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标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁 [打印本页]

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作者: 当归    时间: 2017-9-3 23:26
标题: 2017年9月3日李昱昊老师讲五苓散加减化裁


+ R( @! p6 i. v( s8 xhttp://www.kuwo.cn/yinyue/223307/大家好，又到上课时间了，让我们继续学习五苓散的加减化裁。
上节课我们一起学习了五苓散加减出的猪苓汤方，这个方在临床相当常用，许多泌尿系统的疾病，都可以考虑选用它。
而经过解析我们都知道了，猪苓汤是白虎类的方，主治的是烦温证。
, [2 X- j" ?* {5 i若是临床见到患者兼有部分寒饮指征，
则要考虑加用热性药或合用玄武类的方，
% U+ c5 t6 d3 j; V这也是方证化裁在临床辨治中的应用。
师曰：广用的话，有些妇科的卵巢囊肿，用它（猪苓汤）辨证治疗，也效果不错的。包括一些肾囊肿，更是如此。这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤。
猪苓汤就说到这，接下来我们一起看猪苓加人参汤。
太阳中暍，身热疼重，而脉微弱者，以夏月伤冷水，水行皮中所致也，猪苓加人参汤主之；一物瓜蒂汤亦主之。（《桂本》）
【猪苓加人参汤】
猪苓一两  茯苓一两  滑石一两  泽泻一两  阿胶一两  人参三两
上六味，以水四升，先煮五味，取二升，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。
猪苓加人参汤方与条文所述并不对证，
6 h- \/ S1 ?. {* l这条是《桂本》里的，讲的是身体壮实之人夏月伤了寒饮水湿，
0 S  Q& t# T, K# m4 {$ g$ o: ~这种情况下，可以考虑用瓜蒂去“吐下之”。
这里是不适合用猪苓加人参汤的，
$ H- p) T; k  U; w师曰：“给利尿去湿也行，但是人家没入血，有阿胶不行，助湿。还加个人参，更加重水湿。这个方子要不得。人家猪苓汤是治疗水热波及血络的，膀胱炎、急性尿道炎，尿血……”
这个方的方药组成，则是在猪苓汤的基础上加了3两人参。
9 |0 O* e1 a+ |5 ]前面讲过白虎加人参汤，是在白虎汤的基础上加了3两人参，
- ~" z$ m$ O6 C, w" ~2 I+ Y主要是为了补津液养胃气，也除烦温，
/ z5 g9 R( C. ^$ g' w+ s; w; K: `适用于津液受损更进一步而出现的烦温证，即条文说的“大烦渴不解”。
而这条表述的“身热疼重，而脉微弱者”，显然并不适合用猪苓加人参汤。
: _8 z# f8 W# a6 ^  U前面讲过相关药症，泽泻、猪苓的确都能表里分消，对治“水行皮中”所致的身疼痛；
但阿胶和加上的3两人参就不对症了，
这也导致整个方与条文不对证。
2 n: `- f6 i2 U# V: i2 a好了，来看最后一个方吧，肾气丸。
& A+ T$ X' \( S# Q186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
; @2 g9 X2 _4 G8 t9 B【肾气丸】
干地黄八两  薯蓣四两  山茱萸四两  泽泻三两  茯苓二两  牡丹皮三两  桂枝 附子（炮）各一两
6 i% {/ C7 o' l/ j0 b上八味，末之，炼蜜和丸梧子大，酒下十五丸，加至二十五丸，日再服。常服去附子，加五味子。（《伤寒论类编补遗》自《金匮要略》补入）
这个方是丸剂，按上述重量比例将各药研末，蜜制为梧桐子大的丸即可。
/ I1 t1 h: b1 @  V; C: f# O& z梧桐子大是多大？
: v. q- L6 M4 |* k1 ?- Q' Z/ N! ^差不多黄豆那么大。下面一起解析这个方。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性：桂枝1 山茱萸4  附子1
平性：茯苓2
$ X0 v: W, H8 d" m" _! ^阴性：干地黄8 薯蓣4 泽泻3 丹皮3
0 ~# s) z1 P0 `0 i- J5 p这个方看似寒凉药量大力强，而温热药较之量少，实则不然。
3 z, O, T# }4 P6 d; U2 p
方中附子的用量虽不如干地黄大，但这味药偏性大，
2 a$ s0 r. d/ x2 L+ K9 z. o入丸散则其毒性比之汤剂更霸道，是故在此方中作为对治主症的君药。
, D: x) j$ }+ K" R4 c, }% v  B- C- D另外方后服法里说“酒下十五丸”，
酒，也是味热性的药啊。
0 \( M5 ]! Y- Y) d: o, T0 q3 W所以肾气丸方以附子为君，用药以温热药为主寒凉药为次，
3 m* f# o1 Y2 n1 S属于阳旦类方，对治饮多燥少的阴痞证。

刘志杰经方解析法之四象解析法：
! ?4 H2 e! n1 O& s! R君药：附子（热 苦辛）1
/ M8 v. @4 S. s- @臣药：山茱萸（温  酸）4 桂枝（温  辛甘滋）1
佐药：茯苓（平 甘淡）2
$ a9 |$ j8 D8 V使药：生地（寒  甘苦）8 薯蓣（凉  微酸甘滋）4
+ @+ w+ U: I) t: ~/ c; l4 m      泽泻（凉  咸）3   丹皮（凉  辛苦）3
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! s) c& W4 _. j( M: a这个方也是自五苓散加减化裁而来的，
3 H$ `1 m" s4 E8 z) K去掉了白术、猪苓，加上了附子、山茱萸、生地、薯蓣、丹皮，其他药量也有所调整，
剂型更是从散剂变更为丸剂。
% F/ a) d. H% ~6 v, b君药不同了，对治的主症自然也随之改变，下面来看药症。

君药：
附子  热  苦辛
; A! V# Y8 J& A% h% a0 x3 ^《本经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
. t- g' b# q7 l& D& `1 b% T; i附子性热能除寒饮，
- ]" I; [1 C% \% p: r它辛苦能发散涌泻，祛除表位的风寒湿邪，
也能温化里位的寒饮凝聚，
, S2 B$ n* ]* e7 [6 F对治水饮、瘀血的病理产物，能破散癥瘕积聚。
6 ]  o: `: Q$ |; x, y% W- e1 @它降逆温通的力量大，
可以对治寒饮上逆的咳逆，通一身经脉而止痛。

臣药：
山茱萸  温  酸
《本经》：主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。
7 U& C" m/ M7 B师曰：这个药，可是厥阴药，可以解纷。少阳有柴胡，厥阴要主选它。
% L( _/ D2 d- _; v& M* L
# @. T7 p2 @$ ^* q; t桂枝  温  辛甘滋
# U1 z, A0 d) Q: }! W刘志杰：治伤寒中风。
《本经》上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。久服通神轻身不老。

; n! Y* k7 q9 z3 {1 B8 D桂枝前面讲过，能降逆气上攻，
也能补虚养中气，可用于凉性的虚劳。
  [0 p  k1 y1 ^5 y1 a
1 h9 k' g- a0 y: \0 J! z* f: @佐药：
茯苓  平  甘淡
" M1 v4 h* v! K1 g9 n, E% y9 [2 q《本经》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
  }/ r- v! n7 U6 J& e茯苓讲过多次，能降逆去水饮，化津液而止渴。

使药：
生地  寒  甘苦
《本经》：主治折跌绝筋, 伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。做汤，除寒热, 积聚，除痹。生者尤良。
) z; G4 ~% M- ^/ b0 i0 b生地性寒，能除表里燥热，大补津液而润燥滋养津血。

- O  g2 P6 i/ j. @: C这里用八两120g，量不小。
6 ]9 a+ S. r7 P: Y# ?2 \1 G
, a1 _0 {8 N5 r薯蓣  凉  微酸甘滋
《本经》：主治伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥延年。
0 M6 W: S+ s& Y: J% ~4 ^薯蓣就是山药，能养津液，补胃气，也调和阴阳，能对治虚劳。
丹皮  凉  辛苦
《本经》：主治寒热中风，瘈疭痉，惊痫邪气，除症坚瘀血留舍肠胃，安五脏，疗痈疮。

丹皮性凉除烦温，能入里“除症坚瘀血”，也能入表“疗痈疮”。
) o% _) o0 n0 D+ q7 b用于丸剂则能缓中补虚，能“安五脏”。
, l+ Q2 p; T$ z* G* w& P' E泽泻  凉  咸
+ t  M# q  y, X3 t《本经》主风寒湿痹，乳难，消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。

泽泻性凉除表里的烦温，能对治烦温水停的虚劳，“养五藏，益气力，肥健”。要注意生用。
综合来看，此方君臣佐使齐全，
+ Q& |9 m9 E5 p主要用于治疗上热下寒，饮多燥少之阴痞证，六纲归属为厥阴病。
临床证见上热下寒以寒为主，
出现口渴饮水、尿多，或尿不利、腰重痛、心烦躁不安、气短微喘，
或心下痞满的症状，都可以考虑选用此方。
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再来看几个条文：
186.男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。（《伤寒论类编补遗》）
条文说的“消渴”一词，涵盖范畴很广，
包括一些尿崩症或糖尿病的情况，但切记不可划等号。
* I7 _" {1 c: \& ~; ]8 S, W
1 j+ F: b$ Y, ^( F) E/ @1 u这里的消渴，与厥阴病提纲的“消渴”病机相符，
' t, B" l; G  D病机是典型的厥阴病本证上热下寒，津液不化。用肾气丸对治正合适。
/ }0 U1 x5 |7 @4 G: a* {2 M  p条文说“男子消渴”，女子消渴出现这种情况当然也能用，不要死板理解。
4 s  t) N5 c7 }. s. l- L虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。《金匮要略》
! |. d1 l, ^) q9 ]0 G
刚才我们分析了这些药症，不难看出肾气丸很适合对治饮多燥少之阴痞的虚劳。
也不难看出,它还能对治太阴水饮夹带阳明津亏热结的“短气有微饮”。
' g& `7 f0 Y4 d0 Y; e夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。《金匮》
“短气有微饮”，这个微饮可能是纯太阴虚寒水饮，也可能是太阴水饮夹带阳明津亏热结。
病机不同，选方自然也会有所不同。
这也告诉我们，临床万不可据单一症状下臆断。
0 L  r; o0 J5 @只有详查形候，才能纤毫勿失。
这也只是对此症举了两个典型方证的例子而已，
临床我们还可能见到更多不同状况，就需要我们去随证治之了。
问曰∶妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰∶此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病。但利小便则愈，宜肾气丸主之。《金匮要略》

6 W, \  B/ W' ?“烦热不得卧”告诉我们患者有阳明热，“而反倚息者”则是提示有寒饮上逆了。
2 A( a6 f! Q+ ?& B4 t9 e这条也是讲的上热下寒之厥阴证。
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸。
1 S, P( s) J! b# I1 J0 x) l五苓散的加减化裁到这里就讲完了，最后看个总结表吧。

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作者: 光明世界    时间: 2017-9-7 10:40
这是学习的好地方哦

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 19:40
这个方子，我们强调的次数是最多的。是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子。或者合用真武汤（玄武类方）

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-2 20:03
若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
6 w/ M8 g$ F' H& u+ P, A. p( D肾气丸的学习重点个人感觉是病机：若是饮多燥少，则正适合考虑选用肾气丸
9 i: q9 ]' Q; J. K& [4 `5 ~+ O以及山茱萸的药症

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作者: wangjizhi    时间: 2018-3-4 21:21
第二次学习

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