汉传中医师承网

标题: 腹痛病人的问诊技巧 [打印本页]

作者: 子曾曰过 时间: 2007-12-13 10:45
标题: 腹痛病人的问诊技巧
基层医生,在缺少必要的辅助检查时,问诊及过硬的视、触、叩、听的基本功就显得尤为重要了。我们力邀河北某三甲医院外科的徐主任，在我们群里做了一个有关腹痛问诊的专题讲座,我个人觉得对于我们基层医生,低年职医生,都很受用,故经过整理,发上来同道分享.
急性腹痛病人，很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到，临床上把以急性腹痛为特征的一组疾病称为急腹症。急性腹痛因其具有起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。给早期诊断带来一定困难。在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，临床资料不全，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。
   腹痛是个主诉症状，其主要的内容，如出现的时间、疼痛的部位、性质等，都要靠病人自己叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。急性腹痛的病人都很难受，有的不愿意过多回答大夫的提问，甚至有的病人“应付”大夫，提供一些不实的资料，导致临床误诊。在这种纷杂的情况下，要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法！什么样的问诊方法才是合理的呢？

   首先问诊要程序化，也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，问话层次要分明，目的要明确，要循序渐进，一环扣一环，根据其共性设计一个程序，就可避免那种东一榔头，西一棒槌的问诊。否则，把病人问烦了，我们什么也得不到。上面所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。

1、首先，问诊模式要程序化。

2、其次问诊话语言简意赅。也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。尽量少用医学专业术语。其实这种“程序化”的理念适用于所有临床学科，我们可以利用群里人才济济的优势，组织大家编写一部［实用临床问诊程序] 。接诊急性腹痛的病人时，想了解的内容很多，但最关键的是要问清楚其发病的时间、疼痛的部位和疼痛的性质。

今天，我们就主要围绕这几个问题谈谈如何把握好腹痛患者的问诊下一、首先我们谈谈腹痛时间的问诊下面有一种问法大家看看合不合适。

病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多长时间了？

这种问法合适吗？很显然，不合适的。可是，为什么呢？是不是因为时间量化标准不一样呢？比如说，病人前天上午发病，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？一般我们会得到三种答案：

1．能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。多属突然发病，开始即为剧烈疼痛。多见于穿孔、破裂、梗阻等。甚至有的病人能说出几点几分

2．说出大概时间。这类病人只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深属于缓慢发病，开始疼痛较轻，以后可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

3.说不出发病的时间。这类病人记不起什么时候发病了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。至此，我们已经问出了发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得，譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这里就又告诉我们一个临床经常遇到的问题病人说的发病时间多是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须问清楚。就是再往前问问？只有证明确实那就是始发时间后我们才最后确认。

小结：时间问诊主要是三句话

（1）肚子疼从什么时候开始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

示例：

问：肚子疼从什么时候开始的？

答：今天上午。

问：几点？

答：9点左右。

问：9点以前疼不疼？

答：昨天晚上就有点疼，不过不明显

问：昨天晚上几点？

答：10点左右。

问：昨天晚上10点以前疼不疼？

答：不疼。

二、腹痛部位的问诊

一般来说，腹痛初始的部位、最痛的部位、转移到的部位、牵涉的部位是我们用来分析病变部位的主要依据。腹痛部位具体的问法是：

（1）开始哪痛？

（2）后来呢？

（3）现在哪痛?

（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？

（5）哪最痛？

（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

三、腹痛性质的问诊

按疼痛性质分，腹痛主要有三种：炎性痛、化学性痛和痉挛痛。炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎绞痛的特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，阵发性发作，中间有缓解期。我们可以从起病时疼痛的轻重和发病过程中疼痛是否阵发性来区别这几种疼痛。

腹痛性质的问诊应该是这样的：

1．刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的轻啦。

2.后来是轻了还是重了？

3.是一直疼，还是一阵一阵的？

4.有不疼的时候吗？

5.如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？” 如伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。

四、伴随症状的问诊

   伴随的症状如发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等等，对腹痛的诊断具有重要意义，所以必须祥细问诊。

发烧：主要了解有无、高低、先后。一般来说，先发热后腹痛则以内科腹痛居多。腹痛开始时体温正常，随着炎症发展出现高热，一般为外科性腹痛。可是，在临床上，我们经常遇到病人不知道自己是不是发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。

呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。这些东西书上都有，不再赘述了。

至于二便、腹胀、月经等内容也很多，也不再赘述。因为我们今天只是讲一个思路，不过多涉及具体内容，以防跑题。诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助。既往史也是如此。

至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料，作出初步的考虑。

总结：急性腹痛的问诊程序及技巧

（1）肚子疼从什么时候开始的？

（2）在那以前疼不疼？

（3）确实不疼吗？

（4）开始哪痛?

（5）后来呢？

（6）现在哪痛?

（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？

（8）你觉得哪最痛？

（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？

(10)刚开始时疼的厉害吗？

（11）后来是轻了还是重了？

（12）是一直疼，还是一阵一阵的？

（13）有不疼的时候吗？

（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”

（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？

（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？

（17）原来闹过这个病吗？

   这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在2－3分钟内问清病史，我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。

说急性腹痛的诊断原则：

1.先考虑常见病和多发病。问诊详细也能减少不必要的辅助检查

2.先考虑外科急腹症，再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。

3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。

4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？

5．遇到女性腹痛，千万不要忘了经带胎产。

再谈点自己的小窍门：反跳痛是在炎症涉及腹膜的一种痛，已经不是内脏痛了，是内脏与腹膜的磨擦，泛发性腹膜炎，全腹都痛，但以某个地方为甚，严重的地方很可能是病变部位。大家在临床上可能发现反跳痛最不准，虽然它很有价值。关键是如何引出，我谈谈如何引出反跳痛的两个小窍门：

第一，用拍”的方法我的方法是按顺序用手拍肚皮，告诉病人，先不要吱声，拍完后问他：我拍的时侯疼吗？那最疼？如果拍的时候疼，说明有反跳痛。很灵敏的，即使是腹壁厚的病人。还有一点，拍的时候那最疼，很有可能病位就在那！！当然昏迷的病人不能用啦

第二、提跟振荡试验嘱病人双脚并拢，脚后跟提起，膝关节不要弯曲，直着往下顿，出同疼痛，则为阳性。

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)