恩，《解读张仲景医学》
3、孙广仁，《中医基础理论》
4、黄惶，《经方的魅力》
5、柯韵柏，《伤寒来苏集》
6、冯世纶，从日本的小柴胡汤事件说起
7、相关参考资料来源于中医传承网
部分数据资料来源于网络。

作者: 许家栋 时间: 2008-5-24 23:53
好帖子，顶一个

作者: 道纪3000 时间: 2008-5-26 13:19
2、辨证论治的实质在于辨六经与方证

伤寒之书为万世法，首先提出了六经辨证的重要思想。人之生病在于人体阴阳平衡的失衡，万病都可以分阴阳两大类，六经就是在阴阳大的归属上再细分三阴三阳，即太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴，正所谓“乾坤生六子，退位而不用”。疾病在人体上可以归属为阳性病与阴性病，在病位上不外乎表、里或是半表半里；病性上要么寒、热、不寒不热或者寒热往来；疾病的状态上有虚有实。即任何一个疾病在六经的分法上首先就确定了其病位病性及状态。这样就是通过六经总结的疾病的一般规律，抓住规律就按规矩处方给药。既科学又简易可行，是通过几千年的实践证明而代代传承的。

这段话的阴阳化乾坤,乾坤生六子,六子即三阴三阳.说的非常好,应该说是仲师本意.但是后面的总结,从即字开始却又用了六经的说法,那就有点远了,这两者之间有着天壤之别.母子的关系不可混同.

作者: 道纪3000 时间: 2008-5-26 13:30
母子关系改成体用关系应该更合适些.

作者: 仲景学子 时间: 2008-10-9 12:40
辨证论治是中医的灵魂，没有辨证的论治只是单纯药物的堆砌。

作者: 莲山逸士 时间: 2008-10-21 21:59
就是西医药,也不可能一药治通病,何况中医精神重要辩证.

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