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标题: 20170328小前胡汤加减05 [打印本页]

作者: solo 时间: 2017-3-29 08:55
标题: 20170328小前胡汤加减05

20170328小前胡汤加减05

小前胡汤化裁5

汉传讲师：刘逍

今天是小前胡汤化裁的最后两个方。

前胡加芒硝汤（前胡 2.5，芒硝 2，黄芩 1，人参 1，甘草 1，大枣

4，半夏1，生姜1）

刘志杰经方解析法之三才解析法：

阴性药：寒性药--黄芩1 芒硝2（除燥）

凉性药--前胡2.5 人参1（除烦）

平性药：甘滋--炙甘草1 大枣4枚（助阴）

阳性药：温性药--半夏1 生姜1（除滞）

前胡加芒硝汤，在小前胡汤的基础上加了一味芒硝，是药症加减，在小前胡汤的方证基础上，多了芒硝药症。

刘志杰经方解析法之四相解析法

君：前胡2.5 阴（主症）

臣：黄芩1 人参1 芒硝2 阴（兼症）

佐：炙甘草1 大枣4枚甘滋（辅助君臣而护胃气）

使：半夏1 生姜1 阳（沟通阴阳）

看一下芒硝药症

芒硝，苦咸而寒。

《神农本草经》：治五脏积热，胃胀闭,涤去蓄结饮食，推陈致新，除邪气。

芒硝，可软坚泻下，善除燥屎坚结，有通便泻热作用。芒硝要后下，溶解了就行，不需要久煎。

加了寒性的芒硝清热之功更甚。这个方在治疗少阳病的热多寒少的小前胡汤的基础上加了入阳明病位的芒硝，没有直接用承气汤类，就表示还不完全是阳明病，是少阳阳明并病。

看一下这个方的条文：

337、脉经：伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，而微利，此本当柴胡汤下之，不得利，今反利者，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。

前胡加芒硝汤

前胡（二两十六铢）黄芩（一两）人参（一两）甘草（炙，一两）生姜（切，一两）半夏（二十铢，洗。）大枣（擘，四枚）芒硝（二两）

上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝，更煮微沸，分温再服；不解更作。

这条语序有问题，还有错字。师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文修正一下语序：

伤寒，十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，不得利，此本当柴胡汤下之，而微利者，今反利，故知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。

伤寒十多天不解，胸胁满而呕。条文先说了两个少阳病典型症状：“少阳病，胸胁苦满，心烦喜呕。”

日晡所发潮热，就是下午3-5点左右，发潮热。潮热，一般情况下认为，是阳明里热的一种典型表现。

不得利，说的是大便不利，不大便，或者干硬，或者不干，但是便的困难，不顺利。

这种情况本当柴胡汤下之，这里的柴胡汤，指的，是柴胡类方，小柴胡汤，没有明显的攻下作用，而且小柴胡汤对治的是典型的少阳病，而这条条文的情况是少阳阳明并病，对治的代表方是应该是少阳阳明双解的大柴胡汤。

病人在上面的症状基础上，还有“利”，后面解释了这个“利”是怎么出现的，是有医生给用了下法，导致了便溏，而且攻下后，病邪还在，这是误治了。

这种情况，该怎么治疗呢？仲景说要“先再服小柴胡汤，以解其外，后属柴胡加芒硝汤。”为什么不直接用柴胡加芒硝汤解决少阳阳明并病，而先用小柴胡呢？

因为病人经医生过度治疗，极度攻下后，胃气受伤，津液亏，就不能再继续攻下了。先用小柴胡汤，通上焦，生津液，和胃气。解决比阳明病位偏外的半表半里的少阳病。

最后使用柴胡加芒硝汤，要根据情况，如果用了小柴胡，胃气得痛，病解了，那就不必继续治疗了。

如果病还不解，少阳病很轻微了，但是潮热还在，那就是阳明里热还有，那就要用柴胡加芒硝汤，因为少阳病很轻微，所以药量减到了小柴胡汤的三分之一，而芒硝的药量大，为的，就是清理阳明里实热。

最后看大前胡汤

大前胡汤（前胡8，黄芩 3，赤芍 3，大黄 2，枳实 5，大枣 12，半

夏4，生姜5）

大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。

刘志杰经方解析法之三才解析法：

阴性药：寒性药--大黄2 黄芩3 （除燥）

凉性药--前胡8 芍药3 枳壳6（除烦）

平性药：甘滋--大枣12枚（助阴）

阳性药：温性药--半夏4 生姜5（除滞）

刘志杰经方解析法之四象解析法：

君：前胡8 阴（主症）

臣：黄芩3 大黄2 芍药3 枳壳4（兼症）

佐：大枣12枚甘滋（辅助君臣而护胃气）

使：半夏4 生姜5 阳（沟通阴阳）

这个方阴性药多于阳性药，治疗的这个患者身上是热多于寒的情况。在六纲对治少阳阳明并病。

看一下相关条文：

246、伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。（病可下证篇）

伤寒后脉沉，这是病向里面传变了，沉者，内实也，脉沉实有力，并且舌象和症状符合，才是内实。这句说的情况是，伤寒后，疾病向内传变，出现了少阳和阳明里实的症状。下之解，宜大柴胡汤：他用了下法，看来是以阳明里实为主，少阳病是兼证。

338、脉经：太阳病，过经十余日，反再三下之，后四、五日，柴胡证续在，先与小柴胡汤。呕止小安，其人郁郁微烦者，为未解，与大柴胡汤，下者止。

370、伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（宋165）

“郁郁微烦，心中痞硬，呕吐而下利者”，符合阳明里实热的病机证候。

烦，是阳明的烦，不是少阳“心烦喜呕”的烦，否则先与小前胡汤，就能解决了。用了小前胡汤，烦还在，再看看舌象，大小便，符合了阳明里实，就用大前胡汤，少阳阳明双解。

从条文可以了解，大前胡汤，治疗的是少阳阳明并病，阳明里实多一些，兼有少阳病，是小前胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄，赤芍和枳壳，去掉了人参、甘草，增加了生姜用量。

看一下药症

芍药，苦酸而凉。

《神农本草》：“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”

芍药，清热止腹痛。

大黄，苦咸而寒。

《神农本草经》：“主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”

大黄清热，泻下积滞。

枳实，凉酸微辛苦。

《神农本草经》：“主大风在皮肤中如麻豆苦痒，除寒热热结，止利。长肌肉，利五脏，益气轻身。”

上一轮“类方讲伤寒”中说过，枳实，实际是现在的枳壳。有兴趣的同学可以看看中药学书中记载的现在的采摘时间，同古时候的采摘时间对比一下。

大黄与枳实，取小承气汤意，破气，通腑，解决脉沉内实，心中痞硬。

人参，凉，甘滋。

《神农本草经》：主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。久服轻身延年。

炙甘草，平，甘滋。

《神农本草经》：主治五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。

去掉人参和炙甘草，因为这两味药甘滋，容易滋腻中焦，怕影响下法的药力下达。

生姜，大温，辛。

《神农本草经》：主治胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。

生姜加量，增加止呕解表力度。

此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义，所以，临床上可以根据情况，把甘草，厚朴随证加减，大便干硬的话，芒硝也可以考虑进来。

该方，现代一般用于肝胆，胰腺等符合病机的急腹症治疗。

方证化裁的前胡汤部分到这就结束了，谢谢！

〖20170328课后答疑互动〗

【活跃】广西—邵天祥—中医学生(506379306) 21:14:33

说到柴胡剂，就想问问老师到底弦脉是个什么感觉。书上说端直而长，如按琴弦。可是琴弦都是很细的，那弦脉是不是细呢？

【活跃】江西程茂文中医爱好者(2948716220) 21:14:39

请问阳明烦与少阳烦有什么不同，小前胡加芒硝为什么是芒硝不是大黄或赤芍。谢谢@吉林-刘逍-汉传弟子

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:16:37

琴弦有粗有细

弦脉一般是按到粗弦的感觉

【活跃】广西—邵天祥—中医学生(506379306) 21:17:49

原来如此，谢谢老师。每次都问很多问题，劳烦老师了

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:21:28

少阳与阳明的烦，都是上焦热造成的，芒硝，大黄，赤芍去这个烦，要根据不同情况

根据药症

【活跃】青海-祁光大-中医爱好者(3060068086) 21:24:18

@吉林-刘逍-汉传弟子活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 20:31:58

最后使用柴胡加芒硝汤，要根据情况，如果用了小柴胡，胃气得痛，病解了，那就不必继续治疗了。

【话唠】云南-汪春生-中医大夫(2562995915) 21:24:58

弦脉是不是不应该以粗细来定，细弦样感觉的脉应该也是弦脉对吧？是否只要有如按琴弦的感觉都可以称为弦脉呢

【活跃】江西程茂文中医爱好者(2948716220) 21:27:59

不是说不一样烦吗

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:28:19

指的程度

【活跃】江西程茂文中医爱好者(2948716220) 21:29:02

哎！！肯定不一样了，

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:29:11

病机都是上焦热，但阳明偏重

【活跃】江西程茂文中医爱好者(2948716220) 21:29:57

阳明热会潮热，谵语，

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:30:21

重了会

【活跃】江西程茂文中医爱好者(2948716220) 21:31:53

少阳热是因为少阳为半表里还没有传江会多少兼带阳明热的。

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:32:17

弦脉很好摸，弦细，弦紧，弦缓，都是弦

【活跃】江西程茂文中医爱好者(2948716220) 21:32:56

@吉林-刘逍-汉传弟子啥是紧脉啊

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:33:20

你抽烟吗

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 21:33:55

这个呕吐而下利者，下利是要符合阳明协热利吗

【活跃】广西—邵天祥—中医学生(506379306) 21:34:00

不抽，但是能摸

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:34:37

一根充实的烟，紧，把烟丝抽出些，缓

【活跃】广西—邵天祥—中医学生(506379306) 21:34:54

那弦呢？

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:38:01

@湖南一罗东红一中医学子协热利是水热互结的特殊症状

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:39:06

这个下利是“邪高痛下”那种

【管理员】吉林-关霖杨-汉传讲师(774224822) 21:40:03

找个吉他，最粗的那个琴弦，别太绷紧的，摸上去感觉就像是弦脉。中间的琴弦，再绷紧些，就像是弦紧，最细的那根，好比细脉，绷紧些，就好比细紧。紧脉按着偏硬。

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 21:40:10

@吉林-刘逍-汉传弟子请教这个下利，要符合阳明里实热病机，怎样理解。

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:41:59

@湖南一罗东红一中医学子符合阳明里实热的表现

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 21:44:57

那可以理解为符合阳明里实热病机，大便不硬，下利也可以使用大前胡汤吗？

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 21:45:03

弦脉可以按古琴的琴弦感受，粗的琴弦类似弦脉，细的为弦细脉。注意，这里讲什么按香烟啊、葱啊、琴弦啊之类的都是喻说，与实际摸脉的感受还是有差别的，这里建议想学切脉的同修，还是需得找机会多摸脉多感受，切脉多了与这些描述相印证，才能学好。以弦脉为例，你多摸一些脉，越类似摸琴弦感受的，则其弦象越显

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:46:19

那不就用小前胡汤就可以解决了吗

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 21:49:53

是啊，所以我还是没弄明白条文中的下利是哪种情况。这个下利是指大便稀溏吗？

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 21:52:04

条文前面不是还说了：心中痞硬吗

大前胡汤是小前胡汤变化来的吧

根据药症去推导

【管理员】吉林-关霖杨-汉传讲师(774224822) 21:55:17

心中痞硬、呕吐而下利者。这里心中痞硬，是说类似结胸了，中上焦有里实证了，这个时候的下利，也是协热利，是阳明的里热下利，而不是太阴的虚寒下利。

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 21:59:22

心中痞硬是有阳明里实了，我的意思是这个条文是要符合阳明里实病机，症状有呕吐而下利的，用大前胡汤。我临床见过几个这样的病例，舌脉符合阳明里实，但大便稀溏，不敢用大前胡汤，因为里面有大黄，枳壳，芍药。

【管理员】吉林-关霖杨-汉传讲师(774224822) 22:00:17

不敢用可以减量试探，大前胡汤里毕竟还有半夏和生姜牵制

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 22:04:41

用过一次，病人利下不止。可能是没有辨对病机。

谢谢两位老师的解答

【管理员】吉林-关霖杨-汉传讲师(774224822) 22:07:23

弄不清的时候，大前胡汤一般使用还是以大便干硬为使用指征，这样也不会出现问题。

【活跃】吉林-刘逍-汉传弟子(76389183) 22:07:50

阳明热，还没有到里实结成，小前胡汤的基础上加些清热药是不是可以

【传说】湖南蒋万鹏汉传学子(332915786) 22:14:29

“郁郁微烦，心中痞硬，呕吐而下利者”，符合阳明里实热的病机证候。

这条看上去貌似有些矛盾，这个下利可否要理解为人本能的对抗排除病邪功能，临证时可否减去或减量使用大黄，枳实，芍药了？

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 22:15:40

谢谢，所以我现在下利的，都不敢使用大前胡汤。

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:16:18

370、伤寒发热、汗出不解，心中痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。（宋165）

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:17:39

本轮课程重点在方证化裁上，这里课后我们把这条稍稍展开分析下

也是以此条为例，和大家一起探讨下条文

【传说】湖南蒋万鹏汉传学子(332915786) 22:20:28

个人觉得370条，小柴胡汤也很合适

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:20:56

这条我们把它归在“辨误治后脉证并治”篇目

此条汗出不解后的刻下证，六纲上是少阳阳明并病

怎么辨是少阳阳明并病的呢？

条文讲的症状比较减省，而且其中“呕吐而下利”的症状表述尤其需要正确理解

仅一个“呕吐而下利”的症状，许多情况下都可以出现，这里指的是以阳明里实热为主病机的，可能夹带部分三阴的虚寒水饮

少阳病沟通阴阳，本身病机里就夹带三阴虚寒水饮

但是一定要是寒热夹杂以热为主

此条少阳阳明并病更是属阳明病的情况，更是以阳明里实热为主

【活跃】湖南张子文中医爱好者(304279589) 22:30:39

从条辩里面看不出有实热了？

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:31:17

也就是说，“心中痞硬”的症状也好，“呕吐而下利”也罢，此处都要符合阳明里实热病机才适合用大前胡汤，反之就不适合用此方

这类由于条文减省，导致对其中症状我们需要辨寒热才能判断是否适合用条文所述方证的情况，并不少见

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:33:37

茯苓四逆汤就是个很好的例子

前面老师讲过这个方子，大家可以复习下

发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。（宋69）

也是误治后，刻下出现“烦躁”的症状，这句条文说“茯苓四逆汤主之”

那么大家想想，临床上我们见到一个“烦躁”的症状，直接套这个方证，你说行吗？

【管理员】湖南－廖冬阳－汉传讲师(56017644) 22:37:23

165条这个条文我们如果不看后面大柴胡汤主之的话可以考虑到不少方子

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:38:20

我们要辨证吧，要多收集患者的四诊资料吧？不然你敢直接用茯苓四逆汤吗？

一般我们要见到患者畏寒，甚至四逆，才会考虑这个方证吧？

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:41:03

你说，哎，这条文没讲“畏寒，四逆”啊

这个条文辨得出虚寒的病机吗？

这就典型的把条文学死了，方证也玩死了

死套方证，肯定是不行的。所以我们遇到这种条文，怎么去理解？

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:43:35

后面不是有个方嘛，咱们可以以方测证

如何以方测证？首先我们要解析这个方子

师父给大家的经方解析法，这里就派上大用场了

解析完以后，我们就知道了这个方子可以治疗哪些证

以及哪些药症

再回头看条文，哦，原来要是在符合这个方证病机的情况下出现条文所述的症状，才适合用

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:47:10

茯苓四逆汤如此，大前胡汤如此，还有诸多方证也是如此

不然单纯一个“呕吐下利”的症状，霍乱病会不会出现？

霍乱病出现“心中痞硬”，一律用大前胡汤，还振振有词“我这是有依据的，依据了宋本第165条！”这不是草菅人命吗？

希望大家重视这个问题

【吐槽】湖南一罗东红一中医学子(2669967300) 22:50:00

@湖北-李昱昊-汉传弟子谢谢

【活跃】湖北-李昱昊-汉传弟子(369436008) 22:51:01

嗯，此条就说这么多吧，希望对大家有所帮助

【管理员】湖南－廖冬阳－汉传讲师(56017644) 22:54:25

165条单凭症状我们考虑的方比较多，如半夏泻心汤类，理中汤类，包括桂枝人参汤，五苓散，小柴胡汤，大柴胡汤，甚至葛根芩连汤等等。但关键在于四诊合参。再简单直观的就是舌象。

作者: 鲁谭嘉超 时间: 2017-5-17 09:44
学习了

作者: wangjizhi 时间: 2018-1-27 21:40
仲景传方不传法，死抠条文，真的是学不会的。

作者: wangjizhi 时间: 2018-2-10 23:16
后面讨论弦紧，弦细，弦缓的内容，很好

作者: wangjizhi 时间: 2018-2-10 23:24
一根充实的烟，紧，把烟丝抽出些，缓
找个吉他，最粗的那个琴弦，别太绷紧的，摸上去感觉就像是弦脉。中间的琴弦，再绷紧些，就像是弦紧，最细的那根，好比细脉，绷紧些，就好比细紧。紧脉按着偏硬。

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-13 13:15
厉害

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-14 09:17
牛啊

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-15 21:27
厉害啊

作者: 5bianfu5 时间: 2018-2-16 08:45
厉害啊

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