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标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案 [打印本页]
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 00:12
标题: 20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案
20140725蜀-成都-羊长青 小儿发热案- j, A. [5 @8 V$ y

# S3 }, f1 t" X  ]4 K    小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
7 s6 O, c- u/ t来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。大家来分析一下：* T; O* w3 I1 N/ o% E" r. L

* C8 `' z0 V2 P& n第一点，这个病人高热无汗，虽然吃了退烧药，但是汗出不多，而且很快又高烧上。
6 r+ Z% \1 l  w- b6 q1 h; C. P, a- `8 {
, B) V9 f$ P8 z8 T& H$ G第二点，腹泻，但是无腹痛，也没有里急后重，更没有完谷不化，手脚不冷。
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9 m4 {6 [* e& L9 M第三点，舌脉，舌质还行，不淡，苔不厚，这说明虚寒水饮可以排除。脉呢，浮数脉。小儿脉本来偏数，一指定关，浮像。这个是病人往外之机8 Z# G) K1 P- i; j: p0 f" S+ v

5 {7 q6 k) n7 E+ l, R% ~; s0 x1 t     病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也。太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。太阳阳明合病，必自利，葛根汤主之。. Q' l% j* K4 r) D+ S- ]3 O* ?
这个病人，从整体六纲体系来分析，如果说是阳明湿热 舌脉不合。如果说是太阴病，高热无寒手脚自温也不合。
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) c* q- i' C: H6 O; I9 m葛根四两 麻黄三两（去节） 桂枝二两 （去皮） 芍药二两 甘草二两（炙） 生姜 三两（切） 大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，先煮葛根麻黄，减二 升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓， 温服一升，覆取微似汗。余如桂枝汤法将 息及禁忌，诸汤皆仿此。
3 c: ?$ t* j& F3 ]9 z0 R1 Q) A* n【原文指征】 太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛 根汤主之。 太阳病，无汗，而小便反少，气上冲胸， 口噤不能语，欲作刚痉者，葛根汤主之。 太阳与阳明合病，若自下利，葛根汤主 之；若不下利，但呕者，葛根加半夏汤主 之。
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+ k8 K) q- e; E; Y, i葛根汤，七味药，很简单的。这个病的病机，其实是病在表，而症状在表里。表有寒闭的滞证
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1 J7 b! ?8 ?6 W3 G    大家知道，肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了
3 ]$ N3 _9 @, c: I* A0 r, ^2 g这种病，拉久了津液虚了有的会入阳明，有的会入太阴的，和患者平素的阳气强弱有关系。! j! Y" D) f2 Z" P6 Q; [
    葛根汤，有桂枝汤养津液的意思，同时加麻黄葛根/ g  I0 v& h' F

5 ^0 Q9 e. V" d  e) F2 I& A6 M9 G    为什么不直接用麻黄汤加葛根？
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   考虑到下利后已经津液有损了。如果这个时候你用麻黄汤加葛根也能有效，但是可能病人会伤津比较厉害，有的甚至会出现痉症的。葛根汤，葛根《本经》讲起阴气，刘师书上讲得很清楚，也是它能止泻的重要原因之一。麻黄开皮毛发汗，配桂枝汤意思，一个是防止麻黄汗出伤津，一个是养津液。一个经方配伍，几味药很有深意，比你时方搞十几二十味更有深意。
& V1 ^4 Y* V6 p; }' f2 u8 W这个也是有换药式的一些道理在里面。麻黄配桂枝能发汗，配葛根能起阴气，使从里走的气机再回正常，而使水津之液从表而出。但是因为一个腹泻，另一个用麻黄桂枝，就必须要考虑汗出伤津的问题。7 V& c" w& s0 e, }6 i) [" d! m: c. _

: K) Y& T/ Y* }2 N4 Z     为什么用芍药？不是说下利者去芍药吗？太阴的下利才去芍药。麻桂葛都是升散的药，如果没有芍药，这个方就不完美了。有升无降有散无敛。对于阳明本身问题的，即使腹泻，芍药用了反而有止泻的作用。为什么？比如大黄。芍药又叫小大黄，阳明病，里实热证可以出现下利不？伤寒论里面有条文的，大承气汤证。你们去找一找，里面有实阻，机体要排还排不出来，得用大黄去帮忙排出来。
; s5 D5 R- ?1 _4 w+ m4 y- c包括一些阴证的系阳明证，如果有下利的，也得用温下法去排泻。也就是说，大黄对证了也有止泻的作用。那么你的小大黄该不该用这个作用？大家下来自己去想一想，找一找条文和方证。/ i/ ^8 m$ ~& q7 w8 e" y& L9 O
所以葛根汤，仲景叫太阳阳明病，没说是太阳太阴合病。这个是里面用药的关系。每个方子，每味药在经方里面都是独挡一面的。不会出现可用可不用的药，这就是经方。% p2 e0 ^2 D6 j. ]. V
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    今天晚上讲的内容呢，病案很简单，但是给大家分享两个思路。
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    一个就是中医不要跟着西医的诊断屁股走2 w* R5 ^, z3 n. |, t6 O+ ~. I
    一个就是大黄芍药可以止泻，附子干姜可以治便秘。关键在整体的病证病机的把握。临床上我治疗了很多小儿便秘，很少用到大黄等通泻药。反而多用辛温和温润的药。
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$ n7 u) H/ q+ m5 t- m7 y最近还治了一例重度湿疹，反来复去，最后用了千金的枳实丸搞定。如果大家遇到小儿反复重度湿疹的时候，不防考虑下这个方子。当然还是要严格辨证才行。) p5 S  ~/ Z; z9 q& p4 V* |

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: G8 Z4 y' o% H; U大家可以思考一下，如果这个人还是这些症状，但是脉沉了，要怎么去考虑。作为课后思考吧。谢谢大家。
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  a4 h4 Z$ O; ?ㄟ( ▔, ▔ )ㄏ。。附。。十四老师课后吐槽:- h) i1 d6 ]& \: s0 A
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
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) Z+ s, f- q9 `$ X' I. m6 e* Z) e葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。8 t$ m9 _4 }- X0 M

8 a  s: c0 r% I8 r久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药
* }; I! o+ @/ |2 o- B/ @
+ @: I+ y6 [( C! T8 O+ h! O+ g9 l% }伤寒中风，寒及津亏都是事实$ }; C$ n' B9 \( x- t

; [1 v+ D3 r7 A& _" M$ n% `脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
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- H1 e' L3 p) P1 d2 i6 ]大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。这个案子不是太阴本家但是要知道中寒。     / u0 D) J/ l& a7 R4 p0 M, z% _
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太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行 大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱， 易动故也。[280]
0 ~) \; O  n# c/ z9 Q3 n一个胃气强，一个胃气弱。对比
, i0 b$ F9 f5 }, L% p5 [8 d一个阳明里热、一个阳明中寒。# b& k( n4 l* `7 X" ?" T9 a7 _
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 09:54
补缀各位老师的课后发言：
- f7 f: {1 o* M! r3 l: a【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:52:03* q. z1 [0 _+ M3 W$ V& }
如果是脉沉烧一定发的那么高。师兄辨症用药精准，叹服
. l* M! W! Z6 j- V0 O8 p' ~葛根汤里总体温药多且养胃气津液药症也多，系太阴是事实。
% \7 [1 G) x; K7 F【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:42/ {5 G2 X3 C' x: P0 _9 [
不一定  l, g) y6 c# j& I/ q. h, o
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:53:45" K; \" `% G6 Y8 V! ~
唐！应该是属太阳
( Z- ~2 p$ c' ?1 P; A" j- Y- t; {$ A【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:53:477 _7 Q, Z6 t$ ^! i, B2 F( I
少个字$ y9 T8 I$ l% i* k  |. |. h
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 21:55:120 b% n4 b8 a1 p' Z$ J9 r
系太阴是事实。9 n) K$ ^: {% w4 Z  O+ c
真得理中了
; I- f1 ?4 Z4 |- B* I【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:55:13* H* M4 [% e$ c
久利本来就是太阴，甘草生姜大枣桂枝麻黄都是太少类常用药& C" D9 K  j/ g' G- g9 h
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:56:05, d( N% ~- Q+ O: ~
伤寒中风，寒及津亏都是事实
9 j" W. O, h% t5 s" I1 @8 E【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 21:58:00( q/ s, R( K( s0 S; E
脉沉主里主虚主寒。需鉴别其他夹杂
9 o' R' @9 O) T& F8 Q* b【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 21:58:18
) W3 J; Y9 P/ H5 N! z8 ~* M脉沉病就入里了
( d  }0 x) f2 t  w0 H4 S. Z0 [【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:00:318 u5 T; B6 h6 I/ ~% i
寸口脉沉，胸中引胁痛，胸中有水气。（如脉沉而弦，上焦内有寒饮，多是三阴病或系阳明）
! L' r( t0 V' S  r0 S【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:00:54' F, U# h. w: H6 F; H" F
大家不动脑不说只是自己进步不了，吃亏的是自己，这个案子羊师兄用的非常好，下次我们当多熟悉葛根汤证。
5 e7 M+ ]8 x* U0 j【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:01:36
$ {" ]+ H+ g/ k% h' C2 \关脉沉，心下有冷气，苦满吞酸。（如沉紧或弦，中焦寒饮上逆，理中汤、吴萸汤之类，西医的胃炎溃疡、肝胆病等，多有此类脉象）" T4 d% p/ C; y9 b, z% F
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:01:51" d  b$ D' W) S5 e& }' N
葛根汤师父书中说得很细
, O: ]7 C5 e5 b: N% U/ F. M8 ~太阳阳明属太阳" s; A0 W6 o$ u6 {$ O* M
【传说】赣-高安-唐克勤(7130707) 2014/7/25 22:02:45
# m! M; P  y- o4 s! k. }# Z3 U这个案子不是太阴本家但是要知道中寒  D' L' Y# h6 S5 F: l7 b: K
【活跃】豫一品堂朱培府(715518528) 2014/7/25 22:03:06
+ D  V5 t: \) D6 s% M* {尺脉沉，腰背痛。（浮取无力，沉取乃得，主病在里。多有弦紧象，或沉弦紧迟，如真武汤。兼有数象，就像肾气丸。为什么用肾气丸？因为沉而弦紧，主寒，数脉主热，寒热错杂，必是厥阴病。肾气丸，又是厥阴家的方子）
! b. L. Q0 V* q$ l完毕 5 j3 ?0 R3 z- j
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:03:359 R1 Z  _8 f5 y# e, w
恶寒很容易被刚才医案束缚，医案没说有怕冷等，刘师书中葛根汤证定性为太阳伤寒加葛根药症
( M  g$ L, X. A; R" Q/ W【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:03:53
3 I) S% K8 y4 I0 `7 q$ d( J真太阴啊4 }. Z( u) ~$ g+ q0 R
【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:04:53
" Y7 N8 y4 t  f/ U+ \5 x, W但脉浮
% k/ P- b& q% l% m0 b3 ^无汗& ~& s9 O3 f) x, r
【话唠】鲁-潍坊-徐朋吉(1194531030) 2014/7/25 22:05:26
: h& W" l4 L( i: ~# X1 i6 j5 V6 A这个孩子是不是应该再仔细问问大便的色质量味' V. i9 D6 e( O! q. T! ]0 O) O
【吐槽】赣-梦泉-利林(1138325735) 2014/7/25 22:05:59% H# X( Q3 L8 S1 R  E
说培府的 ) I, V0 }+ J( e5 E
【活跃】冀_秦_李云岭(1415027262) 2014/7/25 22:06:30
; I5 O  V( f* x0 A1 I& |. G4 O好像羊老师是用排除法
4 H. Z, C, p% f7 d, D来分析病情
2 g  ]$ o% B+ P$ X6 F5 W, H& I【吐槽】粤-梁锦岳(32713141) 2014/7/25 22:07:19
' ?0 _- L( a" S% t" D& |& I是的，但一排除，葛根汤又很对路，哈哈+ f3 z6 D: q0 H. C2 K, ?
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-26 10:21
“肌表被寒所闭，通常呢，太阳病了我们会体现的是发热无汗身痛或咳或呕。这都是表闭气机往外发的趋势，但是闭得厉害，这个津液不能从表解，往里走了。其实也是表解不通人体自我调整的一种方式。但是从脉上来看，病还是有往外的气机。如果这个人脉不浮而沉，你们就要考虑了，这个方子就不太合适了。”
2 X- X; X! ]: [# M思考：( \) S# p( l- P0 J: o0 F7 \
1，葛根汤的下利应该还是协热利，开始有阳明的表现了。
' i9 T% \% R6 Q! N' b8 e1 D2，脉沉，病往里了，或许可以用葛根芩连汤，解表清里止利。如果是太阴病，就可能得用唐老师的桂枝去芍加茯苓白术汤合理中汤了。: |( R6 g* Q. [+ A. c6 y/ B' V
作者: 听雪堂    时间: 2014-7-26 13:09
谢谢 晴有读中 的补充 大家思路会更开阔。
作者: 半山风子    时间: 2014-7-27 14:41
有老师讲解，还收集了其它老师同学的讨论，整理得不错，赞一个！！
作者: 白云人家有白云    时间: 2014-7-27 17:30
讲解、整理都很用心，谢谢了！
作者: jiangmingyuexin    时间: 2014-7-27 21:46
这个医案讲得好！
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 07:28
学习了
作者: 小荷才露尖尖角    时间: 2014-7-28 17:51
学习了
作者: 成家立业222    时间: 2014-7-29 14:36
感谢分享 学习了
作者: 桂-悠然    时间: 2014-7-30 00:05
很好，谢谢分享！
作者: 静儿91619    时间: 2014-8-1 09:24
整理的很精彩，学习了。。
作者: 读有晴中    时间: 2014-8-1 10:43
程刘海大夫有一个类似议案，在《刘志杰师徒经方医案集》里。一百三十页。
) T- x/ h3 C3 W5 s; |# ]女，27岁。08年11月。
6 }$ X" Y9 Y1 ~+ u) X% {病史简要：病人自述高热，恶热不恶风寒，腹泻。
' s; U7 m* e" J8 h, e刻诊：高热，恶热不恶风寒，腹泻水样便，次数多，量多，上身、手心出汗，头痛，口渴饮冷。余正常。4 K2 o8 _* J! u  _
舌脉：舌有齿痕，苔薄黄，脉浮滑兼数。  C5 G6 s) ]1 W9 u
六纲辨证：阳明太阳（太阴）合病，属阳明。
* b1 T. w2 K& T% ?: I- r# r+ l处方：葛根黄芩黄连汤加石膏三两、麻黄二两。
9 w! a% {0 R  ?6 k( Y1 W（因为后续治疗用了理中汤类恢复阳气。医案后来更正为应阳明太阳太阴合病；处方加上茯苓白术之品。）
& K3 E: d" [3 e9 K
0 o6 }7 r4 _0 }3 X* h) y8 Q& P5 W对照羊长青老师的医案：
! d9 m, s$ u& r 小儿2岁，主诉发热，高热39度以上，腹泻每日6-7次水样便。发热时无汗。娃娃手脚不冷，无流涕咳嗽等证，饮水不多，小便偏少。食欲略下降。
- J- j) A3 F. B" s0 j. Z来诊时脉浮数，舌质可苔薄白润。来诊前到医院就诊，诊断为肠炎，医院要求输液未允。吃退烧药无效（本来是一直发烧，因为退烧药退了一会儿，后来又烧起来的，不烧时哭闹吃奶时有微汗），后来又去找一中医，处健脾清热止泻药。亦无效。7 E# j( ^7 L5 T0 {7 K& ]5 y# ~7 v
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 14:49
精彩，学习了。。
作者: wangjizhi    时间: 2018-12-27 15:07
谢谢。学习， ! v5 t1 T; t: \1 r" g* O/ o
个人感觉，葛根汤+五苓散如何
% h  R+ c- d- x9 ], L- q# x4 _% P9 g
作者: 中医学子    时间: 2018-12-28 11:25
赞赞赞
作者: wangjizhi    时间: 2019-6-15 23:38
谢谢学习了



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