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标题: 2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀 [打印本页]
作者: 张小医    时间: 2014-6-6 21:42
标题: 2014.06.06 彰機堂主 讲：急性腹胀
讲课时间：2014.06.06
$ n8 g$ f( _& A  Z: l( g讲课老师：彰機堂主) A8 {( P3 x: t. Z. K- z
讲课内容：急性腹胀# d* X8 h. |( z, B- G6 v( N/ R9 L
某男，中年，居北京。  D. ^: J6 E) N$ _
初诊：2014年5月29日中午12点多% y. J% _8 W' T  w' h
主诉：全腹胀满、黑便4天' e5 W/ _; J: S2 o9 H3 _; _
病史简要：4天前，患者因身体不适而至某处中医就诊，该中医给予中药治疗（具体处方用药不详）后，患者反觉腹胀满，随之大便呈黑色，直至全腹胀满难以忍受，经我徒引导，来我处就诊。9 }% ?; B# `1 ?
刻诊：全腹胀满难忍，双手捂腹弯腰，时时痛苦呻吟，伴有腹痛，呕吐一次清水后而时有欲呕症状，大便色黑，呈水样，量不多，一天多次，气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄，汗出不明显。
/ g0 {+ V4 i7 w1 v% X3 F面诊：面色晦暗又有青色7 a  V5 L) L6 t8 u; `; _
腹诊：全腹胀满如蛙腹，腹壁紧张，皮肤温度如常，左下腹、胃脘部、右上腹均有按压痛，无反跳痛，无静脉曲张。叩诊后疑有腹水。
, a1 Z: E% |0 Y2 ]) [' g舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄
, V3 g% P& V" v0 n脉诊：洪大而带弦数。
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. I6 g" g. N, H1 j3 M辨证：阳明少阳并病（重证）
" Q. B0 n  E0 k, m' S: }% Z处理：$ J5 g4 I4 R6 l
1.针刺三穴，滞针手法，留针半小时左右。* u; h: K; Z: j0 C( Y
2.中药处方：大柴胡汤，倍赤芍为90克。
! Y5 i5 B# \3 y* m前胡120，黄芩45，赤芍90，生旱半夏65，
2 c& |# j5 v$ s2 W& h7 x生姜75， 枳实80，生大黄30，大枣12枚。% q9 P, }3 C/ y! @" ^/ c$ I$ i
1剂，水煎600毫升，分成4等分，每隔3到4小时服一次。
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1 V2 y5 X- F2 F! a0 e. D效果：- V+ _( D+ o  [  ]( K
使用针刺之法1分钟左右，患者自觉腹胀、腹痛已经不那么难受，但是还有黑便出现。
2 b7 s' p# I7 D. g. m' x医嘱：服用大柴胡汤之前，到医院查血尿淀粉酶，以排查胰腺炎。第二天晨起空腹查腹部B超，以排查肝胆疾病。9 P9 z, i7 d6 |9 Y
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再诊：2014年5月29日下午5点多左右
  h* v$ o3 f+ L, [* \/ h到我徒宿舍诊视患者，发现患者精神已经转佳，自诉服药后呕吐一次清水，但是腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状，仍是黑色，余症不变。现在有里急后重感、肛门稍灼热。舌脉同前。, e+ Z# l) i: ]5 m2 J' S. k+ M! s

8 [6 ?" `! K7 b+ P三诊：2014年5月29日下午9点多左右8 Q+ L4 s; ], T8 X% `. S- u, j* I& ^! a
我徒来电，言患者又黑便一次+ [5 g8 s! Z$ D3 F  ]
辨证：阳明病湿热证（血分）$ G, R/ f2 ]: h+ M" u" q! O2 {/ E/ X7 v
处方：白头翁汤加龟胶二两0 d$ z5 O% ?" \
白头翁30，黄柏45，黄连45，秦皮45
- G: M) w9 X& h  {龟胶30（烊化） 1剂，水煎服。
$ I5 A# T6 z, ~/ k2 G在医院B超检查：1、肝硬化、门脉高压；2、腹水（8.4cm*10.6cm）。
0 z2 B: M1 G% v& `7 Y再次询问病史，原来有“乙肝”多年，遂吩咐我徒：患者是继续中医治疗还是西医治疗，让患者决定。- r; N  e* y( K% ~3 D
后面，患者选择西医治疗。此案到此结束。
4 b, {  U7 n0 J按语：此案属于西医的危急重症医学中的急腹症，患者以“全腹胀”为主，但是伴有“黑便”，则是相当凶险，由于患者已经病发4天，所以不考虑“穿孔”的可能性，仍需排查出血的原因，为患者作交代。
; z, S' b. }  s+ ~1 L# }5 }在经方辨证当中，此案的突破点又在哪里？此患者以腹胀、腹痛、黑便为表现，是不是突破点就在这里？( y+ X$ Y& R( M3 n! ^$ E
例如“腹胀”一症，在仲景书中有一方证尤为突出“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，
. ]5 E- J% J2 F如果是初学者或者学习日本古方派的医生，其不免落入“萝卜坑”中，完全割舍仲景的临床辨证核心“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这也是整本《伤寒杂病论》的最高法诀，告诫后学之人摆脱“条文主义”、“经验主义”。
- `/ d* Q  t# ~- k7 `仲景书中，条条皆是“治则”，到最后，则是立足于“证”，傲视临床，虽不能十全十美，但也可十病九效。; ]" l; E  R. ]% q# X9 J+ m
如果仔细研读仲景全书，则会发现仲景对“腹胀”的辨证描述已经是尽善尽美，除了上述的“厚朴生姜半夏甘草人参汤”，还有“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤”（阳明病）、“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”（三阴病）等等
* l2 o, L$ w1 |) Y. W实际上就是也后人开示辨证思路，犹如“背寒”症，不仅仅是附子汤证，也不仅仅因胃中虚冷，临床当中麻黄附子细辛汤也可使用，当归四逆汤也有可能。& m2 E8 ]& U9 q$ B
执着一条文，则不能放眼全局，古人说“一叶障目”即是如此。) \2 E- ~1 j5 r9 Q# m" p
当时，在处理这患者的时候，即时舍弃“套方证”的初级思维，也舍去以“主诉”为突破点的思维，改用阴阳之法作为突破点。( ^6 L( ]3 ^, V: @
天地万物万事，均由阴阳而生，因阴阳演变，最后终灭。人体治病，也要遵循此理。大道至简，莫过于此。1 y" b! k4 F- a# Z
阴阳之法，在中医辨证当中，主要是辨证寒热（病性）、表里（病位）。2 o2 r4 b$ F' n# Y
经过多年的临床，养成首先辨证寒热的习惯。寒热辨清，则用药即使不能完全切合，也不会搞出“寒寒热热”之困境，更何况，危急重症的辨证中，临床证候隐匿较深，虚虚实实，迷惑医者的情况极多，但是，寒热为阴阳之征兆，显露于外，是最容易辨认的。
" A3 p. d( j8 z9 ~7 m  t3 @1 d患者“大便气味难闻，口干喜凉，烦躁而精神差，口苦，小便短少，色黄”此一看，当然会心一笑，阳热证啊，不过如果加上“面诊：面色晦暗又有青色”、呕吐清水，则是迷惑之中，容易使得医生往厥阴病上寻找方证。其实，辨证寒热，也是有步骤的，这点在网络基础班的教学视频时重点提及：遇到阳热证与阴寒证夹杂的病人，一定要分清楚下面几种情况：
* C! r% M# a6 E% T0 I1.真寒真热证：厥阴病，或者属厥阴。& W* m7 z3 H2 d5 M
2.寒热真假证：此是危急重症患者容易出现的证候，真寒假热证，或者真热假寒证。# h) \* M' J: z) B
辨证的关键点在于对寒热的喜好（例如穿衣，《伤寒论》：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”；饮水冷暖）、舌脉情况。
: Y. E' Z$ F& m0 c6 B) f5 b在舌脉当中，舌象与脉象一致，则是指示证候所向，若是不一致，则是需要参详“喜好”。
( B5 r. z5 M& D此案，患者“舌诊：舌质红，舌体稍胖，苔厚腻而黄；脉诊：洪大而带弦数。”很明显的舌脉一致，奸邪不能隐匿，可知是以阳热证候为本质，但是其也有一些阴性症状，可以判断为真热假寒证。
1 P7 L1 B* _7 M' A9 Y1 r0 Z三阳之中，真热假寒证，当属于阳明少阳并病，如果加此患者的大便情况，再下去，将会有脱阴的出现，最终形成阴阳离决。不管是少阳还是厥阴，都是半表里，主管阴阳的交通往来，所以阴阳离决，都是从这里而出入。所以，真热假寒证，往往是热源阳明，从少阳而脱。（本案患者症状的机理分析，就不讲了，很简单）: b' S) @+ i5 h. x* H6 B! {3 H
治疗上，当去其热，和其阴阳，大柴胡汤最为妥当。（方解在书中，不作评述）重用赤芍，实际上取“芍药甘草汤”之内义，邪热内阻，则气机阻滞，从而腹满痛，赤芍正好除阳明瘀热。5 j' \7 ^; c: ^# N: m
回过头来，此证也需要与大陷胸证、大承气汤证相互鉴别，三者之间的鉴别也在网络伤寒班的视频中讲过，也不复述了。
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患者服药两次，“腹胀、腹痛已经消失，大便已经由水样变成糊状”，说明热邪已除大半，气机通达，阴阳得和，所以在三诊时候，重新辨证，以治疗“远血”问题。其实，在三诊时候，辨证上已经没有什么难度。患者仍是阳明病，但是关键在于白头翁加甘草阿胶汤与黄连阿胶汤的鉴别。
# Q7 G. G# y3 R两方证都是涉及阳明病湿热证中的血分证，都可以用来治疗“血症”，但是主要点在于有无里急后重以及肛门灼热感。若是有的话，用的白头翁加甘草阿胶汤。
5 J: x  P5 K5 E5 f在这个患者身上，我去掉甘草，就是因为病情急，容不得甘草缓急、牵制药力，也就是变成“白头翁汤加龟胶二两”。方证相应，效如桴鼓，患者第二天清晨大便已经变成黄色。
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作者: 彰机堂主    时间: 2014-6-6 22:48
在这里，要说明的就是仲景书中，已经明确辨证思路与证候层次，只要留心看书，都会有所得。静心、少欲，方能体会医圣心法。
作者: 易邪    时间: 2014-6-7 17:22
学习了，感谢堂主分享。
作者: 致命访客    时间: 2014-6-7 19:52
学习了
作者: 福气喽    时间: 2014-6-7 20:54
感谢堂主分享医案，受益不少
作者: 经者方也    时间: 2014-6-8 16:34
感谢堂主分享医案，受益不少
作者: 拖拉    时间: 2014-6-9 08:19
沉下心来  踏踏实实学伤寒
作者: 水云    时间: 2014-6-9 11:17
谢谢堂主，受教了！
作者: ysping    时间: 2014-6-9 14:15
一门深入才能学业精进！
作者: yongxinxue    时间: 2014-6-9 15:51
谢谢堂主的分享，努力学习中。
作者: 致用    时间: 2014-6-9 15:51
谢谢堂主，好医案！！！
作者: 没钱的日子    时间: 2014-6-9 18:48
学习感谢堂主。
作者: ab4928    时间: 2014-6-10 22:18
谢谢堂主，受教了
作者: 初学岐黄    时间: 2014-6-10 22:47
堂主胆大心细，学习了。
作者: JTLZL18    时间: 2014-6-11 05:49
所言极是，辩证心法，从阴阳入手。
6 E; |5 J$ c2 g1 v5 R& F- L% V, S阴阳辩证，大道至简。
1 K( v" A' b4 q& Z好案，好方，分析得精到。
7 |3 w4 ?2 O5 U! F$ b! V谢谢，领教了。
作者: 读有晴中    时间: 2014-6-11 10:27
静心、少欲，方能体会医圣心法。——————哇哇！
作者: 宝锋    时间: 2014-6-11 15:17
好好学习，
作者: ysping    时间: 2014-6-14 08:32
堂主真厉害！
作者: 听雪堂    时间: 2014-6-18 17:24
感谢堂主的讲解，学习
作者: arshz    时间: 2014-6-20 22:16
非常感谢
作者: 金星淼    时间: 2014-7-4 08:08
感谢堂主分享。
作者: 观潮    时间: 2014-7-14 18:50
清心寡欲，排除杂念
作者: 读有晴中    时间: 2014-7-15 23:42
再看一遍，少阳症状有口干口苦欲呕，脉弦，其实很明显。9 [+ u3 d" h6 h4 p; @4 a: g
就是大柴胡汤证，好案。
作者: 青岛心海蓝蓝    时间: 2016-7-16 16:17
堂主的病案必须学习
作者: msf123456    时间: 2016-8-2 18:48
学习了
6 Z" A, \( C6 [2 x% T) q
作者: LJF0225    时间: 2018-5-18 18:08
学习了
作者: wangjizhi    时间: 2019-5-26 23:54
真是好案，张本领！



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