汉传中医师承网

标题: 学习医案-胸闷案-山东群2014.12.15 [打印本页]

作者: 伊峰 时间: 2014-12-15 23:10
标题: 学习医案-胸闷案-山东群2014.12.15
大家好。今天我和大家一起学习师父的一个医案。
先自我介绍下，我叫伊峰。据说，是伊尹的后人。（据我自己说）^^
现在是汉传考察期弟子，接触汉传大约有三个月。最近开始学习师父的医案集。受岳师兄的鼓励，今天和大家一起学习师父的一个医案，之后会穿插一点自己的学习体会。如果讲有的不合适的地方，请各位师兄和同学多多指正。

我选的这个医案，论坛上恰好有，我略作删减。如下：

胸闷案
尚某，女，58岁
初诊日期：2010.4.7
主诉：心胸闷，心前区刺痛半个月。
刻诊：心胸闷，心前区刺痛，肩背冷痛，四肢痛而发凉，头痛，眩晕，面肿，气短，心烦耳鸣，失眠，口干口苦，时有发热汗出，自觉虚弱无力，二便尚可。舌质红，苔薄白，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。

这个病人，家族有心脏病史。从脉象上看，右手寸部和大陵穴之间，有个弦细脉象。大家要记住，这个脉，是心肌缺血的特定脉。病人呢，做心电图也查不出什么问题。冠心病的早期，西医是很难检查出来的。而我们中医，就能够早期发现这个问题。往往是你和病人说了，病人也不信。等一旦出现了严重症状，西医能够检测到了，基本就难治了。心脏病，凡是见到前面说的那种心肌缺血的特定脉，一般8年内，都会出现严重问题，但是，因为长期观察的病例不多，因此不敢下最后的预后结论。

我们看看这个病人的症状，分析一下。
心前区刺痛，肩背冷痛，四肢痛而发凉，失眠，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。这个系列症状，该是属于少阴病证。刺痛啊，在辨证上，多为血瘀问题。这是滞证，血瘀多起于寒邪闭阻。“少阴病，脉微细，但欲寐。”少阴中风呢，我们总结的提纲证是：“身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。病人符合其中的脉微细，但欲寐，身冷，汗出，手足冷。

我们再看，头痛，眩晕，气短，心烦耳鸣，口干口苦，这个，是符合少阳病证。看看少阳病的提纲总结：
1、少阳病
少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
少阳病，头晕目眩，口苦咽干，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，善太息，寒热往来，项强头痛，耳鸣耳聋，目赤，腹痛、或便溏，舌苔薄白，脉弦。
2、少阳中风
少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。

我们再来看，眩晕，面肿，气短，这个症状，该是水饮上逆造成的。这个水饮上逆，可以看成是有太阴水饮参与。心胸闷，更可以看成是水饮上逆的一个症状。那么，这还不够全面，因为，少阳也有胸胁满闷，太阳也有气上而短气胸闷。这个病人，还有没有其它纲的证候呢？我们看，“时有发热汗出”，这个，要考虑桂枝汤证。“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”这个症状，到底是不是太阳病中风？不是的。因为没有脉浮缓这一关键证据支持。这种情况，我们只能考虑是厥阴中风。虽然没有寒热往来或者厥热往复，但是，具备了寒热错杂的标准了。厥阴中风的轻证，也是可以用桂枝汤对治的。这个病，有少阴、少阳、太阴参与，我们定性为厥阴病。厥阴病的提纲证，也有气上撞心的胸闷气短症状。

舌质红，苔薄白，左脉沉涩，右脉寸关弦细，尺沉涩。舌红一定是有热参与，脉象，代表虚寒水饮。那么，当机的方证该是什么？我们看看：
1、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。
附子（炮，去皮，破八片，二枚）茯苓（三两）人参（二两）白术（四两）芍药（三两）
上五味，以水八升。煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
2、少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊，脉弦。小柴胡汤类为主。
柴胡（半斤）黄芩人参甘草（炙）生姜（切，各三两）大枣（擘，十二枚）半夏（洗，半升）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
3、病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。
桂枝（三两）芍药（三两）甘草（炙，二两）生姜（切，三两）大枣（擘，十二枚）
上五味，（口父）咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。
考虑到病人感觉虚弱无力，并且热象不是十分明显，我们将小柴胡汤减半。同时，又把桂枝的量提升到40克，起到降逆而散结气的作用。里面暗合真武汤法，更暗含了苓桂术甘汤。

处方如下：
附子10 云苓30 人参20 白术40 白芍30
柴胡40 黄芩15 半夏40 炙甘草15
生姜30 大枣12个桂枝40
四付水煎服。

这个病人没有来二诊，她的朋友来诊时说，就是因为她吃了四付药感觉好了，才把他介绍来的。病人都有个毛病，就是吃完药感觉没事了，不痛苦了，就以为是彻底好了。

合方以及加药，要记住，尽量合出来的方子，所包含的，都是经方原方。或者是原方的方义。一个方子，包含若干经方方义，这是临床常见的。疾病的辨证，不用六纲不足以辨明病机。有人说，用阴阳两纲辨证，这个也可以，那要是出神入化的水平才行。大家还是老老实实的一步一步提升自己吧。

主要合方：
附子汤+小柴胡汤+桂枝汤

自编打油诗：
附子汤二参附子，苓药三两白术四。

千古名方小柴胡，生参草芩夏枣胡，
生参草芩都是三，夏四打枣八柴胡。

桂枝白芍草姜枣，三三二三一打好。

还有：
+苓桂术甘汤
伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，苓桂术甘汤主之。
心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。
夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。

气上冲胸，胸胁支满，目眩，短气有微饮，和病人的胸痛，目眩，短气相符合。
打油诗：苓桂术甘汤，四三二二藏。

+真武汤
太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

心下悸，头眩，也是水饮证，与病人症状相符。
打油诗：真武苓药生姜三，白术附子二一全。

+桂枝汤加附子
太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

四肢微急，难以屈伸，这是伤了津液了。津液如此之伤，那么桂枝加附子汤证的脉也很可能是沉涩。这与此案病人的脉象是相符的。

另外，津液是指有功能的体液。而水饮属于废水。不要混淆。

综合起来，病人本于寒凉，导致整体代谢下降，从而出现气滞，血瘀，水气/水饮的情况，久而夹杂轻微郁热。关于方证，上面已经比较详细了。

再说一说用药：

病人寒凉滞饮，那么就要选能除滞排饮的温热药。那么第一个想到的恐怕就是附子了。这个药师父已经在总群讲过了。辛苦热。辛能散滞（气滞，血淤，痰凝），苦能去饮，热能驱寒。主治风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。是不是能很好的针对胸闷，胸痛的症状呢。

另外，病人有中风证，用了桂枝汤。其中的白芍也堪玩味。白芍酸苦凉。它也能除血痹（胸痛），同时性凉，可以针对病人的郁热（舌红）。同时总体的厥阴证，属于寒热并结，虽然本于寒，用药的时候也是要寒热药并用。

总体来看，中医治病最重要的有两方面，一方面是对病机的辨别，一方面是对方证药症的选择和运用。最终的目的是为了达到汉书文艺志中所说的“通闭解结，反之于平”。

凡做一事，皆宜从大出着眼，小处着手。对病机的辨别，属于大处；对方证，药症的娴熟程度，属于小处。愿大家都能学好汉传理论，培养大局观，医能通大道；在方证药症的细节上，痛下功夫，用药时细致入微。

最后，再说点我接触汉传的经历和学习方法。我只是中医爱好者，以前一直喜欢中医，却不得门而入。

直到接触到汉传的理论和医案，顿时有一种眼前一亮的感觉。汉传的理论有标准，方证有标准，药症有标准。正是这些标准赋予了汉传疗效的可重复性。能够重复才能说明问题。相反，网上很多其他论坛里的很多医案，要么言语晦涩，故作高深；要么四诊不全，匪夷所思。实在不足以为规矩。

汉传的人是一群有生命的人。刚开始接触汉传的时候，感觉汉传有点帮派的味道，排斥异己。之后慢慢明白了，这不叫帮派，这叫纯粹！

这叫“一以贯之”。
这叫“搏二兔，不得一兔”。
这叫“绝利一源，用师十倍”。
这叫“抱一为天下式”。
汉传称之为“一门深入”。
我自己叫它“专注，坚持”。

明白了其中的道理之后，就开始用这个方法来安排自己的学习。
1）每天背诵两个神农本草药症。
2）每天学习师父的一个医案。
3）每天看两三篇佛理集萃。
是不是很简单呢？这样的进度，差不多三个月可以做一个循环。准备做十个循环。

回顾以往，我但凡执行一个计划，动辄有始无终，实在是生平大耻。这次要在学汉传这件事上，雪此一耻，也请大家做个见证。谢谢大家！

提醒一下：论坛上有很多的好东西，都是千金难求的，大家不要因为得来的太容易就不去珍惜。

下面列几个阅读材料：

五证病机及其症状群
http://www.zhongyi999.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=20001&fromuid=358062
(出处: 汉传中医师承论坛)

六纲主要症候群
http://www.zhongyi999.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=16891&fromuid=358062
(出处: 汉传中医师承论坛)

重新整理经方药症
http://www.zhongyi999.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=20363&fromuid=358062
(出处: 汉传中医师承论坛)

今天就和大家学习到这里，愿大家都能在汉传学到有用的东西。各从其欲，皆得所愿。

作者: 上三天 时间: 2014-12-16 07:54
一门深入好

作者: 太平绅士 时间: 2014-12-16 08:54
收藏学习

作者: 水六六 时间: 2014-12-16 14:04
感谢分享。。。。
学习。。。。。

作者: 听雪堂 时间: 2014-12-19 05:00
“绝利一源，用师十倍”。
“抱一为天下式”。赞！

作者: LIYUNLING 时间: 2014-12-22 18:59
伊峰，加油啊。向你学习

作者: 仁者寿 时间: 2015-1-5 09:19
分析的很细致

作者: 致命访客 时间: 2015-1-9 20:16
向你学习

作者: 84539 时间: 2019-2-17 15:18
按计划学习

欢迎光临汉传中医师承网 (http://www.zhongyi999.com.cn/)