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标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
: z- \/ C9 G, g5 [, T
* k% _4 p1 V0 f3 ^2 j/ a% C
2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减

0 E) }6 m, z% g* ^( q5 j& {# Z
       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。
/ _  y& u: i7 m- }$ Z" R【桂枝附子汤】& i  i! N1 n: E2 h- S
    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）  _- \0 p3 G! U
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
( H: A. K) T! {* F6 ]  T( \' P: f下面我们具体分析下。1 m, r9 r; d1 s3 A, f
刘志杰方证解析法
$ ]) r& h( Y* V9 p三才解析法
1 K/ g: w+ C7 B/ }6 ?阳性药：附子（热 苦辛）3  U8 j3 E0 F! P
             桂枝（温 辛甘）4
9 C9 l5 }2 o% ^; }5 i             生姜（大温 辛）37 r6 z6 o) }, S. X: W1 Y. Z
平性药：甘草（平 甘滋）2; C# M9 O9 B7 j- _4 [
             大枣（平 甘滋）2( x% |" u; C9 g- P
阴性药：无
; z& K$ [% z: k7 Y% G5 g% V从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。3 ?: X2 I/ H% B! N. X8 L2 n
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
5 C0 D5 k% |3 g* F# l9 N1 p6 S伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。# c5 C( ]1 c$ b0 u) H
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。. Y5 ]: w" ], n. W8 |" e
涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
) N; F# |0 g  Q" p  U. m1 N身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。
% ]7 W* F0 I1 @/ F2 _7 J. s不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
2 {+ }: m0 r9 D不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
9 o8 I6 y4 a* Q# l0 m* v（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
8 L+ [* [5 x9 Y7 D& D不渴，说明没有里热。7 R) p2 r8 q7 ~0 l0 Y
本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
6 B) W0 n+ v9 o0 b2 M应该会有四肢逆冷的表现。
3 [+ i/ v* c; o病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。1 D. e" @/ A% N: m, U+ c
治疗呢用桂枝附子汤。
+ D; r9 `( s% K" c: Y- y% W" z刘志杰方证解析法
6 O  [$ U5 \, ~! u. \) X四象解析法  U" W9 e7 r2 [
君药：附子（热 苦辛）3. m5 ^1 e3 H* h7 ]7 L' M# D4 O
臣药：桂枝（温  辛甘）32 L3 p  _" }7 j2 {
          生姜（大温 辛 ）3
' I7 e' y* N2 p1 p! |1 u' P, y2 o佐药：甘草（平 甘滋）2
' D" Q# K: M  Q9 `+ p9 N          大枣（平 甘滋）24 o: Z& Z7 v+ W. ]( v9 M, e. u
使药：无
/ b  J+ a5 I5 e2 k这里用附子为君药，
9 \2 E4 m9 n. D+ {( \附子 热 苦辛
( c# C" r& c. s* i/ J《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。  \/ A* M3 n' N- V
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。9 f! P) F! [) ~/ b
在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。6 v" }! ?8 D* l' W2 s$ P% v
附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。
; _4 z2 G; V6 @  q' _臣药& m; \+ ~2 u% s/ `, ~
桂枝 温  辛甘滋
6 S( H4 l3 b; }: z) L《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。
, y' F( X/ z" @9 \9 w功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。  s" \5 ~( ?$ }
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。
; p8 N/ O7 F+ Y: `! \桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。
5 K' M+ A4 t  N' K5 a) a- K+ o尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
, G: J& h. f5 Y1 n5 k) `6 p; p桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。" Q9 f& j! T, S" j3 f* F9 G
生姜 温  辛1 y: ~2 ^9 S6 O( V; c
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
% ?( _. i: ]" G; c0 p! Z生姜解表，祛寒湿化水饮。7 r/ r* u4 R' G2 U6 Y
佐药：
2 m+ p# A9 d2 r0 }( @炙甘草 平  甘滋
: t( B, c" y/ k" z7 I- N: Y! J《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。- t; |! w& ]% \" p* M! `& q& t
大枣 平  甘滋
5 G  I" g. _( j9 `) b心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。/ T0 E" E$ I7 u4 X9 j
养胃气滋津液。+ {7 q  ]3 F4 u# I
使药：无. z9 M; w1 I1 |7 g* j! \, m
我们汇总一下：
+ z: B% a1 W) O$ ^# _- P! g2 V3 d    六纲：少阴病
9 K3 @) }0 c8 n2 \# V! _9 `1 C    五证：凉滞证  
/ @, J2 L, x+ W& \    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
9 Z" {2 G/ [# R, H$ S    常见体征：脉浮虚而涩者。4 J7 E+ C: i6 a+ t9 d8 R
【桂枝附子去桂加白术汤】
  h, E8 d5 z' E, Z    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）8 n0 \8 z* p& B, E" @% ?- Y# s
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。  E7 g" [2 w6 S" Q; Z
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。5 c2 N8 W# y/ I1 [
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。) g/ e) l# m; c$ P" z
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。& w" r4 Y' ~) Q% A5 N
这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。* H/ R+ y' ^0 @8 _8 T
这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。" d7 p4 O' l( D& z3 J
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下
$ n2 U0 Z1 w8 \) q$ e刘志杰方证解析法- E7 o% j% m/ B5 m3 B
三才解析法3 h  P8 ~1 y1 C. W
阳性药：附子（热 苦辛）3
5 _7 u" L" \* Z& F             白术（温 辛甘滋微苦）4: z, E2 X" {; i4 Z$ y3 o) U9 b
             生姜（大温 辛 ）3
4 v; }7 Q7 r% [- h1 A, S; K' B, Z平性药：甘草（平 甘滋）2
- W. \3 [2 d( l- l, Y6 V             大枣（平 甘滋）25 O- F. ?5 z: G
阴性药：无5 x! l& G% L9 Y4 i
四象解析法
! ~. l: L: n( E( Q2 @, s/ X君药：附子（热 苦辛）3
- H5 o6 F8 _2 a4 W7 f/ ^" R5 w5 X$ o臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3! B9 j/ ]$ T  I* j5 W; k
          生姜（大温 辛 ）31 }/ R+ @3 M4 E4 u3 [2 p, T
佐药：甘草（平 甘滋）21 s! o& D3 Q$ p. l$ h4 Q' m. o6 Y. J
          大枣（平 甘滋）2; A+ Q! b2 @: I0 b" h2 {
使药：无4 N& d& j+ g+ s1 o' L: h0 k2 M
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。- B) [) g8 ]0 C" y) J) M
药症：
- h& d* }# g- t; ~% g; K. G白术 温 辛甘滋微苦1 }/ w; V# \& |7 ~' e0 s
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
; o8 A( p! J2 ^- s4 ^" a9 W+ @能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
9 [  i( i# r) j$ F  b. R# n其他药症不再重复。 : \& p. _# j: G7 N6 |/ h  y
我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。3 @6 v2 S0 P+ Q+ ?! l1 Z5 W
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
7 H# }7 W. A1 ?: ~) }白术只能是加强这个反应。
1 ~& ^3 i# ^" f) d病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。: a" ?" Y8 q8 Z- R% h( B# a% X
这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。
5 y& D# l* ]1 n6 X4 R* T$ R; @我们总结一下：去桂加白术汤8 m& ~' Q: W0 _. k9 w: F: M
六纲：少阴太阴合病* J$ v2 u6 o+ b7 U: y: ]4 g7 g
五证：寒饮证- e- Z5 Y* ]# A& o
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，8 v' U2 J6 O% K
                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。& N% V6 y; S5 N/ G  D
常见体征：脉浮虚而涩者。
. ^1 h# \2 t/ h7 z/ [【桂枝附子加白术汤】0 u; \* u/ L/ @7 e
     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
( t" L% A4 i: t* u" M  s0 [本方就是桂枝附子汤再加白术四两。; E% o" {+ l$ b' h( f) V5 Q5 t
刘志杰方证解析法& u; a7 v$ T: l- ?, `! T
三才解析法" i. k# |/ e, g' t0 D) j
阳性药：附子（热 苦辛）31 P3 Q7 _5 c7 r& m% T
             桂枝（温  辛甘）4
* F# Y3 L4 _+ s  |/ @# V" e             白术（温 辛甘滋微苦）4
* }) o# C" j' @% N5 p& J1 s4 E             生姜（大温 辛 ）3/ ~0 H" R; T* Y3 ]
平性药：甘草（平 甘滋）2  u% P7 o  [/ j3 ?: o
             大枣（平 甘滋）2' l2 Z, s; W( D/ \
阴性药：无
; i4 J5 h1 Z+ H2 K( p1 S刘志杰方证解析法
- d! K- n, L( z四象解析法# Q. W  B! r/ L! y$ C
君药：附子（热 苦辛）3
. k7 r% w: K, }4 q臣药：桂枝（温  辛甘）4' Q6 R7 l8 D6 z
          白术（温 辛甘滋微苦）32 ~6 e$ _8 x4 K2 ]( l+ v
          生姜（大温 辛 ）3
0 w$ s/ x4 n+ X9 ]  P' c' R佐药：甘草（平 甘滋）2+ i' K- b+ u: ~4 ^
          大枣（平 甘滋）2
5 m1 L. l( E  @3 G7 g使药：无3 K% B. w$ h; c7 U  n
我们看白术的药症，
5 z! ~* s6 ]+ t白术 温 辛甘滋微苦
! h/ z. Q' Z+ n# _" P《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
8 e" N' n  N3 p9 e# S白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。! W2 R" Q3 t2 w6 c
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。- k6 j  c8 \% z7 U
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
- T& N4 X6 U7 J1 q- T6 K8 U下面讲一则医案。
/ j" B( {( `1 n4 o* P1.搜集全部症状和舌脉体征
: z" t7 }8 h' Y# [! T5 E刘某，男，65岁。初诊
5 _" _" `. Y. J8 s$ W' y初诊时间：2016年5月25日
8 e( |7 e2 c0 D& Y/ V主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
; g8 ^( Y5 H/ k& j刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。: g. u5 W- {& U, Q' |$ D; R
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。
# \0 r; u" T: u# R( p3 K脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
8 S* s6 s1 n7 O  u2、辨六纲，求病位和病理: s' P- @8 W  D" X9 `1 ]  [: R
病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
( c/ }, A3 A3 C* a$ ?六纲：少阴病为主，太阴病为次$ r3 R9 U" v! b8 P
3、定五证，求寒热轻重
% x1 @$ G/ _  T9 c* i( N五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证' x3 I- n7 h7 L: y3 M7 {' B- l7 Q
4、明病本，求病理产物
1 g/ H9 K' e3 A2 k$ B四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）: X9 t& O. s  |# U: Y% c
5知类方，确定选方范畴+ N' K; y) P( y
青龙类方。
* u# q6 y; l* C* `" ]; T' t: J6、抓主症，求君药5 _2 f8 S1 D! Y
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
# V/ {3 y9 u% r2 b+ L/ e. ~7、立兼症，求臣药; u5 b2 p% g. ]& t4 |6 N+ ^
桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。
. L3 t7 A( _* E3 z. g  p/ o( k/ m生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。
. h0 m9 \% R- r4 ]( _* m+ P( d加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。
1 P2 x7 p+ Z$ R- d: G% t8、固中气，求佐药
3 }/ w" b( |" ^3 Z炙甘草、大枣养胃气，补津液。; j* W# d4 ^0 }7 u  o8 c
9、夹杂症，求使药
, I8 m+ n: ?, P. v4 t$ K患者无热象表现，不用使药。( B5 r5 B  @: k1 i
10、遴选对治方，求方证基本相应
. v9 \8 e- |- h2 C. Q) Z桂枝附子汤。, V  L0 g& n6 v+ A$ d
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
( O0 K8 a0 d5 k患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。! C" X; q+ U7 h. k
防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。+ r8 s" Y% I3 _8 s5 x
防风补津液，又去风寒邪气。' p8 X6 K- i3 ~8 W' G) U$ b
12、确定处方，完成辨治。
! E7 n7 Q$ R8 ^) B/ t8 }1 }3 F处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克
* \3 d$ m8 m. A: |2 v% W          大枣30克  炙甘草30克; C) J2 n' i+ J6 ~0 M* ?$ J- k* |
用法：一日一剂，2剂水煎服, Q, I# H' @* @$ G3 A& o
二诊：2016年6月2日! m3 z' h, {  c
患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
  i) p+ L/ W6 m8 E三诊：2016年6月8日8 r$ b( s& F) ?0 ]
    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。
: M% M( `' Q" C4 u处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克+ l2 ^4 E, L0 O7 w  r6 \' n" F
          大枣45克  炙甘草45克
# O, g, C6 ~( s5 j* r用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
  w4 s8 A) C: f5 f$ U四诊：2016年6月13日7 T* Y0 \: A( ~+ O% \# G8 a
颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
6 e$ U1 k* [. G- l: N处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
7 P' }& n1 T6 |& k7 }          大枣45克  炙甘草45克9 f2 t  c* n- o, A. D7 P8 F% s
用法：一日一剂，3剂水煎服。
0 g; H; Z$ h1 C( x患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。
, n+ Q9 F6 E6 v" N- h" }+ O我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！
  W6 H+ r' @. ~# B谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？) g. u2 }" v+ l4 B5 `
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了  ?7 |6 }3 E/ e" P
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了4 _( C" T0 x) E+ N9 h: m" z( X+ x, C1 R
谢谢
( P% m7 m4 Y  i
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
5 I$ O$ w( ?; s& Q请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
. Y5 X* i9 B$ X
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



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