汉传中医师承网

标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条 [打印本页]

---

作者: 豆子    时间: 2015-9-14 21:25
标题: 汉传免费课程之伤寒论类编补遗384-388条

; q( e( n% K* Q1 T8 y7 N; [
大家好，今晚我们一起来学习伤寒论类编补遗的384-388条。

脉浮而紧，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（宋154）
9 `; w5 ?& b; U' _9 n【大黄黄连泻心汤】大黄二两 黄连一两
3 [0 ^$ |# D4 h4 x6 m) @6 i; O上二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓。分温再服。
# e$ p5 h7 U! g) l5 d
1 ^. l9 U. i, }这条，应该结合上一条来看：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。（宋151）”
) A, L) \: m" o
3 Q. y# R1 F: \& z& w师曰：这属于“气痞”，是痞证的轻证，按下去没有硬结，通过详细辩证，可以适用半夏泻心汤，小柴胡汤，柴胡芍药枳实甘草汤等。

$ L  A5 f& g# z7 k  c! [那么这一条大黄黄连泻心汤的条文，跟上一条对比就在于脉象，区别在于这条脉象关脉浮滑如豆，舌象是舌红苔黄腻，一派阳明热象，甚至会出现大便干。
. J8 ^; J* l- e
2 W9 r, {3 h& Y进一步的话会有小陷胸汤证结实的出现，再发展会有大陷胸汤证。
% T1 _# m5 d& {* v
因此，在这种初步的阳明里热证下，选用了这两味药组成大黄黄连泻心汤。
- Y7 R4 ?- x, w# K5 }  F% t5 I4 ]4 n
大黄——苦，咸而寒。《神农本草经》：主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。它是入阳明病位的，通闭结。
& T  _" ~8 L+ X: ?, W9 V2 ^黄连——苦寒。《神农本草经》：主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼腹痛下利，妇人阴中肿痛。是阳明药、清理湿热的。
' P! I, `  u) @9 a& w8 A8 ~1 `3 d
这里要注意煎煮方法是开水泡10分钟，而不是水煎、久煎。泡服，短煎，入阳及中上焦，破无形之聚。
$ p: M* |. f9 G* u: |  N$ w2 G$ w9 L
服用后，阳明里热气结随之而清，可能出现腹泻，排出阻滞之气，有轻微淤血的还可能排出淤血。
9 s4 b! e0 l% D8 ]
这条的脉说的是浮而紧，也就是说，存在表证，于是下一条就是解释原因的条文了：

4 C! F/ [+ {- u, U伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。（宋164）

9 P1 N0 z. p: ]3 ^4 q2 b3 j; z% m这条讲的就是辨证中会出现的一种情况了，因为上条说过，大黄黄连泻心汤证本是表未解，攻下而成气痞，之后更发汗伤了津液造成阳明里热欲成里实。此时如果还有表证存在，要先把表证解决，然后再去治疗痞证。
* f7 ]" g0 A  }
7 }! s9 \3 n. D这可以类比于四逆汤那条，“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤（宋372）”
" y2 [7 U0 e& M( ]/ [% ?8 z
那么他们论的是一个辩证治疗思路，同时存在表证和里证，如何治疗？里实热的，当然要先解表散热，但是四逆汤的里虚寒呢，就必须先温里，再解表了。
+ F% y/ w3 ~; h: g) O9 @* D
当然，我们可以同时表里双解，不必绝对化，比如这条，我们是不是可以考虑像大柴胡汤那样来一个合并解决的方子呢？我看直接来一个桂枝汤和大黄黄连泻心汤的合方也不是不行。

# u% X8 |; N( {# ?5 z另外，关于这条我们还要理解，他举出桂枝汤，大黄黄连泻心汤，只是作为一个例子，解决表证，不止桂枝汤一条吧，痞证，不止大黄黄连泻心汤一条吧，大家千万不要被条文限制住，要明白条文最终说明的是什么思路。
% `' j+ |$ A6 W6 }
心下痞，而复恶寒、汗出者，附子泻心汤主之。（宋155）

【附子泻心汤】大黄二两 黄连一两 黄芩一两 附子一枚
上四味，切三味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，内附子汁，分温再服。

4 E# H% i: z; X- u  b8 F  v) P师曰：从这条看出，大黄黄连泻心汤本应该有黄芩。就像栀子豉汤类方一样该有豆豉才对。但是因为黄芩泡服，浸出成分不多，因此只用了两味药，从临床上看疗效也是可以的。
+ X. K5 f* J. b0 A
6 B4 P* s! f' P, H我们上一条才讲了表里症状同时出现怎么办，这里就来了，给了一个现成的方子，加了一味附子（黄芩本来该有）。
. d* f' r4 A- ^- c$ C5 N' y
% z+ a$ e  k; p这个附子对应的应该是少阴表证：
附子——辛苦热，有毒。《神农本草经》：主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破症坚积聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛，膝痛不能行走。解表驱寒。
6 [- f% l& i6 p/ y8 ~
4 K. o" u" o; S这条方子就解决了上一条所说的一种可能的情况：少阴表寒证合并阳明里热证。临床是很常见的，少阴阳明合病，属厥阴，本方不分表里先后采取同治的办法。
5 I+ `. t( J: O; t) e
" @0 ]$ I. y* k1 g+ B) _典型的痞证，就是昨天小冷师兄说的半夏泻心汤证为代表了。

此外，痞证还包括脏器郁结不通，乃至形成肿块的这样的证，可以认定为“状如痞”。这和“状如结胸”是一个道理。大家要搞清这个广义的痞证的概念。
0 {3 z0 f' n& R. R
* g/ h; I3 e# p$ D! a( M伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止；医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。（宋159）
: U+ ~) Z7 d) a' l【赤石脂禹余粮汤】赤石脂（碎，一斤160g）太一禹余粮（碎，一斤160g）

这条讲的是伤寒表证不解，见到阳明里实，给了攻下，造成表邪内陷，形成痞证和协热利。
3 ?5 Q0 b1 N' b7 Q! |
  s3 R  w! h+ @6 K. @: D然后医生辩证使用了泻心汤，后面这个已字，说的是把下利解决了，剩下了一个痞证，结果医生以为是阳明里实结胸了，又给用了攻下，这时候下利就止不住了，用理中丸也不行。

( p$ {2 w. h7 r) `& W7 W为什么理中丸也不行了呢，你攻下太过，不是形成太阴虚寒吗，理中对证啊。
  u, X3 @/ g! x& B" L1 \
3 v0 r8 g) H  U# H- b这是因为啊，他下之太过，已经伤及下焦了，下焦不固甚至于脱阳。所以这是很重的情况啦，要用重镇固摄的药。
# A( B$ a& G1 B$ }
赤石脂——味甘平。主黄疸，泄利，肠癖，脓血，阴蚀，下血，赤白，邪气，痈肿，疽痔，恶创，头疡，疥搔。久服，补髓益气，肥健，不饥，轻身延年。——这个药，固脱止利，还能止血，破瘀滞。
禹余粮——味甘寒。主咳逆寒热，烦满，下痢赤白，血闭，癥瘕，大热。——这个药，同样是固脱止利，更能止血清热，破瘀滞。
  Z' \& _  O+ u" V# E$ \
这两味药，都能起到固正气去邪气，对于协热利下利不止的很有效果。对于解决心下痞硬也有疗效。

" z2 J+ J% A8 n+ W; p后面他还说道，复不止者，当利其小便。
% _0 _' O4 v8 P1 M6 Z( s
把多余的水饮从小便排出，也是止利的一个思路哦。

这里就应该用五苓散了，温化太阴水饮，去阳明热，更可以解表，降水逆，散结，五苓散也能治疗痞证啊！让我们来看下一条：

本下之，故心下痞；与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦、小便不利者，五苓散主之。（宋156）
【五苓散】茯苓3 猪苓3 泽泻5 桂枝2 白术3
) |: A/ T) t$ K按上面的比例来打成粉末，做散服用，温水送服。

这里要注意服用后也要多喝温水，一方面补充下利失去的水分，一方面解表也需要水分来发汗。
7 j# n4 H1 n% N1 i& d
师曰：这条本下之的“本”，指的是原因，因为下之，原来的表证内陷了，所以造成心下痞。

为什么心下痞用了泻心汤也不解呢？后面说的就是“其人渴而口燥烦”。是因为水饮盛，不化津液，所以口渴；因为水饮上逆结于心下，热在上焦，所以烦躁。
4 u; c5 K& s) K/ Z7 {
3 w2 g' f: a% S& n泻心汤类以降逆清热温里为主，而五苓散以温化水饮为主，兼顾清热，因此更加对证。
# M$ [! j* `, n5 S1 @2 J0 ~
% n- @4 }8 s5 n3 ^- N$ a2 \讲到这里，痞证也算是讲完了。大家想想心下痞，有多少方子可以用？以后不要一见到心下痞，就用半夏泻心汤咯。另外，广用的思路，要建立起来。

---

作者: JTLZL18    时间: 2015-12-21 16:58
学习，谢谢！

---

作者: 郭小痴    时间: 2015-12-27 04:46
学习了，谢谢
6 z+ z$ P) s, R! b$ K$ h

---

作者: msf123456    时间: 2016-6-2 17:15
学习了！谢谢！

---

作者: chinajxm    时间: 2017-3-23 18:22
仔细体会

---

欢迎光临 汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)

Powered by Discuz! X3.1