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标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条 [打印本页]
作者: 豆子    时间: 2015-9-14 21:25
标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条
本帖最后由 豆子 于 2015-9-14 21:25 编辑
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大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。+ Z1 T! f: y: T; B( [

1 X$ _; X. W' G+ a  X+ v脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）" I; J3 G( D4 `3 g9 d
【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
8 c! u" J, ^8 a; Y" t5 }/ H5 C3 ]- H上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。) t% n  k5 l. f5 R" O' h

8 p, P( e, P' W" v' T; z4 k这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”
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师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。5 m, [2 w0 n5 _1 j/ L9 }, g

3 A; p# ?- E! `那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。: ^/ {* ~4 m1 y4 U$ e1 K! b& w
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进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。; y1 `( C. m* u" z/ F2 E' y
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因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。9 k" W4 T( }' B" R1 Y6 i3 r/ ]! X8 p4 K
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大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
: x, y2 ?/ B! L黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。
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这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。/ H8 G. s; W8 v9 i: `5 O& I' |

: c) ~9 k: g2 A服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
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! u% u# E+ Z8 t. E* y这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：
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伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）& C/ l4 y2 d2 P) e4 r& r* M; G8 Q# G
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这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。$ v  G% Y/ h7 b
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这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”: |) x/ f2 t' \# Q
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那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。
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, S" F0 h% s2 O! k) ]# P7 b4 R, r6 C! [当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。' C8 [, ]9 A9 ~; e
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另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
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: p" d- D6 D+ [8 W1 F2 M# j心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）" K2 e4 p) J  C8 ^) F; E4 \

' ^* T6 K2 ]3 p) t" T  l【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚5 F! m+ b% K& t: F1 m3 Y5 j. |
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。
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师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。! e. z+ g3 Z+ t
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我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。
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! T# C, N# Q# m! ^0 b1 j# ]: A1 c- e这个附子对应的应该是少阴表证：
) t6 n. M- j' ~- n, `9 q2 o附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。
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这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
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9 l; ~5 L/ |* g# j8 ?- O典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。) m# A% _. i( q# \9 f+ T2 \7 ^

1 K5 v" `- D1 C2 T+ F1 v0 d此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。/ b; |1 s2 m  o9 X
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伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
, H7 b- i4 v' L% g4 l6 l: j【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）
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* Z6 k) a% Y; M4 b这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。, k. ?+ {' S6 O, Z' C9 [) v
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然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。9 d$ ]7 S! F; W" p4 r
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为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。  i6 b9 T* Z, r& C

) A$ }; |7 W+ y/ Q这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。
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赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
6 j; x: |1 G6 y0 v1 f禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。1 X# j2 C, j( W  F8 S

' K5 t2 H  V. o" ^6 n+ N6 e, C这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。
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后面他还说道，复不止者，当利其小便。3 x% E* R# W8 I
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把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。* T, H4 i3 m: E! `% }7 t
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这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：/ ~; ?# S! H: _) g+ w0 W$ V" K) [# R+ ^

2 H& a* W' Q8 q; C( k- o本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）# `3 b0 v3 {% Z# ]. @; T
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3. t, ?. ~  |# ?2 Y% M6 |
按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。
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+ J+ n  W! c5 o" @2 r这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。' L3 V! u" H+ m* `! W% _
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师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。: |  K- a% O. Y' u2 K* `

0 I1 j* U7 k( \" R为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。2 @& _0 h& n" l; _9 U
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泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。" N8 U- H1 v8 p: k& f# O

! v7 Y" j4 D, U% Q/ v# T3 G讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。
作者: JTLZL18    时间: 2015-12-21 16:58
学习，谢谢！
作者: 郭小痴    时间: 2015-12-27 04:46
学习了，谢谢
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作者: msf123456    时间: 2016-6-2 17:15
学习了！谢谢！+ ?7 ]. ~% ~% D! B
作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 18:22
仔细体会



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