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标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减 [打印本页]
作者: WEIWENZHU    时间: 2016-9-6 21:52
标题: 2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
本帖最后由 WEIWENZHU 于 2016-9-6 21:52 编辑
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2016年9月6日徐朋吉老师讲桂枝附子汤加减
5 U3 s9 [$ \* s1 ]9 E, L

5 q/ l; e% |+ ^' `4 t       大家好，今天我们学习桂枝附子汤加减。主要包括桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤、桂枝附子加白术汤。下面我们具体分析下。7 d. u' g( }! @( H! {/ m4 P+ e: I) k
【桂枝附子汤】
6 g. d5 F  x! X    桂枝（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）% Z0 U+ O! ~2 O6 A" l6 {
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。
/ q+ J' n! {- A" @下面我们具体分析下。$ ~9 \+ @% c1 R2 p+ r4 }
刘志杰方证解析法
7 b% X$ L3 \8 H5 y; \9 @- O4 f/ T三才解析法
: U' E5 X( p: ^3 I* D2 S阳性药：附子（热 苦辛）3# ?1 Q- S2 G# F+ _
             桂枝（温 辛甘）4
( {  Y0 P6 Q7 m+ M/ r             生姜（大温 辛）37 O2 r7 {9 m, B
平性药：甘草（平 甘滋）2% S2 }- y) u0 m; ^0 F. C
             大枣（平 甘滋）21 i5 w# j6 X) e- M; C$ r
阴性药：无2 i  _3 M- O  A& r
从上面可以看出，方子中没有阴性药，整个方子是温热的，六纲是少阴病，五证是滞证。4 j+ T/ b2 W+ i7 C6 M% Q% X
305.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。（宋174）《补遗》
' H$ f8 }+ b8 @& r+ X2 s3 m伤寒八九天，出现了身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、脉浮虚而涩，这是风湿相搏造成的。: D. J3 k0 n; {4 e& \0 l
脉浮是病在表，虚而涩是津液不足。
% q$ ?/ ~2 m+ u$ s涩是有迟涩之意，有寒湿参与。
& y2 R" I3 B' m# E4 E% U身体疼烦，这是寒湿痹阻造成的，这里的烦是因疼痛而烦，不是里热的烦。; Z4 K  @, `' X- P
不能自转侧，一是因为疼痛的厉害而不敢动，二是肌表有寒湿水饮，身体沉重。
: d) @' b: ?8 q8 n' i不呕，是没入里，少阳和太阴、少阴都有呕。
+ x$ K, u" k: i5 z2 X: Y- ^9 i( `（徐老师解疑注：呕是代指里证，少阳和太阴的呕要明显一些，少阴的呕一般不是很典型，但是也会有呕出现。这里是告诉你不要局限了。）
3 I( L" x5 d2 \; Z( ]# O4 ]不渴，说明没有里热。
8 P/ H" s0 T( {" g本方实际就是少阴中风重症，感受寒邪重一些。
7 n+ [3 }- |1 Z应该会有四肢逆冷的表现。1 v" T9 B) y- z4 |
病机是津液不足，风邪在表，合并寒湿，没有里证。
$ C) r, B$ k4 s, L% D: I* M治疗呢用桂枝附子汤。4 V3 J$ x. m0 P' R+ h0 g, W
刘志杰方证解析法- x( p, L& g3 u+ F1 K4 v1 P  a  l
四象解析法6 A* `" r" s% x+ i$ }1 Z+ e
君药：附子（热 苦辛）3$ f, h1 `  M" o! v
臣药：桂枝（温  辛甘）3
  Z+ m' \& P3 C9 d          生姜（大温 辛 ）3
! u$ \- F4 p6 p# |0 v佐药：甘草（平 甘滋）2
- ]' x' {- o7 h* O          大枣（平 甘滋）2, c" ?' h# y2 L7 i4 E# a4 C9 P
使药：无
$ u3 i% M  O3 i. n这里用附子为君药，% r6 t" d! ~$ Q
附子 热 苦辛+ h) k3 y; l1 N' `7 k. J
《神农》主风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛，不能行步。/ I* e2 j: d! e
附子祛风散寒止痛，温化寒湿。
# T! G" [# O, j. i2 M4 Z* r在这里用量很大，为的就是去除较重的寒湿邪气。
, Z! `1 d2 G0 Q. M: ?' J附子最好用生附子，从5克起用，根据临床表现可以逐渐加大剂量。3 v& m; E- z* p9 _. l! p
臣药
* C0 e1 K# N7 |  n  i; k" }/ F% w桂枝 温  辛甘滋6 }$ a) Q+ K$ T0 g
《本经》上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。; c) L" z9 H# k6 Y: s& y0 A
功能轻宣，入表而透达发散。专主在表的风邪。可以宣散温通，入于上焦和体表。: b8 l* N8 A0 I: z% b
因此对于瘀滞的结气，喉痹、关节等，都可以宣通。5 d' y, M8 H1 d. d- L. ?
桂枝加大用量，降逆和补中气、利关节的作用就大。- T! I( d& W  T- z
尤其是对表邪很重的一些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。
3 y9 y0 T7 J1 U$ @桂枝在这里量也比较大，不仅解表，去除寒湿，也能补养津液，畅达四肢。% c) R4 a% L' b/ N+ u, Z
生姜 温  辛0 a6 E, [" S0 t: y& w: X* Q
《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。* k2 V. j0 H! W# V0 u
生姜解表，祛寒湿化水饮。$ s6 \. z$ Q( |6 \
佐药：3 k1 ]9 b8 [# U* z
炙甘草 平  甘滋! ~, Z7 g7 J6 [- J! R
《本经》五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创尰解毒，久服轻身延年。; k6 [4 ]5 E4 Q6 W+ s: n2 S
大枣 平  甘滋7 u  M! p/ g0 @, S. |1 q
心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重。4 W- h+ E4 `, {4 d/ v0 X
养胃气滋津液。4 J" N& ?+ j, G: t- m: E
使药：无7 z/ C* w. Y7 ~  o1 j+ P8 `2 W
我们汇总一下：1 P& `& K' K+ o/ N/ \% i+ Q/ H! @
    六纲：少阴病 ' _% ?, L  @5 [1 c2 g
    五证：凉滞证  
/ B. w3 B2 y# v: v7 w% J    常见症状：汗出、恶风、怕冷，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴、
* j' c& x! G: q- i6 J0 p1 _- L! f' v    常见体征：脉浮虚而涩者。5 y& C# v# p  {0 ?/ [: I8 J
【桂枝附子去桂加白术汤】
. H- d  i/ Q6 f5 T2 E    白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）8 X, T/ t: T$ i( C8 b3 G
    上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。' l$ d+ ^8 R0 J7 j! u' ~
我们先看305条第二句：若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。' \+ s" m0 n6 t# b* y: C$ U
在上面症状基础上，又出现了大便硬，小便自利。这个小便自利我们理解为小便频多，这里里有水饮不化了。5 @9 g, ~8 @, K2 r+ J( @/ c2 t! f( k
本来胃中津液不足，再加上水饮不化津液，都分流到体表和小便中去了，这个有些脾约的意思了，肠道不得滋润就要大便硬。
, h+ ^9 x: c# e& Z# }这个大便硬，一方面是原有津亏，一方面是水饮不化津液，双方面造成的。
- L* i. y, j. L这里要搞清楚，这个大便硬不是阳明里热造成的。% ^) y5 l4 }( L: d, @
治疗呢用去桂加白术汤。我们分析一下2 r0 y( P2 K# o  H
刘志杰方证解析法
4 l; d4 t* [$ G" {. r2 B三才解析法. ]) g- ~6 F1 J# l; I& z8 \
阳性药：附子（热 苦辛）3
3 O6 x/ k7 n4 `, z" M             白术（温 辛甘滋微苦）4) {8 k9 T4 d( t
             生姜（大温 辛 ）35 b3 S" S6 r* C$ s0 Y# l! O- {: C- y
平性药：甘草（平 甘滋）2
% k/ L0 I# a6 ~9 @             大枣（平 甘滋）24 Y# |( a& j# ^4 i
阴性药：无; G9 _8 V* T! N6 O
四象解析法
' ~) {! z' n5 c8 ]1 O% O4 V3 R君药：附子（热 苦辛）3" _+ D- E- g% n, y; M0 a
臣药：白术（温 辛甘滋微苦）3
" w1 _# ^$ p  u+ g9 o& p) i0 e; z- J          生姜（大温 辛 ）3
3 d. e3 Y' x" o7 i8 t0 e4 q' R佐药：甘草（平 甘滋）2
$ P8 @. `. u/ H          大枣（平 甘滋）2" B  X$ w$ M- P: V" e9 M
使药：无9 b! N) D' r% H0 M
这个方子是在桂枝附子汤基础上去掉桂枝，加了白术。通过305条我们知道，这个去桂加白术汤，津液损伤比桂枝附子汤还要重一些。因为桂枝解表发散，会更损伤津液，所以去掉。加白术化水饮为津液，一举两得。
; i* h! {" _) r) z- W0 o药症：
4 K0 w5 G- A! D$ D1 E3 |白术 温 辛甘滋微苦6 v. f" X0 n* h, B4 h
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
" ^, c1 L7 W1 x能解在表的风寒湿邪，还止汗清热不伤津液，助胃肠消化，轻身。能够化寒湿为津液，寒湿化了，变成津液润燥了，当然会解除燥热了。助胃肠消化，积滞就会排出了。
8 Z$ _# i7 P% g8 N' _& t1 o其他药症不再重复。
' b3 X' }3 Y+ Y0 z4 r' C我们看看去桂加白术汤后面的服药后的反应：初一服，其人身如痹，半日许复服之；三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。8 n' ?& F# [* E; r1 G5 P
白术不会有这个显著反应。这个反应，主要还是附子造成的。
7 m6 A& M( S1 K' _" A" t9 T白术只能是加强这个反应。
: X7 G& t- `, |; ]5 p/ l# h病在表，附子加白术；病在里，附子加干姜，这是秘法。
1 j% n$ \6 }# O# {' O' w这个方，附子量很大，服药后，口舌，后背，乃至周身发麻，然后眩晕，像喝醉了一样。这个反应，是最佳反应，尤其是对类风湿患者来说，有了这个反应，疗效就会十分显著。" U. K. L5 [. V7 q
我们总结一下：去桂加白术汤
4 o+ ?$ ?" P# Q1 x- v0 v! U( s+ U; K六纲：少阴太阴合病
& u: {! d' d. D' U6 {' e2 |五证：寒饮证0 |# H% q7 ~6 b! x  y9 y
常见症状：身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，恶寒、怕冷，
; n0 p1 f6 `( _: h. E                或见大便硬，小便自利，或肢体关节肿胀。+ E9 A, B/ }8 D7 a! w
常见体征：脉浮虚而涩者。
+ c, K: w7 F7 {  ^【桂枝附子加白术汤】
% Z) j3 d4 Q2 _. `     桂枝（四两40克）白术（四两 40克） 附子（炮，去皮，破，三枚 30） 生姜（切，三两 30克） 大枣（擘，十二枚 20克） 甘草（炙，二两 20克）
3 Q1 t8 ^/ M3 W; x本方就是桂枝附子汤再加白术四两。
* O* a$ ~- y/ T& [$ [) s7 O" B& Q刘志杰方证解析法* x/ n" ~  {- n/ P2 K! m
三才解析法
3 G5 M( z1 o9 r9 ~阳性药：附子（热 苦辛）3
+ c, _' w: U' c& k' ~: m             桂枝（温  辛甘）41 e2 m9 C/ s- b2 h* Y, i
             白术（温 辛甘滋微苦）40 G8 v6 a; I0 C' p$ P
             生姜（大温 辛 ）3
8 w/ E3 W  u; w# c1 V) R' j8 ~: X平性药：甘草（平 甘滋）2
& G' Q% u- Y* R/ i& Z$ i6 ]             大枣（平 甘滋）24 j4 g5 i; N8 X$ @# H
阴性药：无/ \, y9 _( X. p$ J% e, j+ X$ a
刘志杰方证解析法
7 P, p6 q( z1 @6 v$ k7 i四象解析法
* B8 S& w& L, a* Q3 B: X君药：附子（热 苦辛）3
' T: [2 ~. f" B& P# b/ R, S臣药：桂枝（温  辛甘）4
0 u( j) `) G! y- j          白术（温 辛甘滋微苦）3$ z: j. Z+ C& G
          生姜（大温 辛 ）3
! R8 I9 A2 s1 Y7 A( s  p+ h) L佐药：甘草（平 甘滋）22 j5 y! F3 c+ F7 A4 U' W/ y
          大枣（平 甘滋）22 D' r8 M3 z) Q/ R) |, ]+ a$ I9 e
使药：无1 T  p; P0 M6 q) H6 g$ a
我们看白术的药症，9 I, M7 o1 {+ f- V
白术 温 辛甘滋微苦- @( k$ Y% l0 @/ e' X1 B! W3 ~# }
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。3 m8 k* M! b- o" s9 y
白术能去风寒湿邪，化水饮为津液，这样在桂枝附子汤基础上去水饮力量就增强了，附子与白术配伍专祛在表的寒湿水饮。! a. [9 I6 h1 D5 i6 b( f
桂枝附子加白术汤，六纲是少阴太阴合病，五证是寒饮证。桂枝附子加白术汤实际包含了桂枝附子汤、去桂加白术汤、甘草附子汤。+ ]# ?3 ~+ c' Q( Q% `5 }( `
常见症状：汗出、短气，恶风不欲去衣，身体疼烦，不能自转侧、不呕、不渴，肢体关节肿胀。
. Q. m- w. t0 |( s6 I# z下面讲一则医案。/ T/ v  X* C, H, Y6 T1 E
1.搜集全部症状和舌脉体征
1 r3 d1 U! J9 O& I) r# a5 w5 y刘某，男，65岁。初诊
0 t6 u! g, [& ]9 \初诊时间：2016年5月25日
! m3 {& ^- V- F& `* q0 J主诉：后颈部发凉伴头痛、恶心10天。
1 s3 m1 ~1 H+ h0 {( I刻诊：近10天来患者后颈部发凉、发皱，怕风怕冷明显，见热则舒，昨天刚刚脱去羽绒服服。严重时伴头痛，头轰轰，恶心，双眼有凹陷感。以往做CT示颈椎病变。患者以前曾吃颈复康颗粒一个月，因胃部不适停服。吃饭可，大便稀，一日一次。无身懒及乏力感。% {0 L: W5 A; }) E+ d7 Q4 ?
舌诊：舌淡红苔薄白，无明显齿痕。舌下络脉细暗。* f5 e5 @8 X. Z2 N- ]0 u* q2 G$ O7 B
脉诊：右沉弱，左脉沉细弱。
& z- M/ ~8 g4 j8 X" I, H2、辨六纲，求病位和病理
4 Q4 a3 d2 i) d" m* A病位：病在表（头颈部为表）为主，大便稀在里为次。病理：病性为寒（后颈部发凉，怕风怕冷，见热则舒），无热象表现。
+ j% O7 t' D) w7 p六纲：少阴病为主，太阴病为次
% y" d" T' m; G5 P) }3、定五证，求寒热轻重) H8 [# Q) y4 e$ M2 X0 y0 s2 E
五证：凉滞证为主，兼轻微寒饮证5 ]" u8 m6 Q% v0 J# Z6 l  R
4、明病本，求病理产物
& |7 m2 |) c4 |: N四本：气滞为主、痰饮为次。（津亏明显）
, y# x0 R# b2 N- P$ V! x2 G8 N5知类方，确定选方范畴
4 [+ G7 ]7 C7 L, O( x青龙类方。
  M, c7 d7 d* `" J5 ~6、抓主症，求君药* M* t# ^2 s' |, I, P
后颈部发凉、发皱，伴头痛、恶心，这个患者严重时感头痛恶心，主要是颈部发皱、怕冷，怕风吹，这是风寒之邪侵袭于头颈部，局部肌表气血郁滞，这里我们选用附子为君药，附子有两个药症，一个“风寒咳逆邪气”，一个是“寒湿踒躄拘挛”。附子既能去除肌表风寒湿邪气，又能解除这种因为风寒湿造成的筋脉收束拘挛疼痛。这里患者颈部发皱也是一种拘挛。这里用附子正合适。
# i: L. ~! R. z+ y" c1 R+ m7、立兼症，求臣药
  Q6 W7 j7 i" S1 Y' B; k' }桂枝为臣，既祛风散寒解肌，又补津液，解决了津亏。表邪郁滞在头颈部也算是“结气”的一种吧。对桂枝的药症要深入理解。对于这个颈部发皱、发板在临床中比较常见，寒性的多用桂枝，这个桂枝要重用，量小了，效果不好，热性的用葛根等。痛的明显可以加用细辛、羌活之类。如果寒象不太重，就可以去附子，用桂枝做君药，效果也会不错。6 U" d" E; F: L; p8 e; L
生姜，辛温，《本经》胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。6 P. a9 g" F/ }7 Z1 O9 Z2 I2 [
加生姜辛温即可去解表风寒，有又能温化太阴寒饮，治疗大便稀。4 F% L* i# K  P$ d
8、固中气，求佐药0 ~3 ]0 m( L7 L
炙甘草、大枣养胃气，补津液。/ g8 p9 e& i+ X9 a5 h
9、夹杂症，求使药9 j3 E% K& W/ b! Z8 \' m% K( w. C4 ?
患者无热象表现，不用使药。
( v) M1 ~! g- l* s' J( ~4 z; _10、遴选对治方，求方证基本相应0 Z! x6 f& ?+ U8 {! M. M7 U
桂枝附子汤。
6 o! h& n% u# u2 g11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
8 j) M! n8 Q6 j: k2 q; r患者怕风明显，加用防风协助祛风解痉。
9 G9 h5 P. a- Y# ]: N防风，辛甘温，《本经》主大风，头眩痛，恶风，风邪，目盲无所见，风行周身，骨节疼痹，烦满。久服轻身。
8 Z: ~; d  F' ?# q/ J; j' p" y8 c* Y防风补津液，又去风寒邪气。" U# B. [5 u9 D3 L) W$ `
12、确定处方，完成辨治。
% X7 n# h. h7 e处方：桂枝60克  生附子10克  生姜30克  防风40克9 N! C! N& v+ D0 C8 F9 s8 U- j- b
          大枣30克  炙甘草30克
1 [+ o" _" W; l! V! D/ O. o用法：一日一剂，2剂水煎服
0 _! _* D. y; y5 ?二诊：2016年6月2日
' p6 O6 ]$ s4 Y+ g9 S( X4 @患者因故晚了几天服药，现刚服完药。颈部发凉感、头部轰轰感减轻，仍有恶心，大便偏稀。吃饭后，胃一阵痛，很快好转。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。上药继服。2剂。
; L" n% T/ k. R% K7 y三诊：2016年6月8日
. N' Z9 k8 n+ U  b/ s1 x/ ]3 s    颈部两侧仍发皱，仍时有发凉感，未感头轰轰，仍有恶心。大便偏稀。吃饭后未出现胃痛。右脉细弱，左脉沉细弱。舌淡红苔薄白。中间有少许裂纹。原方加量。 , M  r# J* v4 s9 W' L5 d( z6 }
处方：桂枝80克  生附子15克  生姜45克  防风45克& T! L! z0 d3 I$ G. J( j
          大枣45克  炙甘草45克
  B& `2 F/ W. A5 V+ |7 D3 a用法：一日一剂， 3剂，水煎服。
- @; ?7 d8 N5 x  v四诊：2016年6月13日
' w" [' f& j& s颈部发皱明显好转，见风亦不明显。颈部有轻微发凉感。大便偏稀，一日一次。脉沉细弱。舌淡红苔薄白，舌中间裂纹变浅。
" s6 X) S$ }2 p! k6 B8 `7 S+ s处方：桂枝90克  生附子15克  生姜45克  防风45克
' _) b& J! r) j& Y          大枣45克  炙甘草45克& I! \" Z  k8 Y6 ~) `! \
用法：一日一剂，3剂水煎服。
7 e9 t8 g$ o$ b$ o0 F: b患者四诊时自感症状已好转差不多，至今未再复诊。 7 s2 t) L" b0 K. F) H& x
我的课程已讲解完毕。后面有其他讲师为大家继续讲解！ 4 b+ a9 J9 d7 `! S
谢谢大家！
作者: YANGGANJU    时间: 2016-9-9 14:13
作者: hxnhj    时间: 2016-9-18 14:13
请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
$ i7 B+ G  z6 `- a
作者: djcyj001    时间: 2016-12-7 09:45
学习了
作者: yfkzzl    时间: 2016-12-17 12:18
学习了" x) z3 I! `) M" J
作者: 鲁谭嘉超    时间: 2017-2-7 09:31
学习了: h: t1 T% Z% d, g7 u: [
谢谢
8 n6 j8 ]" k& S5 t. U
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 21:43
仔细体会
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:30
仔细体会。
作者: wangjizhi    时间: 2018-1-8 17:36
hxnhj 发表于 2016-9-18 14:13
, w9 I. h0 v$ q4 z  ^1 Q1 p请问老师：最后的医案可否用葛根汤对治？
3 N2 @% U1 I2 M) l+ n; Z; u
葛根汤对治太阳病外感伤寒证，本案少阴病，一个是表实证，一个是表虚寒证。脉象提示明显的少阴病。葛根汤发汗峻烈，伤津液，不适合少阴病。
作者: a894818129    时间: 2018-9-23 18:21
学习了
作者: LJF0225    时间: 2019-2-28 12:05
学习了



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