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标题: 2016年11月8日邓泽成老师讲真武汤类方之附子汤、甘草附子汤 [打印本页]
作者: WEIWENZHU 时间: 2016-11-9 12:12
标题: 2016年11月8日邓泽成老师讲真武汤类方之附子汤、甘草附子汤
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2016年11月8日邓泽成老师讲真武汤类方之附子汤、甘草附子汤
& }/ k: H1 P1 T/ E% i# j大家好,今天我们来学习从真武汤加减来的两个方:附子汤、甘草附子汤。
下面我们先看附子汤。
【附子汤】
附子(二枚) 茯苓(三两) 人参(二两)白术(四两) 芍药(三两)
上五味,以水八升。煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
我们把它跟真武汤比较下:
从药物的组成来看,附子汤是真武汤去生姜加人参,同时增加了附子、白术、茯苓的药量。
这两个方子的六纲归属上都是少阴太阴阳明合病属厥阴。
五证也都是阴痞证。
我们来看看减去的药――生姜。
生姜大温 辛
《本经》:主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
生姜解表止呕降水饮,在真武汤中配合附子解表,对治风寒湿痹和水饮上逆。
至于在附子汤中为什么去掉先不说。
咱们先往下看加的药--附子、白术、茯苓、人参。
附子热 苦辛
《本经》:主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
白术 温 辛甘滋微苦
《本经》:主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗,除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
附子和白术配合偏于走里,温化寒饮水湿,祛除风寒湿痹,表里双解。
在附子汤中,附子和白术的用量都是真武汤的两倍,那么说明附子汤温化寒饮的力量大于真武汤。
茯苓 平 甘淡' t# j/ _* d; y4 F: y' I6 r
《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
茯苓在两个方子中都是祛除水饮结聚,降水逆,利小便。在附子汤中用量大于真武汤,说明去水饮的力量比真武汤大。
人参 凉 甘滋
《本经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
人参性凉,对治阳证,主入三阳,尤其是阳明。能补充津液。
看附子汤的原文。6 B# k' _6 \: V( }- q4 ^
307、少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。(宋305)436、少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。(宋304)
从条文来看附子汤出现的更多的是风湿相搏的状况。所以在这里附子、白术、茯苓,这都是不可缺少的。
条文的提供的信息很简单,我们用刘志杰方证解析法分析附子汤后,再跟真武汤进行对比思考。
可以知道附子汤方证对应的体内寒饮水湿和阳明郁热更加严重,而且出现严重的津亏的情况。
现在,我们再回过来思考去生姜的原因。
首先对比下白术和生姜的药症。两者都能解决风寒湿痹,但是生姜侧重在解表止呕降水饮,而白术则是侧重于温中,化水饮为津液。
这里附子、白术、茯苓用量的加大说明寒饮比真武汤方证更胜。且出现了严重的津液亏损,则加了人参。
白术在这里能化水饮为津液来缓解津液亏损的严重情况,对于生姜来说更加适合,而且附子和白术配合也能起到解表降水饮的作用。
茯苓和白术降逆去水饮,生姜虽然也能降逆去水饮,但是没有出现水饮上逆造成的呕逆等症状,就不需要生姜了,而且茯苓也能管胸胁逆气。
这里需要提的是津亏和水饮舌象的区别。津亏的舌象,多是舌面干燥,甚至出现裂纹;水饮的舌象,则是舌苔滑腻,舌淡有齿痕。
津亏可以由热伤津液导致,也可以由水饮导致。津液亏损了则需要加甘滋药进行治疗,比如:人参、大枣、炙甘草、蜂蜜等。
接下来我们看甘草附子汤。
【甘草附子汤】
g; W5 M9 A" P9 }6 X; R" ~炙甘草(二两) 附子(二枚) 白术(二两) 桂枝(四两)
^6 U# z ?2 l; {: j5 x上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
# X4 V' W* H0 N' t初服得微汗则解;能食、汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合为始。
请看真武汤和甘草附子汤的药物组成比较:
从药物的组成来看,甘草附子汤是真武汤去生姜茯苓芍药加重附子、甘草、桂枝。
我们来看下甘草附子汤的条文。
306、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。(宋175)
风湿相搏于体表骨节,引起筋脉痹阻,导致骨节疼烦,屈伸不利。还有汗出短气,恶风,身微肿的症状,说明外有风邪和湿邪。
再结合甘草附子汤的组成,知道六纲归属于少阴太阴合病。五证为滞证、饮证。方中臣药加入桂枝,我们来看看桂枝的药症。
桂枝 温 辛甘滋1 q! `* v) N! U( n
《本经》:上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神明,轻身不老。
桂枝辛温,帮助附子温散寒邪,解决在表的风寒湿痹。还能补中益气,补津液。这个地方去生姜茯苓加桂枝附子的关键在“小便不利”,这里我们回顾下桂枝去芍药加茯苓白术汤的的机理就不难理解。
机体本身津液就不足,而且受外邪的牵制聚集到体表,这个时候也导致了水饮聚集到体表。
总的来看,不管是津液还是水饮的走向都趋向于外,聚集在体表,导致的出现以肌表寒湿疼痛为主的病症。
体表水饮太盛,这里加大附子的用量和加入桂枝用来解表,使其气得旁流,再配合附子和白术能温化体内寒饮,这样表气得通,里饮得化,使体内的水液分布正常。
这里去茯苓是因为茯苓会牵制桂枝的发越作用。
佐药虽然去了茯苓,但是加入了炙甘草,一个是缓急止痛的用意,另一个是补充津液,顾护胃气。
所以从这可以看出仲景先师用药的精准性,加减必有依据,紧扣病机,不多一味药,不少一味药,这也是我们大家需要揣摩学习的。
至于去芍药,就是没有阳明热的参与,所以去掉芍药。
真武汤加减就这些了,希望大家课后再仔细揣摩其中的真义。《千金方》中说为医是“至精至微之事”,药味的加减需要医生对疾病细微的发展和变化有精确的认识和把握。
它体现出一个医生对患者病症的收集和分析的能力,对药症的掌握,对病机的把握。这个需要大家在临床上多用《刘志杰经方辨治法式》思考问题解决问题,慢慢的了解体会。
上次那个医案,大家看看。
二诊:2016年3月5日
7 o. V. ^$ i% U2 E" ?- V+ E! ~刻诊:服药后头晕、心烦、胸闷、气短、畏寒均消失。腰转暖,少腹略凉,口苦消失,背紧、手麻消失,手足温。腿凉,左肩臂疼痛无改善,夜间加重。近期血压稳定,BP 134/88mmHg。小便正常,大便稀。
4 D e4 n1 r" }7 D) q) x3 h舌淡胖有齿痕,苔薄白,脉弦。
( b! u# K+ a8 A) p& l, S- _4 Q# ?0 p处方:新加真武汤加细辛。
1 r: M. u2 F& j附子5 茯苓60 桂枝60 五味子156 I+ g: K8 q% ]8 _6 Y# w% P7 [
白术30 干姜60 炙甘草45 细辛302 ?7 ?+ J% N8 p
10副,一副一日,一日三次,水煎服。
三诊:2016年4月5日& d4 L( a% q+ j& V: h8 T
刻诊:近期感冒后气短,口腔内黏膜起紫色血泡,偶有心烦,眠佳,晨起腰凉,腿无凉。血压稳定。大小便正常。
" s) m9 Z0 a; {* Y3 X, |) ?# |9 J舌黯苔薄白有齿痕,脉弦。
! N" ]& B; m' j5 Z4 M. n9 P原方去细辛加桃仁、杏仁。
: ~' q: w) b8 l: V4 y% _: p附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15$ d4 p; o8 W8 H5 v( i& {4 n \
白术30 干姜60 炙甘草45 桃仁309 {5 T% p$ c9 ?- ]& f& N) h
杏仁304 v! T! i9 |. K# n5 O
20副,一副一日,一日三次,水煎服。
% ]. G$ z$ Q! d; U服药后患者出现胸闷、心烦加重、身麻数日,数日后症状消失,到医院检查,血压稳定,心动过缓转为正常心率,腰腿无凉。患者各方面正常,无需复诊。
咱们看第二诊。。其他的症状都有了改善,只剩腿凉,左肩臂疼痛无改善,夜间加重。这些症状没改善。师父加了一味细辛对治。
细辛 辛 温9 H1 h8 e4 N% L2 ~
《本经》:主咳逆,头痛,脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌。久服明目,利九窍,轻身长年。
这个药,入少阴,也兼入太阴。温宣和降逆的力量大,由头到脚,贯通周身。它也专去寒饮郁阻,治疗水饮上逆,百节疼痛。
我们再来看第三诊,感冒后气短、偶有心烦还是水饮上逆导致的,加杏仁解决。这里出现一个新的体征了,舌黯说明有瘀血了,用桃仁解决。
桃仁 辛 苦 温. q* C0 a ?( z# y& e+ G
《本经》:主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫
到这里真武汤加减和它有关的医案到此讲解结束了。希望大家反复揣摩,下周还是由我跟大家一起学习理中汤加减。
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作者: 飞雨阳光 时间: 2016-11-9 22:39
谢谢!
作者: 鲁谭嘉超 时间: 2017-2-4 11:02
学习了,谢谢
作者: chinajxm 时间: 2017-3-24 08:05
仔细体会
作者: 庞尧斌 时间: 2017-4-23 14:35
学习中, e5 k- l. T0 E4 {% L) X# `
作者: wangjizhi 时间: 2018-1-17 12:48
请问,附子+白术不是偏向走表吗
作者: wangjizhi 时间: 2018-1-21 17:25
感冒后气短、偶有心烦还是水饮上逆导致的,加杏仁解决。这里出现一个新的体征了,舌黯说明有瘀血了,用桃仁解决。
作者: wangjizhi 时间: 2018-2-2 15:01
还需要再看一遍
作者: a894818129 时间: 2018-9-24 15:42
学习了
作者: a894818129 时间: 2018-11-8 21:06
学习了
作者: a894818129 时间: 2018-11-10 20:25
再次温习
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