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标题: 大玄武汤-邓泽成老师11.1讲解 [打印本页]

作者: 金星淼 时间: 2016-11-2 07:47
标题: 大玄武汤-邓泽成老师11.1讲解
本帖最后由金星淼于 2016-11-2 07:55 编辑

1，搜集全部症状和舌脉体征。。咱们把医案进行初步的整理
赫某女 50岁
初诊时间：2016年2月15日
主诉：头晕3年。
刻诊：患者高血压3年，血压高时头晕，最高130/100mmHg，平时常服降压药。恶寒，素日无汗。偶口苦，嘴易起泡，心跳缓慢，多梦，胸闷、心烦、气短，肩胛两臂痛，腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀。
舌诊：舌淡苔薄白
脉诊：脉弦紧。
2、辨六纲，求病位和病理
支持虚寒的症状：头晕、恶寒、素日无汗、肩胛两臂痛、腰凉痛，下腹凉。小便频，大便稀、心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短。
脉象：弦紧。弦脉主寒饮，弦紧的话说明疾病情况比较紧急、严重。
支持实热的症状：偶口苦，嘴易起泡。这两个症状，提示上焦有热，当属阳明里热。
舌象：舌淡苔薄白。苔薄白，病情尚未固结。
综合起来看，这就是少阴太阴阳明合病，我们确认为“属厥阴病”。
病位：表里同病
病理：寒多热少
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴病
3、定五证，求寒热轻重
我们来分析一下寒热程度。
头晕、恶寒、素日无汗、肩胛两臂痛、腰凉痛，下腹凉心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短等症状，是五证中的“寒饮证”。偶口苦，嘴易起泡，我们归属为“烦温证”。
这里需要注意的是，病人的情况主要是中下焦寒饮盛，逼迫体内的阳气往上焦走，因此出现的上焦郁热。
寒饮一除，人体自然恢复正常。那么为了解决问题更加简单，咱们把他归属为“寒饮证‘’
五证：寒饮证
4、明病本，求病理产物（略）
5、知类方，确定选方范畴
寒饮证，要选玄武汤类方对治。在玄武汤类方方剂库里检索对应方即可，因此也确定了以温热药为君臣药的配方思路。
6、抓主症，求君药
表里虚寒是病机的关键，我们选用附子为君：
附子  辛  苦  热
《本经》：主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。
7、立兼症，求臣药
干姜  辛  大热
《本经》：主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
《别录》干姜，大热，无毒。主治寒冷腹痛，中恶，霍乱，胀满，风邪诸毒，皮肤间结气，止唾血。
白术  辛  苦  温
《本经》：主风寒湿痹、死肌、痉，疸，止汗，除热，消食，作煎饵。久服轻身、延年不饥。
桂枝  辛  甘滋  温
《本经》：主上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
五味子  酸  温
  《本经》：主益气、咳逆上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴，益男子精。
8、固中气，求佐药
茯苓  甘淡  平
《本经》：主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。
  炙甘草  甘滋  平
《本经》：主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰，解毒，久服轻身延年。
9、夹杂症，求使药
栀子  苦  寒
《本经》：味苦，寒。主治五内邪气，胃中热气，面赤酒齄鼻，白癞，赤癞，疮疡。
10、遴选对治方，求方证基本相应
选取的是汉传的大玄武汤为基本方，也是新加真武汤。
【大玄武汤】
治腹满而吐，食不下，胸下结坚，自利，腹时自痛，四肢沉重疼痛，四逆，身为阵阵摇。其人或咳、或眩、或悸、或小便不利者。
茯苓（四两）桂枝（四两）五味子（半升）白术（二两）
干姜（四两）附子（炮，去皮，破八片，一枚）炙甘草（三两）
上七味，以水一斗，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。吐而胸下结坚，加半夏，吐而头痛，加吴茱萸，腹满，加厚朴。咳，加细辛。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
病人出现头晕、心跳缓慢、多梦、胸闷、心烦气短的症状，是由于水饮上逆造成的，这里加杏仁对治。
杏仁苦  微辛  温
《本经》：主咳逆上气雷鸣，喉痹，下气，产乳金疮，寒心奔豚。
这里因为上焦有热，但是不是很严重，加的栀子对治。
即新加真武汤加栀子、杏仁，既加强了降水饮的力度，又解决了上焦的热。
12、确定处方，完成辨治。
处方：新加真武汤加栀子、杏仁。
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15白术30 干姜60 炙甘草45 栀子15
杏仁30
10副，一副一日，一日三次，水煎服。
这就是第一诊给出的方。
希望大家以后多用刘志杰经方辨治法式分析问题。
先守住规矩，再灵活
做到分析思路清晰，有理有据
大家好好思考下初诊哦。。体会下真武汤，小玄武汤，大玄武汤的区别
生附子。。5克起用
关于附子的运用前面朴玲玲老师有详细的论述哦
四逆汤加减，大家得复习啊。。
栀子15g，针对上焦的热
刘云舟老师补充：
杏仁药量小了，功效不显著，多了，还怕中毒，一般来说，以40-60克为显效量，经过水煎，可以显著降低毒性。如果嚼服的话，5克以内没问题。
杏仁可解表里痉挛，尤其是咽喉、气管、食管等痉挛。
还有喉痹。一个是单指喉炎说的，一个是泛指咽喉部位的疾病。
比如急性喉炎，呼吸困难，鼻翼煽动等症状，喉间痰声辘辘，这些症状往往在夜间更重，可以再现呛咳、呛食等现象。
这个药证正好与咳逆上气雷鸣相结合。
呼吸困难你喘不喘？连续咳嗽之后你喘不喘？
咳逆上气就不包括喘？
喘作桂枝汤加厚朴杏子，为啥有杏仁
杏仁它通便，是因为含有油性，可润肠，另外还有一个作用，就是通过通便而排水饮。
还有杏仁治金疮也是油性的缘故。
杏仁用苦杏仁，而且要生的。
苦能涌泻。
炮炙过的，苦味消失，没有疗效。
杏仁，就是以苦味为主，有通便作用，也有轻微的解表作用。它的“苦泻”，是通过下气和通便的方式实现的。辛能解表，也能理气，辛能发散嘛，因此，也能发散气郁。

作者: 金星淼 时间: 2016-11-9 03:45
二诊：2016年3月5日
刻诊：服药后头晕、心烦、胸闷、气短、畏寒均消失。腰转暖，少腹略凉，口苦消失，背紧、手麻消失，手足温。腿凉，左肩臂疼痛无改善，夜间加重。近期血压稳定，BP 134/88mmHg。小便正常，大便稀。
舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉弦。
处方：新加真武汤加细辛。
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15
白术30 干姜60 炙甘草45 细辛30
10副，一副一日，一日三次，水煎服。
三诊：2016年4月5日
刻诊：近期感冒后气短，口腔内黏膜起紫色血泡，偶有心烦，眠佳，晨起腰凉，腿无凉。血压稳定。大小便正常。
舌黯苔薄白有齿痕，脉弦。
原方去细辛加桃仁、杏仁。
附子5 茯苓60 桂枝60 五味子15
白术30 干姜60 炙甘草45 桃仁30
杏仁30
20副，一副一日，一日三次，水煎服。
服药后患者出现胸闷、心烦加重、身麻数日，数日后症状消失，到医院检查，血压稳定，心动过缓转为正常心率，腰腿无凉。患者各方面正常，无需复诊。
咱们看第二诊。。其他的症状都有了改善，只剩腿凉，左肩臂疼痛无改善，夜间加重。这些症状没改善。师父加了一味细辛对治。
细辛辛温
《本经》：主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。
这个药，入少阴，也兼入太阴。温宣和降逆的力量大，由头到脚，贯通周身。它也专去寒饮郁阻，治疗水饮上逆，百节疼痛。
我们再来看第三诊，感冒后气短、偶有心烦还是水饮上逆导致的，加杏仁解决。这里出现一个新的体征了，舌黯说明有瘀血了，用桃仁解决。
桃仁辛苦温
《本经》：主瘀血，血闭，瘕，邪气，杀小虫

作者: 5bianfu5 时间: 2018-1-27 19:18